大內(nèi)科存在價值與重要性

張海全

摘 要：近年來，隨著人們生活環(huán)境以及生活條件的變化，消化內(nèi)科疾病的發(fā)病率日趨上升，成為威脅人們身心健康的重要因素，加強(qiáng)消化內(nèi)科疾病的診治成為臨床內(nèi)科醫(yī)學(xué)工作者探討的重要課題。

關(guān)鍵詞：大內(nèi)科；臨床思維；消化內(nèi)科；價值；重要性

引言

在長期的臨床實踐中，隨著醫(yī)學(xué)輔助診治工具發(fā)展進(jìn)程的不斷推進(jìn)，極大的促進(jìn)了消化學(xué)科的進(jìn)步，但臨床思維的科學(xué)性仍是臨床醫(yī)師的基本素質(zhì)和疾病診治的核心內(nèi)容。所謂臨床思維，指臨床醫(yī)師在對疾病進(jìn)行診治過程中，對疾病現(xiàn)象所產(chǎn)生的分析、判斷、調(diào)查、推理及綜合等一系列的思維活動。消化內(nèi)科疾病是內(nèi)科疾病的一個較大的分支，其臨床診治中同樣需要臨床醫(yī)師運(yùn)用大內(nèi)科臨床思維來完善診治程序和方案，以提高疾病診治效果。

1 大內(nèi)科存在價值與重要性

在經(jīng)歷重癥急性呼吸綜合征（SARS）事件后，我們更深刻地體會到大內(nèi)科建設(shè)的必要性和重要性。由于SARS是一種新發(fā)現(xiàn)的傳染性疾病，當(dāng)時對其認(rèn)識極為有限，病因和臨床經(jīng)過不明，病情兇險，進(jìn)展快，危重患者較多，常規(guī)治療效果不明顯，更無有效的治療方案可供借鑒，救治工作面臨巨大困難。診療小組一方面依托醫(yī)院的支持和條件，憑借大內(nèi)科健全的建制，精心組織，充分調(diào)動人力、物力，全力救治；另一方面憑借大內(nèi)科臨床多學(xué)科協(xié)作的優(yōu)勢，以豐富的臨床經(jīng)驗，尊重科學(xué)、事實求是的態(tài)度，不斷摸索，精心制定治療方案。在救治SARS的過程中，應(yīng)用腎上腺糖皮質(zhì)激素是一個非常重要的問題。按傳統(tǒng)理論，對病因不明、病原體不明或大部分病毒感染來講，不主張使用激素。然而臨床實踐表明，適時恰當(dāng)使用激素對挽救危重SARS患者的生命起到了關(guān)鍵的作用。如何合理掌握激素的劑量、使用時機(jī)、及防止副作用的發(fā)生是對內(nèi)科醫(yī)生基礎(chǔ)理論和基本技能的考驗。另外，患者除有呼吸系統(tǒng)情況外，還出現(xiàn)了其他情況，如外周血白細(xì)胞明顯降低，心、肝功能異常，合并糖尿病，合并感染等。由于發(fā)揮了大內(nèi)科的綜合作用，使上述問題得到及早關(guān)注，及早防范，及早治療，這樣的團(tuán)結(jié)協(xié)作持續(xù)運(yùn)作時間較長，直至渡過SARS感染高峰期，最終我們對SARS的治療取得很大成功，至今尚未發(fā)現(xiàn)明顯并發(fā)癥?，F(xiàn)已認(rèn)識到，SARS不僅是呼吸系統(tǒng)疾病，它涉及多臟器損害，救治SARS不單純是呼吸內(nèi)科或傳染病科的臨床問題，它涉及多部門、多學(xué)科的調(diào)動與協(xié)作，證明了發(fā)揮大內(nèi)科的整體作用是明智舉措。

人是一個有機(jī)整體，某一癥狀可由不同系統(tǒng)、不同器官的疾病所致，同系統(tǒng)、同器官的疾病可產(chǎn)生不同的癥狀和體征，如甲狀旁腺腺瘤引起的原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，可因高鈣血癥以疲乏、食欲減退、惡心、便秘等極具“普通”的癥狀就診，也可因反復(fù)泌尿系結(jié)石和感染，或骨痛，或消化性潰瘍等問題分別就診于腎內(nèi)科、風(fēng)濕內(nèi)科或消化內(nèi)科，最后可能由內(nèi)分泌內(nèi)科檢查確診后轉(zhuǎn)普通外科治療。若能早期發(fā)現(xiàn)，及時救治，上述情況均可避免，這就要求內(nèi)科醫(yī)師具有扎實、全面的病理生理知識和鑒別診斷分析水平?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展使學(xué)科越分越細(xì)，內(nèi)科學(xué)屬下的三級學(xué)科獨(dú)立性越來越強(qiáng)，這是學(xué)科發(fā)展的必然趨勢。內(nèi)科領(lǐng)域廣泛，?？瓢l(fā)展迅速，觀念日新月異，要想成為大內(nèi)科專家較為困難，即使一名普通內(nèi)科醫(yī)生，也必須定期到?？戚営?xùn)，才能不斷更新概念，適應(yīng)醫(yī)學(xué)發(fā)展。其實大內(nèi)科建設(shè)如能明確定位，與三級學(xué)科發(fā)展并不矛盾，尤其是在大型綜合型教學(xué)醫(yī)院。雖然具有標(biāo)志性的臨床特色來源于?？瓢l(fā)展，但大內(nèi)科各?？苾?yōu)勢互補(bǔ)有益于促進(jìn)學(xué)科建設(shè)。大內(nèi)科培養(yǎng)有良好內(nèi)科學(xué)基礎(chǔ)的臨床醫(yī)生，向三級學(xué)科或普通內(nèi)科輸送人才，是學(xué)科建設(shè)和專科發(fā)展的基礎(chǔ)。也許經(jīng)過大內(nèi)科嚴(yán)格培訓(xùn)的住院醫(yī)生需要晚幾年才能成為一名合格的專科醫(yī)生，但大內(nèi)科的系統(tǒng)訓(xùn)練將使他們終生受益。

