某醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量與安全管理評(píng)價(jià)體系

林曼娜 聶紹發(fā)

[摘要] 研究某醫(yī)院引進(jìn)國(guó)外服務(wù)質(zhì)量與安全管理評(píng)價(jià)體系-澳大利亞醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)（ACHS）認(rèn)證前后醫(yī)院質(zhì)量與安全的現(xiàn)狀及改變。探討ACHS認(rèn)證對(duì)醫(yī)院質(zhì)量與安全的影響，進(jìn)一步強(qiáng)化患者安全文化建設(shè)，將醫(yī)療質(zhì)量日常化、標(biāo)準(zhǔn)化。通過國(guó)外質(zhì)量認(rèn)證評(píng)審的指引，醫(yī)院建立起完善的組織架構(gòu)、系統(tǒng)、政策和流程，推動(dòng)醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和管理水平迅速達(dá)到國(guó)際化的標(biāo)準(zhǔn)，為患者提供高素質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，保證患者安全。

[關(guān)鍵詞] 認(rèn)證；質(zhì)量與安全；持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)；風(fēng)險(xiǎn)管理

[中圖分類號(hào)] R19 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2018）11（c）-0034-02

澳大利亞醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)（ACHS）認(rèn)證，由經(jīng)過培訓(xùn)、具有豐富經(jīng)驗(yàn)的衛(wèi)生行業(yè)專家組成的評(píng)審專家小組對(duì)醫(yī)院的臨床方面、支持方面和管理方面進(jìn)行實(shí)地考核，對(duì)準(zhǔn)則對(duì)應(yīng)的績(jī)效指標(biāo)進(jìn)行調(diào)查，同時(shí)對(duì)上一次認(rèn)證提出的建議改進(jìn)情況進(jìn)行調(diào)查。ACHS認(rèn)證周期為四年，包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年的自我評(píng)估、每?jī)赡暌淮蔚闹衅谠u(píng)審和每四年一次的全機(jī)構(gòu)檢查。ACHS認(rèn)證宗旨：強(qiáng)有力的領(lǐng)導(dǎo)力、關(guān)注患者安全與員工安全、風(fēng)險(xiǎn)管理及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的文化、結(jié)果的認(rèn)證和對(duì)最佳實(shí)踐的追求。通過認(rèn)證，醫(yī)院建立起完善的組織架構(gòu)、系統(tǒng)、政策和流程，推動(dòng)醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和管理水平迅速達(dá)到國(guó)際化的標(biāo)準(zhǔn)，為患者提供高素質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，保證患者安全。

1 有效的領(lǐng)導(dǎo)支持和重視，推動(dòng)員工參與質(zhì)量改進(jìn)

在ACHS指引下，醫(yī)院建立質(zhì)量與安全管理委員會(huì)體系并規(guī)范了委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)層、各相關(guān)委員會(huì)以及各科室的職責(zé)。質(zhì)量管理體系分層管理，決策層為醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)層，院長(zhǎng)為質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人。由院長(zhǎng)落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)工作，在制定機(jī)構(gòu)戰(zhàn)略目標(biāo)和方向時(shí)，把持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)和風(fēng)險(xiǎn)管理目標(biāo)都考慮進(jìn)去，采取支持和鼓勵(lì)機(jī)制，切實(shí)落實(shí)各項(xiàng)系統(tǒng)和流程的改進(jìn)，不斷發(fā)展優(yōu)質(zhì)服務(wù)，帶領(lǐng)全員實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

在持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的理念上，ACHS特別強(qiáng)調(diào)員工的參與度。醫(yī)院深刻認(rèn)識(shí)到讓每一名員工都參與到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)工作尤為重要，通過鼓勵(lì)、推廣好的改進(jìn)項(xiàng)目，讓質(zhì)量改進(jìn)成為日常工作的一部分。通過提高員工對(duì)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全重要性的認(rèn)識(shí)，強(qiáng)化質(zhì)量改進(jìn)工具的運(yùn)用，在院內(nèi)建立一種追求質(zhì)量改進(jìn)的內(nèi)在文化，不斷優(yōu)化系統(tǒng)流程及效率，從而取得更好的醫(yī)療效果，進(jìn)一步提高患者的滿意度，塑造高質(zhì)量的醫(yī)療品牌形象，保障患者安全。

2 一切以患者為中心

澳大利亞醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)（ACHS）認(rèn)證的重心是一切以患者為中心，所有標(biāo)準(zhǔn)和準(zhǔn)則的設(shè)置、執(zhí)行和評(píng)審的過程，都是把以患者為中心作為第一原則，確?；颊呤堑谝豢紤]。特別是在標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)置和方法上，從患者的視角、患者的期望和患者的需求對(duì)醫(yī)院所提供的醫(yī)療服務(wù)、對(duì)服務(wù)的支持以及對(duì)服務(wù)的管理做為設(shè)置評(píng)審目標(biāo)的最重要的依據(jù)，保障患者權(quán)利、保證醫(yī)療質(zhì)量安全。

通過認(rèn)證及評(píng)審過程，醫(yī)院建成持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)及風(fēng)險(xiǎn)管理為核心的管理模式，不斷強(qiáng)化一切以患者為中心的理念，使醫(yī)療質(zhì)量與安全最大化。同時(shí)，使用風(fēng)險(xiǎn)注冊(cè)和風(fēng)險(xiǎn)管理工具，使臨床及非臨床風(fēng)險(xiǎn)降到最低，使風(fēng)險(xiǎn)得到控制及改善，帶動(dòng)醫(yī)院邁向更高質(zhì)量、高服務(wù)的國(guó)際化管理模式，為患者帶來更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

