大數(shù)據(jù)時代醫(yī)院病歷檔案管理策略分析及研究

曹雯君

[摘要] 隨著信息化的飛速發(fā)展，大數(shù)據(jù)已經(jīng)成為了社會新時代的一個重要特征。大數(shù)據(jù)時代的降臨，影響著人們生活的方方面面。如何利用大數(shù)據(jù)的優(yōu)勢為社會發(fā)展帶來更多的便利，已經(jīng)成為了各個行業(yè)關(guān)注的熱點。該文從實際出發(fā)，對大數(shù)據(jù)時代下醫(yī)院病歷檔案管理工作的開展進行分析研究。

[關(guān)鍵詞] 大數(shù)據(jù)時代；醫(yī)院；病歷；檔案管理

[中圖分類號] R197.32 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）11（c）-0173-03

大數(shù)據(jù)時代的來臨，影響著醫(yī)院的病歷檔案管理工作。醫(yī)院病歷檔案管理水平的提升，是影響整個醫(yī)療行業(yè)發(fā)展的一個重要因素。利用大數(shù)據(jù)的優(yōu)勢，對病歷檔案管理工作進行創(chuàng)新，實現(xiàn)信息化管理，為醫(yī)療工作及時提供全面精準的病歷檔案信息，提升醫(yī)院管理效率和服務(wù)水平。

1 大數(shù)據(jù)時代下醫(yī)院病歷檔案的重要性

病歷檔案是醫(yī)學(xué)科學(xué)的原始檔案材料，是對患者病情變化、診療經(jīng)過、治療效果及最終轉(zhuǎn)歸的客觀、連續(xù)、完整的記錄，是醫(yī)務(wù)人員記錄疾病診療過程的文件。病歷檔案在醫(yī)療、教學(xué)、科研等方面發(fā)揮著重要的價值，是相關(guān)研究的基礎(chǔ)資料。

病歷檔案管理，是醫(yī)院對病歷檔案的整合和有序規(guī)整，具有很強的技術(shù)性和專業(yè)性，是對醫(yī)院內(nèi)部管理、醫(yī)護質(zhì)量和總體治療水平進行評價時的一個重要參考指標；病歷檔案能夠全面反映患者身體狀況和臨床醫(yī)療情況，可以為醫(yī)院進行專業(yè)醫(yī)學(xué)研究和臨床實踐提供重要依據(jù)。病歷檔案是患者后續(xù)就醫(yī)的重要參考資料、是各種保險報銷費用的重要憑證，是具有法律效力的重要文件和證明材料。病理檔案管理的好壞直接關(guān)系到病歷檔案價值作用的發(fā)揮。

隨著信息技術(shù)的發(fā)展，人們進入大數(shù)據(jù)時代，在新時期醫(yī)院病歷檔案管理在醫(yī)院管理工作中發(fā)揮著非常重要的作用。①對醫(yī)院病歷檔案加強管理，能夠有效提高工作效率，以往臨床病歷書寫需要幾十分鐘，現(xiàn)在利用結(jié)構(gòu)化模板、典型病歷引用、病歷數(shù)據(jù)自動引用和子模板引用等新型病歷書寫方法，幾分鐘就可以整理完畢。并且病歷檔案的大數(shù)據(jù)管理，可以提升患者信息查詢檢索效率，操作更加方便快捷。②通過加強醫(yī)院病歷檔案的大數(shù)據(jù)管理，能夠?qū)崿F(xiàn)臨床信息的全面共享，直接將患者信息動態(tài)，檢驗結(jié)果信息以及出入院信息自動引入到病歷中，不用多次錄入。③為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)科學(xué)決策提供實時數(shù)據(jù)支持，根據(jù)病歷檔案，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對患者的來源分布、病種的分布、發(fā)展趨勢等都有全面的了解，能夠?qū)崟r掌握各個科室的患者情況，以及醫(yī)院新技術(shù)的開展等，協(xié)助醫(yī)院的各項決策。④利用大數(shù)據(jù)對病歷檔案進行管理，能夠從中自動提取患者病歷數(shù)據(jù)，有利于醫(yī)院進行病歷的借閱、歸檔，復(fù)印窗口病歷檔案資料可以直接打印，提高病歷檔案管理工作效率，而且數(shù)據(jù)化資料可以通過數(shù)據(jù)庫定期進行自動備份，以防數(shù)據(jù)丟失。

2 大數(shù)據(jù)時代下醫(yī)院病歷檔案管理存在的缺陷

①病案室管理人員配置不合理。病歷檔案管理學(xué)是一門邊緣學(xué)科，是一個糅合多門學(xué)科的交叉學(xué)科，其對相關(guān)病歷檔案管理員的知識面、業(yè)務(wù)素質(zhì)要求很高，涉及到國際疾病和手術(shù)操作分類知識，臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識，計算機學(xué)，統(tǒng)計學(xué)知識等等，但受限于傳統(tǒng)的認知，還停留在病歷檔案管理就只是簡單的整理檔案，對人員素質(zhì)要求不高，忽略了對病歷檔案管理人才梯隊的建設(shè)，病歷檔案管理員水平參差不齊。大數(shù)據(jù)時代背景下，對病歷檔案信息的利用，是病歷檔案管理的核心。因此需要病歷檔案管理人員既要具備病歷檔案相關(guān)專業(yè)的知識，又要能熟練的操作各種病歷檔案管理相關(guān)的醫(yī)療信息系統(tǒng)，還要有一定的統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)的能力，才能將病歷檔案信息數(shù)據(jù)最大地發(fā)揮其寶貴的價值。

