公益性回歸背景下縣級公立醫(yī)院醫(yī)生激勵機制研究

程勇祥 馮毅

[摘要] 我國公立醫(yī)院由政府舉辦，目的在于滿足居民基本醫(yī)療需求，是帶有一定公益性和福利性的社會公益事業(yè)。我國醫(yī)療資源中60%以上為公立醫(yī)院。這類醫(yī)院中，縣級公立醫(yī)院可以將其他醫(yī)療結(jié)構(gòu)連接起來，處于關(guān)鍵的中樞環(huán)節(jié)，承擔(dān)著為我國農(nóng)村人口提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主要任務(wù)，是我國公立醫(yī)院服務(wù)體系中的重要組成部分。而由于近年來政府財政補助不足、勞務(wù)價格相對低下、加之“以藥補醫(yī)”和醫(yī)療保險實行按項目結(jié)算為主的特殊背景等機制促使醫(yī)院主動或被動地以各種方式激勵創(chuàng)收，過度醫(yī)療、醫(yī)療費用快速增加，導(dǎo)致縣級公立醫(yī)院社會職能存在不同程度的缺失，醫(yī)患關(guān)系達(dá)到空前緊張，本屬于非營利性機構(gòu)的縣級公立醫(yī)院卻按照營利性模式運營，其公益性被弱化。

[關(guān)鍵詞] 公立醫(yī)院；激勵機制；經(jīng)濟(jì)激勵機制；非經(jīng)濟(jì)激勵機制；醫(yī)生價值

[中圖分類號] R197 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）11（c）-0044-02

2010年為了對公立醫(yī)院進(jìn)行有效的改革，衛(wèi)生部聯(lián)合其他部門發(fā)布了《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點的暫行規(guī)定》，指出：在以后的公立醫(yī)院改制中，應(yīng)建立相應(yīng)的績效考核管理制度，對其進(jìn)行合理的績效考核。而其后發(fā)布的，《關(guān)于縣級公立醫(yī)院改革的意見》中規(guī)定：在未來的公立醫(yī)院改革中，鼓勵取消藥品加成政策，適當(dāng)實行相關(guān)補償制度：服務(wù)收費、藥品加成收入和財政補貼，調(diào)整醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價格相關(guān)的方法進(jìn)行補償[1]。2017年4月出臺的《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的意見》提出：在縣域內(nèi)實施組建醫(yī)療共同體，通過“對口幫扶”等提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力。此外，縣級醫(yī)院作為事業(yè)單位，還承擔(dān)一定量的扶貧工作。隨著公立醫(yī)院改革進(jìn)程的推進(jìn)，逐漸體現(xiàn)醫(yī)院的公益性。

醫(yī)療人才的培養(yǎng)周期長、投入大，工作又具有強度高、風(fēng)險高等特點，因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)得到高度重視、高回報及高評價。但在實際的工作過程中卻并非如此。相關(guān)研究表示[2]，縣級醫(yī)療人員往往對薪酬不滿意，缺乏工作積極性，對醫(yī)院多有抱怨，人才流失，影響到縣級醫(yī)院發(fā)展和縣域患者就醫(yī)。而有效的激勵機制不僅可調(diào)動醫(yī)務(wù)人員工作積極性，還可留住優(yōu)秀醫(yī)務(wù)人才，促進(jìn)縣級公立醫(yī)院發(fā)展。

1 理論與現(xiàn)實意義

1.1 理論意義

有學(xué)者認(rèn)為醫(yī)生所提供的醫(yī)療服務(wù)歸屬于公共產(chǎn)品，主要原因之一為醫(yī)療服務(wù)具有公益性。該文將內(nèi)在激勵理論、和其他相關(guān)的激勵理論適當(dāng)?shù)慕Y(jié)合而進(jìn)行相應(yīng)的研究，對縣級公立醫(yī)院激勵機制面臨的現(xiàn)狀及成因進(jìn)行分析，分析了這種模式下的公立醫(yī)院醫(yī)生的激勵機制現(xiàn)狀，且在一定的理論分析基礎(chǔ)上，討論了縣級公立醫(yī)院激勵模式和效果。

