試論新形勢下縣級醫(yī)保資金審計(jì)

趙洪

一、引言

隨著我國國民經(jīng)濟(jì)水平的提高，我國醫(yī)院醫(yī)保體制也發(fā)生了質(zhì)的改變，同時也對醫(yī)保資金審計(jì)工作質(zhì)量提出了愈來愈多的要求。然而從當(dāng)前的發(fā)展趨勢來看，我國縣級醫(yī)保資金審計(jì)工作依然存在某些不足之處，如信息系統(tǒng)建設(shè)無法緊跟時代的潮流、醫(yī)保資金征收及支出缺少足夠的監(jiān)管力度、內(nèi)部財(cái)產(chǎn)核算工作落實(shí)不到位等，這些問題的出現(xiàn)都會對縣級醫(yī)保工作的順利進(jìn)行帶來較大的阻礙。

二、試析醫(yī)保資金審計(jì)工作中存在的不足之處

醫(yī)療保險(xiǎn)基金與其它社會保障基金相比來說有著較多的特點(diǎn)，例如專業(yè)性較強(qiáng)、難度系數(shù)較大等。不僅如此，我國醫(yī)療保障制度還處于發(fā)展階段，同時存在各地進(jìn)展不平衡等情況，尤其是針對縣級和縣級以下的地區(qū)來說，其醫(yī)保資金審計(jì)工作依然處于比較落后的狀態(tài)。

（一）信息系統(tǒng)建設(shè)無法緊跟時代的潮流

對于醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)來說，實(shí)質(zhì)上是為促使醫(yī)療保險(xiǎn)可以實(shí)現(xiàn)繳納、支付等一系列的信息化管理，為保險(xiǎn)政策的正常落實(shí)提供應(yīng)有的保障，靈活運(yùn)用計(jì)算機(jī)等某些先進(jìn)信息技術(shù)，借助于相關(guān)平臺構(gòu)建完善的服務(wù)體系。然而從當(dāng)前的發(fā)展趨勢來看，我國某些縣級醫(yī)院因?yàn)樨?cái)政資金、人員道德品質(zhì)等方面的影響，信息化建設(shè)依然處于落后的狀態(tài)，相關(guān)業(yè)務(wù)操作程序也不科學(xué)，技術(shù)以及相關(guān)設(shè)備無法做到及時的更換，系統(tǒng)在實(shí)際運(yùn)作的時候可能會和開發(fā)商之間出現(xiàn)分歧的情況，這樣就無法使信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)互通的目的。

（二）醫(yī)保資金征收及支出缺少足夠的監(jiān)督力度

縣級醫(yī)保資金征收和支出缺少足夠的監(jiān)督力度通常體現(xiàn)在以下幾個方面：第一，出現(xiàn)繳納醫(yī)保不及時的情況比比皆是，這樣就會在很大程度上致使統(tǒng)籌基金長時間占據(jù)了個人賬戶獨(dú)自運(yùn)行；第二，某些企業(yè)沒有依據(jù)我國的相關(guān)法律法規(guī)會員工繳納較高的醫(yī)療保險(xiǎn)，而是結(jié)合員工戶籍分別繳納費(fèi)用較低的醫(yī)療保險(xiǎn)；第三，在對后臺報(bào)賬進(jìn)行結(jié)算的時候，假如參保者出現(xiàn)偽造相關(guān)資料等情況時，沒有在第一時間發(fā)現(xiàn)這些不良行為的時候，那么就會對醫(yī)?；饚磔^大的影響。

（三）內(nèi)部財(cái)產(chǎn)核算工作落實(shí)不到位

一般而言，醫(yī)院財(cái)產(chǎn)核算工作落實(shí)不到位的情況主要體現(xiàn)在以下幾個方面：首先，社會醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷無法和縣級醫(yī)院資金管理手段處于相同的狀態(tài)，同時參保人能夠在自身出院的時候進(jìn)行醫(yī)療結(jié)算服務(wù)，這一行為就會在很大程度上致使醫(yī)院資金出現(xiàn)被占用的情況；其次，從當(dāng)前的發(fā)展趨勢來看，縣級或者是縣級以下的地區(qū)，采取的收款收據(jù)形式不能緊跟時代的潮流，這樣會在管理工作的時候存在較大的漏洞，同時也會給某些不法分子帶來可乘之機(jī)，可能會造成無法挽回的后果。