②病歷檔案管理方式存在缺陷。過去是整理和管理病歷檔案實體。但是在大數(shù)據(jù)時代下信息量龐大而復(fù)雜，這就需要病歷檔案管理人員具有極強的信息識別處理、決策分析的能力，如此才能實現(xiàn)對病歷檔案的科學(xué)有效管理[1]。因此，在大數(shù)據(jù)時代背景下，首先需要對傳統(tǒng)的檔案管理理念進行改變，借助大數(shù)據(jù)的優(yōu)勢優(yōu)化病歷檔案管理方式。

③紙質(zhì)病歷檔案的存在，占據(jù)了大量的工作精力和資源。裝訂、上架等需要消耗大量工作時間，紙質(zhì)病歷檔案的特殊性，儲存難度大，成本高，占空間，隨著病歷檔案資料的不斷增加，檔案庫房怎么擴張都還是不夠。

3 大數(shù)據(jù)時代下醫(yī)院病歷檔案管理有效措施

①提高病歷檔案管理員業(yè)務(wù)水平，加強培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)。醫(yī)院管理者應(yīng)該勇于突破傳統(tǒng)思維限制，重視培養(yǎng)專業(yè)的病歷檔案管理人員，積極引入符合需要的病歷檔案管理人才[4]。醫(yī)院選用的病歷檔案管理人員應(yīng)該熟悉病歷檔案管理工作，最好有一定的臨床基礎(chǔ)知識，對待工作有責(zé)任心和工作熱情，不斷學(xué)習(xí)提升自我。醫(yī)院要持續(xù)開展培訓(xùn)，提高病歷檔案管理人員的業(yè)務(wù)水平，提升病歷檔案管理人員的專業(yè)素質(zhì)，使病歷檔案管理員能夠不斷地學(xué)習(xí)并掌握病歷檔案管理新方法、新技術(shù)以及新理論。另外，醫(yī)院還需要加大資金投入，加強相關(guān)的軟件和硬件建設(shè)，加快推進病歷檔案管理信息化。完善各種軟硬件管理設(shè)施，提供全面的軟硬件支持，推行網(wǎng)絡(luò)化檔案管理模式。

②重視病歷檔案管理人才梯隊建設(shè)。加大人才引進力度，培養(yǎng)專業(yè)的病歷檔案管理和技術(shù)人員。病歷檔案工作人員要掌握一定的醫(yī)學(xué)知識，對疾病分類學(xué)、病案管理學(xué)等專業(yè)知識熟練掌握。病案管理人員要有現(xiàn)代管理理念，運用現(xiàn)代管理方法做好病案管理工作，整合雜亂的信息，提供有效的數(shù)據(jù)信息，方便檢索和使用，滿足科研、醫(yī)療業(yè)務(wù)、各臨床專業(yè)的需求[5]。改變傳統(tǒng)的為保管而保管，重藏輕用的思想，培養(yǎng)和引進專業(yè)人才提高病案信息的統(tǒng)計、分析和處理水平。合理安排管理人員和工作量，提高管理效率。配置有技術(shù)資質(zhì)的管理人員負責(zé)管理工作，全面管理醫(yī)院病歷檔案，方便管理上的不斷改進。

③細分病歷檔案管理崗位，并根據(jù)崗位的不同需求細化崗位職責(zé)制定具體相關(guān)的制度，分發(fā)給相應(yīng)崗位的病歷檔案管理員學(xué)習(xí)。根據(jù)崗位職能的不同可以分為病歷檔案編碼崗位：主要是負責(zé)將每一份出院病案首頁中的所有疾病診斷和手術(shù)操作進行編碼，遇到問題時及時與臨床醫(yī)生溝通，努力保證編碼的準確性。病歷檔案借閱崗位：負責(zé)病歷檔案借閱歸還，配合醫(yī)務(wù)部提供涉及糾紛病案和處理病案封存等事宜，并及時催還。病歷檔案窗口復(fù)印崗位：負責(zé)接待患者復(fù)?。ù蛴。┎v，及時準確地提供所需內(nèi)容的復(fù)?。ù蛴。┘哟鱾€有需要的部門，比如醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、保險、人力資源社會保障、公安、司法等，依法依規(guī)提供患者的部分或全部病歷復(fù)印（打?。┘6]。病歷檔案回收管理崗位：負責(zé)住院病歷檔案的回收、催收未及時歸檔的住院病歷，將已歸檔編碼整理裝訂好病歷檔案的上架。病歷檔案裝訂整理崗位：裝訂整理回收回來的住院病歷資料。病歷檔案綜合管理崗位：負責(zé)人所在崗位，負責(zé)病案室的整體運行，處理病歷檔案管理工作中出現(xiàn)的各種問題。