1.2 現(xiàn)實意義

縣級公立醫(yī)院公益性回歸后，醫(yī)生藥品補助方面的收入減少、且還需定期到基層幫扶、定期開展巡回義診等，增加了縣級醫(yī)院醫(yī)生的負(fù)擔(dān)且醫(yī)生的收入也明顯降低，這對醫(yī)生的積極性會產(chǎn)生不利影響，進(jìn)而影響縣級醫(yī)院發(fā)展和我國公立醫(yī)院改革進(jìn)程。公益性逐步回歸背景下，完善縣級醫(yī)院醫(yī)生激勵機制，對留住人才、發(fā)展縣級公立醫(yī)院具有重要意義。

2 國外研究現(xiàn)狀

2.1 激勵理論

國外關(guān)于激勵的研究始于十九世紀(jì)。“科學(xué)管理之父”泰勒（Frederick Winslow Taylor）最先在“經(jīng)濟(jì)人”假設(shè)的前提下所提出人的工作動機是為了獲得工作報酬，并實行差別計件工資制，這種激勵方式在當(dāng)時產(chǎn)生了積極的效果。梅奧在主持“霍桑實驗”后提出“社會人”的假設(shè)，并認(rèn)為金錢激勵和員工的工作積極性存在密切的關(guān)系， 不過在工作過程中建立的人際關(guān)系也會產(chǎn)生明顯的影響，激勵機制的研究有較大發(fā)展。到目前為止，“克雷頓”阿爾德佛（Clayton Aldeerfer）的ERG理論、麥克里蘭的研究成就需要理論、亞當(dāng)斯（Adams）的公平理論和赫茲伯格（Herzberg）的雙因素理論就歸屬于內(nèi)在激勵理論。同時還深入地分析了外部環(huán)境和個人行為之間 的關(guān)系，其在此基礎(chǔ)上對相關(guān)的環(huán)境因素進(jìn)行分析和預(yù)測，與此相關(guān)的理論如斯金納強化理論[3]。此理論在研究過程中需要分析人與外界之間的關(guān)系，而通過其在研究相關(guān)個人內(nèi)在因素和環(huán)境外在因素方面有著重要的意義，在此方面也用到弗魯姆的期望理論。

2.2 國外醫(yī)務(wù)人員激勵機制的研究現(xiàn)狀

國外對醫(yī)務(wù)人員激勵機制的研究主要包括經(jīng)濟(jì)激勵機制與非經(jīng)濟(jì)激勵機制兩方面[4]。經(jīng)濟(jì)激勵機制方面：經(jīng)濟(jì)激勵是指提高醫(yī)務(wù)人員的收入福利待遇，進(jìn)而提高其工作積極性。按此外，適宜的支付方式設(shè)計，可在提高醫(yī)務(wù)人員收入的同時使醫(yī)務(wù)人員更加積極熱情的提供醫(yī)療服務(wù)。

非經(jīng)濟(jì)激勵機制方面：非經(jīng)濟(jì)激勵是指除經(jīng)濟(jì)激勵外的所有激勵手段。如提高人員聲譽，晉升職業(yè)，或規(guī)劃未來的就業(yè)前景等，由此帶來的各種優(yōu)惠。培訓(xùn)可以同時滿足個人和機構(gòu)的目標(biāo)，可給醫(yī)師個人帶來滿足感和持久利益，職業(yè)發(fā)展給衛(wèi)生服務(wù)人員平等提升的機會、激發(fā)個人榮譽感和自豪感等也可提高其內(nèi)在工作動力。此外，更高的責(zé)任感、有效率的組織、患者的尊重等也會產(chǎn)生激勵效果。

雖激勵理論眾多，但美國心理學(xué)家在進(jìn)行此方面的研究過程中，提出了一個“復(fù)雜人”假設(shè)，根據(jù)此假設(shè)，個體的動機變化性很大，因而不存在普遍適用的萬能激勵法[5]。美國的巴賽格醫(yī)院管理者釆用靈活多樣的激勵措施進(jìn)行相應(yīng)的激勵。比如給與員工更高的工資待遇，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行一定的精神激勵，進(jìn)行嘉獎和相應(yīng)的情感交流，設(shè)立相關(guān)親屬喪葬等紀(jì)念日，在這種模式激勵下讓員工享受歸屬感，通過一系列措施后，巴賽克醫(yī)院取得了良好的信譽和效益[6]。