三、針對如何提高縣級醫(yī)保資金審計(jì)工作質(zhì)量提出的解決措施

（一）加大醫(yī)保審計(jì)監(jiān)管的力度

如果想要提升醫(yī)保審計(jì)系統(tǒng)的監(jiān)管質(zhì)量，那么應(yīng)當(dāng)從以下幾個方面著手：第一，增強(qiáng)保險(xiǎn)審計(jì)的權(quán)威性。這樣就要求審計(jì)部門業(yè)務(wù)應(yīng)當(dāng)保持獨(dú)立性，進(jìn)而為審計(jì)結(jié)果的權(quán)威性提供應(yīng)有的保障；第二，對資金管理以及審計(jì)流程加以優(yōu)化，同時還要將其具體操作程序落實(shí)到實(shí)際工作中，采取恰當(dāng)?shù)氖侄渭哟筢t(yī)保設(shè)計(jì)監(jiān)管工作的力度，并對資金審計(jì)管理監(jiān)督實(shí)施所產(chǎn)生的效果進(jìn)行科學(xué)合理的評估，結(jié)合監(jiān)督盲點(diǎn)、缺陷提出相應(yīng)的解決措施。

（二）對審計(jì)中分工及職責(zé)加以明確，并完善日常管理路徑

通常情況下，因?yàn)榭h級醫(yī)院資金管理工作具有一定的復(fù)雜性，這樣就要求縣級醫(yī)院應(yīng)當(dāng)采取恰當(dāng)?shù)姆绞綄⒁?guī)范化管理滲透到工作的方方面面。為了盡可能減少內(nèi)部財(cái)產(chǎn)核算工作落實(shí)不到位的情況發(fā)生，最為合理的手段之一是對管理工作中的具體職責(zé)進(jìn)行合理的劃分。第一，縣級醫(yī)院需要把詳細(xì)的工作內(nèi)容落實(shí)到每個工作人員的頭上，并把分配情況錄入到相應(yīng)的系統(tǒng)中；第二，對資金管理手段加以明確，并促使其可以有機(jī)的和社會醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)合起來，其目的是為了促使資金管理變得更加便捷，同時還可以大大減輕工作人員的工作量；第三，加大員工的培訓(xùn)力度，進(jìn)而提高所有人員的文化素養(yǎng)。不僅如此，縣級醫(yī)院還應(yīng)當(dāng)在遵循我國相關(guān)法律法律的同時，采取必要的手段對其所擁有的資產(chǎn)進(jìn)行科學(xué)的管理。

（三）構(gòu)建具有中國特色的醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展規(guī)劃

如果想要使醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)可以得到良好的發(fā)展，那么需要決策者采取有效措施制定出切實(shí)可行的分配機(jī)制、管理制度等，全面了解提供方、參保者以及保險(xiǎn)管理方之間的關(guān)系，緊跟時代的潮流，有計(jì)劃、有目的的制定出滿足當(dāng)前社會發(fā)展需求的發(fā)展規(guī)劃，充分利用醫(yī)療保險(xiǎn)基金，為醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用率的提升打下扎實(shí)的基礎(chǔ)，同時也能為參保者提供相應(yīng)的服務(wù)，促使保險(xiǎn)機(jī)制可以落實(shí)到實(shí)際工作中，盡可能使醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的效果，讓所有廣大人民群眾都能夠深刻感受到來自社會的關(guān)心與溫暖。

（四）完善資源配置、優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)