④重視病歷檔案管理信息化建設(shè)。大數(shù)據(jù)時代的重要表現(xiàn)是信息化，我國的醫(yī)院病歷檔案管理的優(yōu)化工作受傳統(tǒng)管理方式的影響，在實施過程中，在很大程度上受到了限制。另外，病歷檔案管理中常見的問題還有：放置病歷檔案的庫房比較擁擠，很難存放下數(shù)量和內(nèi)容都還在不斷持續(xù)增長的病歷檔案，由于自身的特點和條件限制，在管理上存在安全隱患；大部分的病歷檔案載體還是紙質(zhì)的，即便是可以在電腦中對病歷的首頁進行錄入保存操作，但是這并沒有對紙質(zhì)病歷檔案占用庫存空間的情況進行根本上的改變，仍然是傳統(tǒng)的歸檔工作；患者增加，病歷檔案相應(yīng)增加，占用的空間也越來越多。優(yōu)化病歷檔案管理工作勢在必行，其首要工作便是推進病歷檔案管理的信息化建設(shè)。醫(yī)院應(yīng)該充分認識到大數(shù)據(jù)時代下病歷檔案管理信息化建設(shè)的積極意義，加大資金投入力度，更新病歷檔案管理的設(shè)備和技術(shù)，加快實現(xiàn)病歷檔案管理信息化建設(shè)，充分發(fā)揮病歷檔案的作用，提升工作效率和病歷檔案的利用率[7]。比如醫(yī)院可以建立電子病歷檔案，充分利用HIS系統(tǒng)。并對病歷檔案進行防盜監(jiān)控，并利用電子感應(yīng)系統(tǒng)自動調(diào)控庫房內(nèi)溫濕度變化，保證確保病歷的完整性和安全性。醫(yī)院需要加大硬件投入，完善硬件設(shè)施，促進病歷檔案管理的信息化建設(shè)順利實施。要積極引進先進設(shè)備，掃描病歷檔案并進行建庫，比如購置刻錄機、微縮機、掃描儀、計算機等。并存入光盤進行備份。備份的數(shù)據(jù)一份供醫(yī)療需要使用，一份進行封存保管。

對病歷檔案管理進行優(yōu)化，除了加快信息化建設(shè)外，還要完善各個環(huán)節(jié)的管理，包括收集、整理、保存、借閱等，規(guī)范各個環(huán)節(jié)的工作，提高病歷檔案的管理水平[3]。醫(yī)院在對病歷檔案的管理制度進行完善時，需要制定科學(xué)合理的標準對病歷檔案管理的各環(huán)節(jié)進行嚴格監(jiān)管，實現(xiàn)病歷檔案管理的規(guī)范化操作。比如醫(yī)院要嚴格要求醫(yī)務(wù)人員的填寫工作，保證填寫的準確性和規(guī)范性，催繳沒有按時填寫的病歷，在出院時間開始后的72 h內(nèi)病歷檔案管理部門收到病歷。病歷檔案管理部門要按照規(guī)定程序?qū)Σv進行整理，編目，歸檔上架。

⑤制定相應(yīng)的管理制度。在大數(shù)據(jù)時代下要嚴格按照病案管理流程開展管理工作，避免發(fā)生丟失或者遺漏。要制定相應(yīng)的管理制度，對病案實行全面登記，以及拍照、掃描處理等。掃描時要保證掃描記錄的質(zhì)量，全面編制病例目錄，建立相關(guān)數(shù)據(jù)庫。全面?zhèn)浞莶“鸽娮訑?shù)據(jù)，防止在長期使用時數(shù)據(jù)的丟失。將病案資料掃描并記錄完，上傳到醫(yī)院內(nèi)部系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)中，方便所有醫(yī)護人員查詢使用，提高病歷檔案的利用率。要建立相對完善的電子病案架構(gòu)，明確電子病案存儲的標題、分類、格式等。一定程度上電子病案管理形式可以符合醫(yī)生的日常書寫要求。電子檔案使用計算機技術(shù)，通過關(guān)鍵詞自動化生成病案內(nèi)容，方便對病案的二次記錄，形成系統(tǒng)化管理。在大數(shù)據(jù)時代下，醫(yī)院要從全面的、長遠的角度考慮，建立管理模板，簡化管理形式，方便醫(yī)生記錄患者的病情和治療過程。

4 結(jié)語

病歷檔案管理工作是醫(yī)院管理中的的重要內(nèi)容之一，對醫(yī)療事業(yè)發(fā)展起了極大地作用。醫(yī)院及病歷檔案管理工作人員要充分認識大數(shù)據(jù)的特點及優(yōu)勢，不斷地創(chuàng)新檔案信息化管理模式，提高病歷檔案管理員業(yè)務(wù)水平，重視人才梯隊建設(shè)，引進優(yōu)秀的人才，優(yōu)化病歷檔案管理工作，細分病歷檔案管理崗位，加強檔案管理信息化建設(shè)，健全管理制度，提升病歷檔案管理效率，提升醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展水平。

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（收稿日期：2018-00-00）