精神病學(xué)家眼中的兒童青少年強(qiáng)迫癥

柯曉燕

兒童青少年中患強(qiáng)迫癥（OCD）的并不少見(jiàn)，患病率高達(dá)1%～2%。雖然兒童期起病的OCD與成人期起病的OCD很相似，但在性別分布、癥狀表現(xiàn)、共病模式以及自知力等方面還是存在很大的差別。因此，如果是一個(gè)兒童青少年患了強(qiáng)迫癥，臨床醫(yī)師在診斷和治療中有什么特別之處？

首先，我們會(huì)看看患兒的強(qiáng)迫癥狀是不是“爆發(fā)性”地發(fā)作的？因?yàn)?，在兒童OCD群體中有一類(lèi)很特別的亞型，它與A群鏈球菌感染密切相關(guān)，強(qiáng)迫癥狀往往在感染后突然發(fā)生，1-2天內(nèi)就達(dá)到高峰，這與一般OCD的緩慢起病的差異很大。之后的波動(dòng)也與鏈球菌感染相關(guān)，這種情況下就要考慮是否患有A群鏈球菌型兒童自體免疫性神經(jīng)精神障礙（PANDAS）的可能。當(dāng)懷疑PANDAS時(shí)，測(cè)定抗脫氧核糖核酸酶B和抗鏈球菌溶血素O的濃度非常重要，大約80%的PANDAS病例表現(xiàn)出抗脫氧核糖核酸酶B濃度的升高，抗鏈球菌溶血素O濃度升高則占比20%～50%。

其次，兒童青少年強(qiáng)迫癥OCD很少單獨(dú)存在，約有60～80%的兒童青少年OCD共患有其他各種精神障礙，所以，當(dāng)一個(gè)兒童青少年被診斷為OCD后，我們應(yīng)該常規(guī)評(píng)估他是否還患有其他精神疾患，如：抽動(dòng)障礙、注意缺陷多動(dòng)障礙、焦慮障礙、沖動(dòng)控制及破壞性行為障礙、進(jìn)食障礙、拔毛癖、抑郁癥、軀體變形障礙或發(fā)育障礙等。

還有非常重要的，我們會(huì)考慮家庭因素對(duì)OCD患兒的影響。這種影響可能來(lái)自于遺傳，OCD患兒的親屬中罹患OCD的比例明顯高于普通群體，而且越是起病年齡早的與遺傳的關(guān)聯(lián)越大。如：8歲前起病的OCD患兒中的親屬中患OCD的是成年期發(fā)病者的2倍。家庭的影響還有可能來(lái)自于父母的養(yǎng)育方式和精神健康狀況等諸多因素，除強(qiáng)迫癥狀外，OCD孩子的父母焦慮抑郁水平也較高，心理衛(wèi)生狀況較差。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，OCD患兒的父母具有嚴(yán)厲、過(guò)度卷入、缺乏溫暖、對(duì)孩子期望值高、不鼓勵(lì)孩子獨(dú)立性等特點(diǎn)。父母的信念也深刻地影響著兒童OCD癥狀的發(fā)生與發(fā)展，OCD患兒的父母常常養(yǎng)成孩子要對(duì)負(fù)性結(jié)果負(fù)責(zé)的習(xí)慣，讓孩子對(duì)世界的感覺(jué)是充滿(mǎn)威脅性的或危險(xiǎn)的。家庭某些嚴(yán)格的道德規(guī)范也可能會(huì)導(dǎo)致兒童產(chǎn)生強(qiáng)烈責(zé)任感和自罪感。這些都是不利的環(huán)境因素。

當(dāng)孩子有傷害相關(guān)的強(qiáng)迫時(shí)一旦患兒出現(xiàn)強(qiáng)迫癥狀，對(duì)家庭的其他成員也會(huì)產(chǎn)生極大的影響。約有75%的有OCD患者的家庭中的其他成年人報(bào)告，他們的生活受到了干擾。包括：社會(huì)關(guān)系、閑暇時(shí)間、經(jīng)濟(jì)問(wèn)題。約75%的家庭成員出現(xiàn)某種儀式、避免性行為，或改變自身的行為以適應(yīng)病人的癥狀。這一現(xiàn)象在專(zhuān)業(yè)上稱(chēng)之為“家庭妥協(xié)”。家庭妥協(xié)包括：提供保證、參與儀式和/或回避患者的要求、接管患者的任務(wù)等。幾乎所有患有OCD的年輕人的父母都有一定程度的家庭妥協(xié)，幾乎有一半的父母每天都參與孩子的強(qiáng)迫性行為，而每天有一半以上的人提供保證。有的幫助患兒回避某種特定的情景或物體，打開(kāi)門(mén)當(dāng)孩子擔(dān)心有污染時(shí)，從環(huán)境中移除刀具，還有的協(xié)助患兒完成儀式或強(qiáng)迫性的行為，增加家里清潔表面/物體的頻率；在孩子的要求下重復(fù)某些短語(yǔ)或慣例；或延遲/取消家庭的義務(wù)；為孩子創(chuàng)造時(shí)間來(lái)完成他們的強(qiáng)迫等等。糟糕的是，家庭妥協(xié)并沒(méi)有真正緩解OCD癥狀反而會(huì)導(dǎo)致癥狀的加重。因此，發(fā)現(xiàn)家庭的妥協(xié)行為并及時(shí)中止是兒童OCD治療的開(kāi)始。

最后，在兒童青少年OCD的治療中，我們會(huì)特別注重家長(zhǎng)參與，家庭的參與是保證兒童青少年OCD治療成功的重要組成部分，家庭參與可以通過(guò)幫助兒童暴露和減少家庭妥協(xié)行為來(lái)提高治療的療效。