對于醫(yī)療服務(wù)的供給方來說，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)數(shù)量掌握相關(guān)信息以及資源，并采取有效措施促使其處于壟斷的狀態(tài)，這樣做才能演變成賣方市場。而出現(xiàn)“市場失靈”的情況如果只是依賴于市場機(jī)制的話，那么就無法使資源實(shí)現(xiàn)科學(xué)配置的目的。所以，為了進(jìn)一步保護(hù)參保人員的自身權(quán)益，相關(guān)部門應(yīng)當(dāng)采取有效措施對相關(guān)資源配置情況加以完善，積極鼓舞和引進(jìn)不同種類的合法資源主動融入到醫(yī)保當(dāng)中，進(jìn)而引入競爭，打破壟斷。

不僅如此，相關(guān)部門還應(yīng)當(dāng)優(yōu)化辦事流程，并將服務(wù)范圍加以拓寬，不斷優(yōu)化醫(yī)保管理系統(tǒng)，將“一站式”服務(wù)落實(shí)到實(shí)處，促使醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)之間可以保持親密的溝通。由于人設(shè)部門在政府當(dāng)中扮演著重要的角色，應(yīng)當(dāng)和相關(guān)部門共同探討，加大資金管理的力度。無論對于醫(yī)院來說，還是就衛(wèi)生院等機(jī)構(gòu)而言，都應(yīng)當(dāng)采取恰當(dāng)?shù)氖侄渭哟蠊芾淼牧Χ?，遵循因病施醫(yī)的工作原則，主動與相關(guān)醫(yī)保部門共同合作，進(jìn)而為參保者提供高品質(zhì)的服務(wù)質(zhì)量。

（五）對醫(yī)保資金管理體系加以創(chuàng)新，簡化計(jì)算機(jī)審計(jì)程序

在對醫(yī)保資金進(jìn)行審計(jì)的時候，應(yīng)當(dāng)靈活運(yùn)功計(jì)算機(jī)審計(jì)等多種手段對醫(yī)保資金管理體系加以創(chuàng)新。第一，借助于計(jì)算機(jī)軟件就可以有效處理醫(yī)保資金審計(jì)管理工作中存在的缺陷，這個時候我們需要做的就是先從數(shù)據(jù)庫采集所需的數(shù)據(jù)，接著應(yīng)用語言對其做好對比工作，通過挖掘數(shù)據(jù)的方式準(zhǔn)確找到其管理工作中存在的不足之處，接著進(jìn)行一一核對落實(shí)；第二，采取計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)分析的手段來對相關(guān)數(shù)據(jù)做好審計(jì)工作。在進(jìn)行審計(jì)的過程中能夠?yàn)閿?shù)據(jù)分析查詢設(shè)置具體的查詢條件，實(shí)質(zhì)上是通過應(yīng)用計(jì)算機(jī)對相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行科學(xué)的查詢與研究。打個比方來說，當(dāng)某一醫(yī)院中同一患者數(shù)次重復(fù)入院抑或是辦理出院等相關(guān)手段套取保險(xiǎn)費(fèi)的情況時，那么這個時候就可以應(yīng)用計(jì)算機(jī)程序?qū)徲?jì)準(zhǔn)確找到這些重復(fù)參保等相關(guān)問題。顯然對醫(yī)保資金管理體系加以創(chuàng)新，并對計(jì)算機(jī)審計(jì)程序加以優(yōu)化，不但可以提升縣級醫(yī)保資金審計(jì)工作的整體水平，而且還能大大減輕相關(guān)人員的工作量。

四、結(jié)語

基于新形勢的背景下，在開展醫(yī)保資金審計(jì)工作的過程中依然會存在某些不足之處，同時這些問題會在很大程度上對醫(yī)保資金審計(jì)工作水平的提高帶來較大的影響。因此，采取有效措施加大縣級醫(yī)保資金審計(jì)的力度，并對審計(jì)操作流程做好嚴(yán)格的把關(guān)，對推動醫(yī)保事業(yè)的不斷發(fā)展有著積極的意義。因此筆者從以上幾個方面進(jìn)行了深入分析，旨在可以為相關(guān)人士提供相應(yīng)的參考依據(jù)。（作者單位為凌海市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心）