2 大內(nèi)科臨床思維在消化疾病診治中的應(yīng)用

臨床醫(yī)師在消化疾病診治中對大內(nèi)科臨床思維的應(yīng)用必須具備兩個基本條件：一是扎實的醫(yī)學(xué)知識。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，扎實的醫(yī)學(xué)知識，包括內(nèi)科基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識和臨床醫(yī)學(xué)知識，是疾病診治進(jìn)行邏輯推理和綜合分析判斷的基礎(chǔ)；二是豐富的臨床實踐經(jīng)驗。臨床醫(yī)師要真正做到疾病診治過程中有良好的分析判斷能力、邏輯推理能及靈活的應(yīng)付能力，必須具有豐富的臨床實踐經(jīng)驗。在具備基礎(chǔ)知識和實踐經(jīng)驗的前提下，合理運(yùn)用大內(nèi)科臨床思維進(jìn)行消化疾病的診治，它主要包括診察、分析判斷—初步診斷—鑒別診斷—選擇可能性最大的診治假說—驗證健碩—最后診斷等基本環(huán)節(jié)，具體分析如下：

2.1臨床資料的深入分析

臨床資料是疾病診治線索的主要來源，主要包括患者的主觀感受和臨床客觀指標(biāo)檢查所見，這就要求臨床醫(yī)師在疾病診治過程中應(yīng)加強(qiáng)與患者的接觸、溝通和交流，采用病史詢問、體格檢查、實驗室及輔助檢查等方法對患者的臨床資料進(jìn)行充分收集后，通過發(fā)現(xiàn)、動態(tài)比較、客觀分析等過程有目的的篩選最具診斷價值的信息，再根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原則進(jìn)行深入分析和客觀評價，作出合理的判斷和解釋。

2.2從紛繁復(fù)雜的臨床表現(xiàn)中抓住重點(diǎn)表現(xiàn)進(jìn)行初步診治

消化內(nèi)科疾病的診斷是一門復(fù)雜的科學(xué)，臨床實踐中遇到的消化內(nèi)科病種角度，且患者病情變化多端，同一種疾病可以有多種不同表現(xiàn)。如何在紛繁復(fù)雜的表現(xiàn)中抓住重點(diǎn)表現(xiàn)，即表現(xiàn)明顯的、持續(xù)存在的、客觀的、有規(guī)律變化的、可復(fù)查得到的表現(xiàn)作出合理的臨床診斷是大內(nèi)科臨床思維應(yīng)用的關(guān)鍵點(diǎn)，所以這就要求臨床醫(yī)師應(yīng)加深對消化內(nèi)科各病種的概念的認(rèn)識，提高對病例臨床表現(xiàn)的的綜合分析能力，從紛繁復(fù)雜的臨床表現(xiàn)中抓住重點(diǎn)表現(xiàn)進(jìn)行初步診治，為疾病的診治提供更重要的依據(jù)。

2.3從紛繁復(fù)雜的臨床表現(xiàn)中抓住重點(diǎn)表現(xiàn)進(jìn)行鑒別診治

消化內(nèi)科疾病的部分病種存在相似的臨床表現(xiàn)，臨床診治過程中需臨床醫(yī)師從相類似的臨床表現(xiàn)中，分析產(chǎn)生這些癥狀的病理生理基礎(chǔ)，同時根據(jù)自己的知識和臨床經(jīng)驗，把得到的資料同已知有關(guān)疾病表現(xiàn)進(jìn)行對比分析，通過對疾病不同病因病機(jī)的分析，提出可能的幾種假說，進(jìn)一步對患者發(fā)病詳情和相關(guān)因素進(jìn)行綜合分析，獲取盡可能多的資料，通過整理綜合，分清主次，探求疾病的本質(zhì)，深入理解其發(fā)病機(jī)制和內(nèi)在聯(lián)系，抓住重點(diǎn)表現(xiàn)進(jìn)行鑒別診治。

2.4綜合分析并選擇可能性最大的診治假說

通過鑒別診斷排除存在相似臨床表現(xiàn)的疾病后，臨床醫(yī)師需在剩余的目標(biāo)范圍內(nèi)，綜合分析，選擇可能性最大的診治假說，這就要求臨床醫(yī)師通過正確的臨床思維，對患者各方面情況和鑒別診斷情況進(jìn)行綜合考慮和動態(tài)觀察后，做出最終的診治判斷假說。

2.5驗證假說，明確診斷

在得出最終的診治判斷假說后，臨床醫(yī)師需對取得的患者臨床重點(diǎn)表現(xiàn)、體征、實驗結(jié)果的資料進(jìn)行深入分析、綜合評比，并采用復(fù)查等方法進(jìn)行最終診治判斷假說的驗證，從邏輯思維的角度對診斷假說的形成進(jìn)行檢驗，從而明確診斷，減少誤診。

結(jié)束語

綜上所述，臨床思維是決定臨床診斷效率的關(guān)鍵，在消化疾病的診治中，通過大內(nèi)科思維特點(diǎn)的分析，重視診察、分析判斷—初步診斷—鑒別診斷—選擇可能性最大的診治假說—驗證健碩—最后診斷等基本環(huán)節(jié)每一臨床思維的合理運(yùn)用，能有效提高消化內(nèi)科疾病的診斷效率，減少誤診率，提高疾病臨床治療效果。

參考文獻(xiàn)

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