3 國內(nèi)研究現(xiàn)狀

3.1 我國公立醫(yī)院公益性回歸的研究現(xiàn)狀

學(xué)者周瑩[7]運用專家咨詢法與層次分析法，構(gòu)建出醫(yī)院公益性評價指標(biāo)體系，包括衛(wèi)生服務(wù)提供上具備可及性、衛(wèi)生服務(wù)提供上具備適宜性、醫(yī)院提供的衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)該產(chǎn)生良好的健康結(jié)局、保證良好的服務(wù)效率和方便病人就醫(yī)、積極參與各類社會公益活動5個方面。董云萍[8]提出公立醫(yī)院公益性運行，在增強公益性的同時，激發(fā)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的積極性，實行崗位績效工資制，建立有效的激勵和綜合考核機制，使醫(yī)務(wù)人員的收入與能力、崗位、職責(zé)、工作量、質(zhì)量掛鉤，不再單獨或主要考核創(chuàng)收。崔鵬[9]提出了完善公立醫(yī)院公益性運行機制的構(gòu)想，各類醫(yī)院分別承擔(dān)不同的公益醫(yī)療服務(wù)，公立醫(yī)院在未來 的改革中應(yīng)該建立健全相應(yīng)的政府投入補償機制、規(guī)范公立醫(yī)院的財務(wù)管理機制、實行崗位績效工資制和年薪制相結(jié)合的分配制度、建立以患者為中心的長效管理機制。張鳳帆[10]運用公益性與效率均衡，提出我國公立醫(yī)院核心價值指標(biāo)體系，并對縣級醫(yī)院進(jìn)行評價，提出根據(jù)我國公立醫(yī)院的功能和定位，應(yīng)從醫(yī)療服務(wù)水平與社會影響兩相關(guān)的公益性機制，明確政府部門在其中的責(zé)任，且意識到其具有的生產(chǎn)性。

3.2 縣級公立醫(yī)院激勵機制研究現(xiàn)狀

國內(nèi)學(xué)者關(guān)于公立醫(yī)院激勵機制的研究已經(jīng)有很多，相應(yīng)的研究側(cè)重于如下方面：汪革新[11]分析了相關(guān)的激勵藝術(shù)，且對能力激勵、制度激勵、精神激勵的效果進(jìn)行了對比分析。張士層[12]則在案例研究基礎(chǔ)上對物質(zhì)激勵機制滿意度做了具體的討論，且根據(jù)所得結(jié)果建立相應(yīng)的崗位工資要素體系、進(jìn)行特殊人員特殊對待。胡巧滿[13]對瑞安市人民醫(yī)院進(jìn)行問卷調(diào)查得出該醫(yī)院激勵工作存在激勵工作未落到實處、激勵手段單一、員工工作積極性不高等問題，并提出推行科學(xué)的薪酬分配激勵制度、優(yōu)化員工激勵制度及豐富精神激勵等。謝光強對邊疆公立醫(yī)院調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院存在激勵機制僵化，基本套用國內(nèi)的激勵機制，執(zhí)行力較差，基本流于形式、薪酬分配不合理、培訓(xùn)職稱晉升機制不完善，績效考核不科學(xué)，相應(yīng)的考核流程不合理，看人考核等問題，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員存在不公平感、抱怨并消極的態(tài)度來對待工作。張小麗[14]結(jié)合制度變遷理論、激勵理論和企事業(yè)單位改革理論分而提出在公立醫(yī)院改革中，應(yīng)該強化地方政府財政職能，建立健全薪酬分配制度，合理體現(xiàn)醫(yī)生價值，創(chuàng)在此基礎(chǔ)上建立醫(yī)生發(fā)展平臺和相應(yīng)的晉升機制，滿足其未來的職業(yè)需求，完善相關(guān)的激勵機制。

綜上所述，目前國內(nèi)學(xué)者主要集中在對公立醫(yī)院公益性回歸、縣級公立醫(yī)院激勵機制的研究上。而將兩者結(jié)合，對縣級公立醫(yī)院公益性回歸背景下如何留住人才、激勵醫(yī)生研究較缺乏，這將是今后研究的一個方向。

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[7] 周瑩.我國醫(yī)院公益性評價及改善策略研究[D].武漢：華中科技大學(xué)，2009.

[8] 董云萍.公立醫(yī)院公益性評價及其運行機制研究[D].武漢：華中科技大學(xué)，2010.

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[13] 胡巧滿.新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院激勵制度研究—以瑞安市人民醫(yī)院為例[D].上海：華東理工大學(xué)，2012.

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（收稿日期：2018-08-26）