心臟康復的藥物處方，您忽略了嗎？

韓飛舟

得了心臟病，尤其是得了冠心病后，該如何長期用藥？在臨床實踐中，我們會遇到兩種極端的態(tài)度：一種是，把自己變成“藥罐子”，只要聽說有用的藥物，來者不拒。另一種是，極度恐懼藥物的副作用，什么藥都不敢長期服用。這兩種態(tài)度都是不益于心臟病患者的康復治療的。那么，對于一個心臟病患者來說，如何服藥才是正確的方式呢？

我們先來看一個病例：患者男性，60歲，退休工人。因間斷胸痛半個月，突發(fā)劇烈胸痛3小時來急診室就診：既往有高血壓病史20余年，糖尿病史10余年，間斷服藥，未正規(guī)監(jiān)測。入院后心電圖和血心肌酶譜檢查提示“急性心肌梗死”，診斷考慮為：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、急性ST段抬高型心肌梗死、高血壓病2級（極高危）、2型糖尿病。入院后立即行急診冠脈造影，結果顯示：冠脈3支病變，其中前降支近中段100%閉塞，于前降支植入支架l枚。術后患者胸痛癥狀好轉，病情平穩(wěn)恢復。術后用藥：阿司匹林、氯吡格雷、依諾肝素、培哚普利、阿托伐他汀、琥珀酸美托洛爾，其他還包括降糖藥和改善缺血癥狀的硝酸酯類藥物。

本病例是典型的急性心肌梗死（AMI）患者，經歷了常規(guī)治療過程。評估患者臨床特征：老年、男性；既往有多種冠心病危險因素，如高血壓、糖尿病和高脂血癥，控制不佳；以劇烈胸痛入院，伴典型AMI心電圖表現。經急診冠脈支架開通梗死相關動脈及相應藥物治療，患者病情平穩(wěn)，住院7天帶藥出院。現在就是出院后服藥的問題。出院后，予以正規(guī)的冠心病二級預防藥物處方，包括抗血小板、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、他汀類藥物、B受體阻滯劑、降糖藥等。我們知道，支架置入術為患者開通了冠脈血管，仿佛是開通了一條高速公路，公路是否可以保證長期暢通和正常運行，公路養(yǎng)護的作用非常重要。藥物治療就是血管和心臟養(yǎng)護的重要方法，在長期心臟康復中顯得尤為關鍵。

我們現在對上述冠心病的二級預防藥物做一個詳細的闡述。（在藥物的介紹中所用均是化學名，大家需關注藥物說明，不要被商品名所迷惑。）

一、抗血小板藥物

其作用是抑制血小板活化、聚集，抑制血栓形成，降低心血管不良事件發(fā)生。目前臨床上主要的抗血小板藥物是阿司匹林和氯吡格雷。阿司匹林已有100多年臨床應用歷史，擁有超過200項大規(guī)模臨床研究證實治療獲益，需終身服用。氯吡格雷多用于支架置入術后，根據支架的類型和具體病情，一般服3個月～12個月，已經得到大型臨床試驗和長期臨床實踐的驗證，并被國內外指南推薦。目前還有一些新型抗血小板藥物逐漸進入臨床，如普拉格雷和替格瑞洛。

病人長期服用抗血小板藥物，最關注的是出血問題，特別是阿司匹林，可抑制胃黏膜前列腺素的產生，削弱其屏障功能，易導致胃腸道并發(fā)癥的出現。中國專家共識指出，對于胃腸道出血的高危患者，可同時給予質子泵抑制劑和胃黏膜保護劑治療。

另外，臨床中應考慮到“氯吡格雷抵抗”的現象，要引起重視。它是指應用氯吡格雷后不能達到預期的藥效學作用，表現為患者在接受氯吡格雷治療中仍有臨床事件發(fā)生，如出現心血管缺血事件，特別是支架內血栓形成的發(fā)生率明顯升高，造成不良臨床后果?！奥雀窭椎挚埂睉獙Σ呗园ǎ海?）早期識別氯吡格雷抵抗；（2）增加氯吡格雷的負荷劑量和維持劑量；（3）聯合應用Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑（替羅非班）；（4）換用新型同類藥物；（5）避免藥物間相互作用等。

二、β受體阻滯劑

作用主要緣于抑制交感神經張力和降低兒茶酚胺本身心臟毒性作用兩方面。對于冠心病患者，它可降低心肌收縮力，降低血壓和心率，從而降低心肌耗氧量和心絞痛的發(fā)作，是唯一兼有改善癥狀和改善預后作用的藥物。因此，指南推薦冠心病患者在康復過程中，如無禁忌癥均應盡量使用β受體阻滯劑。目前臨床常用的β受體阻滯劑藥物有比索洛爾、卡維地洛和緩釋美托洛爾（倍他樂克）等。大量研究證實，β受體阻滯劑用于心衰患者可長期改善心功能、延緩心衰進展、降低病死率。

但β受體阻滯劑在使用中有一些需要特別關注的問題。它具有負性肌力作用，心衰患者如果應用時機、劑量不當，也可加重病情。這也是很多患者顧慮之處。臨床應用的總體原則是：待心衰病情穩(wěn)定、無水腫等液體潴留癥狀時，從小劑量開始應用，酌情逐漸加量，達到長期維持。而且這類藥物在減量、停藥時必須逐漸緩慢進行，避免突然停藥反跳，加重病情。低血壓、心動過緩和支氣管哮喘等患者不宜使用。

三、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素受體拮抗劑（ARB）

這兩類藥物均對心血管系統(tǒng)有保護作用，一般兩者選一種。ACEI被稱為心衰康復治療的基石，它是第一類經證明能降低心衰患者病死率的藥物。冠心病康復治療過程中，ACEI被大量臨床試驗證實是能夠改善冠心病預后的藥物。臨床常用藥物包括培哚普利、福辛普利、貝那普利等?！爸袊鳤CEI專家共識”推薦，慢性穩(wěn)定性冠心病患者有以下情況的必須服用ACEI：伴有左室收縮功能異常，或伴有高血壓、心肌梗死病史、糖尿病或慢性腎病。

ACEI在使用時有以下注意點：血管神經性水腫、妊娠等情況禁止使用；當臨床上出現低血壓、血肌酐明顯升高提示腎功能不全、伴有雙側腎動脈狹窄和高血鉀等情況時，應當慎用；臨床應用ACEI最困擾患者的不良反應是咳嗽，發(fā)生率多在30%左右，成為阻礙ACEI臨床應用的重要原因，可考慮替代藥物。

最初ARB常作為ACEI的替代藥物，用于ACEI因咳嗽等不良反應不能應用的情況。近年來，隨著ARB獲益證據的增加，指南中推薦應用的級別逐步上升。多個指南已將ARB作為與ACEI并列的一線降壓用藥，“2013年中國心力衰竭指南”中肯定了ARB治療心衰的作用，但ARB不是首選推薦藥物，它仍處于替代ACEI的地位。臨床常用的ARB包括氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦等。

四、他汀類藥物

大量證據證實，他汀類藥物可顯著降低冠心病不良事件、改善患者預后，已成為最重要的治療動脈粥樣硬化性心臟病的藥物。他汀類藥物可有效降低膽固醇和低密度脂蛋白，延緩或逆轉動脈粥樣硬化的進展；它還具有改善內皮細胞功能、抗炎、抑制平滑肌細胞遷移和聚集、穩(wěn)定斑塊等調脂以外的抗動脈粥樣硬化作用。常用他汀類藥物包括阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀等。

應用他汀類藥物過程中，需關注肝損害和肌損害。這也是病人最關注和最擔心的問題。孤立性肝酶升高不等于肝損害，但應嚴密監(jiān)測相關反應，當肝功能指標大于3倍正常上限時需停藥。肌損害包括肌無力、肌痛、肌病和橫紋肌溶解等一系列反應，但發(fā)生率較低。若服藥過程中出現以上肌肉癥狀，應測定肌酸激酶（CK）。CK顯著升高（>5倍正常上限），應終止他汀類藥物治療。如果肌肉癥狀嚴重，引起日常不適，即使CK水平≤5倍正常上限，也應考慮終止他汀類藥物治療。

近年來，與他汀類藥物治療相關的糖代謝紊亂越來越引起臨床的廣泛關注，但其機制尚不清楚。盡管如此，與其治療所帶來的臨床獲益相比，可能的糖代謝紊亂仍顯得微不足道：一方面增加的糖尿病風險實際上較低，每10年僅約1%；另一方面他汀類藥物治療的心血管獲益仍明顯大于糖尿病風險。因此，臨床上對于動脈粥樣硬化性心血管病患者應用他汀類藥物治療是毋庸置疑的。

五、降壓、降糖藥物

對于合并高血壓病、糖尿病的患者，需加降壓、降糖藥物，控制血壓、血糖達標：血壓控制目標為<140/90mmHg；血糖控制目標為糖化血紅蛋白≤7%。

六、提高患者的服藥依從性

我國心臟病患者服藥依從性差，主要表現在對藥物的了解不全面，過分關注藥物的副作用。所以對于患者和家屬來說，要充分了解藥物治療的必要性及停用藥物治療的后果，要權衡藥物的副作用和停藥后所帶來的后果之間孰輕孰重，配合醫(yī)生觀察藥物的不良反應，嚴格根據醫(yī)囑調整藥物，這樣才可以顯著提高治療依從性，提高心臟病患者的生存率。

七、在心臟康復中應考慮的藥物管理問題

進行運動康復的心臟病人，要特別關注藥物不良反應對運動康復的影響：比如像抗心絞痛類的藥物硝酸酯類（如硝酸甘油、硝酸異山梨酯等）和鈣拮抗劑（如地爾硫卓、維拉帕米等）都具有外周血管擴張作用，在運動康復時需注意低血壓和體位性低血壓的發(fā)生，避免進行突然改變體位或從事其他活動。他汀類藥物引起的肌痛或乏力等癥狀，可能導致患者的運動耐量下降或對運動訓練的依從性差，可以適當減少運動量。服用利尿劑的患者容易出現過度疲勞和虛弱，這可能是酸堿失衡或電解質失衡的早期癥狀，需要監(jiān)測變化。服用地高辛的患者出現頭暈、惡心、心律失常和意識障礙，可能是地高辛中毒癥狀，應注意早期識別，和醫(yī)生多溝通，阻止嚴重或致命后果的發(fā)生。

總之，心臟康復的藥物處方因重視“三性”，即有效性、安全性和依從性的管理、隨訪與服務。醫(yī)生給予個體化的藥物和劑量選擇與調整，要關注藥物的相互作用和安全性，而患者也要了解藥物，明確在心臟康復過程中，藥物治療的重要性，嚴格遵從醫(yī)囑，提高堅持服藥的依從性。