ACHS不但強(qiáng)調(diào)醫(yī)療質(zhì)量與患者安全， 而且在以患者為中心的原則上提供人性化服務(wù)。在疾病就診過程中，醫(yī)院實(shí)施患者告知、知情同意、患者約章，強(qiáng)調(diào)尊重患者及其家屬的權(quán)利和義務(wù)，使患者和家屬參與到診療過程中，與醫(yī)務(wù)人員共同制定診療計(jì)劃，增加患者對(duì)診療活動(dòng)的參與度。

3 系統(tǒng)的持續(xù)改進(jìn)

ACSH要求醫(yī)院建立完善的管理體系及制度，形成系統(tǒng)的流程并不斷改進(jìn)，ACHS認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)及準(zhǔn)則，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療、護(hù)理及整個(gè)系統(tǒng)過程中的流程控制和質(zhì)量控制。專家更注重的是制度落實(shí)的審核和評(píng)估，以及整個(gè)系統(tǒng)及流程質(zhì)量的不斷改進(jìn)。從系統(tǒng)建立到流程改進(jìn)，從服務(wù)質(zhì)量到患者滿意度，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)意識(shí)貫穿整個(gè)過程。

醫(yī)院致力于推廣持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)文化，通過引進(jìn)ACHS先進(jìn)的質(zhì)量管理理念，結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況，建立持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（Continuous Quality Improvement ，下稱 CQI）管理體系。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層極度重視醫(yī)院的質(zhì)量管理，將持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)納入醫(yī)院年度計(jì)劃中[1]。

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是在全面質(zhì)量基礎(chǔ)上發(fā)展起來的、更注重過程管理和環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的一種新的質(zhì)量管理方法。通過運(yùn)用PDSA循環(huán)來實(shí)現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)：Plan（計(jì)劃）、Do（執(zhí)行）、Study（評(píng)估）和Action（改進(jìn)）。通過發(fā)現(xiàn)存在問題—制定改進(jìn)計(jì)劃—執(zhí)行改進(jìn)措施—收集數(shù)據(jù)和反饋進(jìn)行評(píng)估—發(fā)現(xiàn)新問題再一次改進(jìn)這樣周而復(fù)始的循環(huán)。在整個(gè)改進(jìn)過程，數(shù)據(jù)的收集和反饋、數(shù)據(jù)的評(píng)估和分析顯得尤為重要。因此，醫(yī)院從患者就診體驗(yàn)的角度，找到關(guān)鍵的改進(jìn)環(huán)節(jié)和流程，從患者以及服務(wù)人群收集效果信息，如患者滿意度調(diào)查、回訪服務(wù)、不良事件調(diào)查、患者投訴和建議等途徑來征求和尋找進(jìn)一步改進(jìn)的機(jī)會(huì)和改進(jìn)的效果。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，2014—2017年醫(yī)院共開展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)CQI項(xiàng)目160多項(xiàng)，內(nèi)容包括患者安全身份識(shí)別、用藥安全、護(hù)理跌倒與壓瘡的管理、手衛(wèi)生管理、標(biāo)本運(yùn)送管理等方面，醫(yī)院每年在院內(nèi)舉辦CQI項(xiàng)目比賽及分享論壇，對(duì)評(píng)選出來的優(yōu)秀CQI項(xiàng)目進(jìn)行頒布證書及獎(jiǎng)金，在全院營(yíng)造持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的氛圍，使每一名員工參與其中。

4 引進(jìn)風(fēng)險(xiǎn)管理體系

通過ACHS認(rèn)證，醫(yī)院引入國(guó)外先進(jìn)的風(fēng)險(xiǎn)管理理念，建立醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理系統(tǒng)，制定《風(fēng)險(xiǎn)管理實(shí)施細(xì)則》。風(fēng)險(xiǎn)管理是一門識(shí)別、評(píng)估和處理風(fēng)險(xiǎn)的科學(xué)，是系統(tǒng)地運(yùn)用管理政策、程序和實(shí)踐以識(shí)別、分析、評(píng)估、處理及監(jiān)控風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)院每年全院范圍內(nèi)進(jìn)行一次風(fēng)險(xiǎn)注冊(cè)。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量化表，各科室對(duì)內(nèi)部存在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行打分和評(píng)估，實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)控制措施[2]。

醫(yī)院認(rèn)識(shí)到在提供醫(yī)療服務(wù)的過程中，臨床與非臨床均可能發(fā)生威脅患者及醫(yī)院安全的風(fēng)險(xiǎn)，風(fēng)險(xiǎn)管理的目的是保證醫(yī)院具有識(shí)別和管理風(fēng)險(xiǎn)的有效系統(tǒng)，以做到：減低對(duì)患者、員工和醫(yī)院產(chǎn)生消極影響的事件的發(fā)生幾率；減低因診療服務(wù)造成的患者死亡、傷害及醫(yī)源性疾病的發(fā)生；提高患者的診療效果；合理有效的利用和管理資源。

醫(yī)院前十大風(fēng)險(xiǎn)的確定及跟進(jìn)：風(fēng)險(xiǎn)管理小組結(jié)合全院不良事件數(shù)據(jù)，參考患者投訴事件、各級(jí)質(zhì)量檢查專家評(píng)審意見、滿意度調(diào)查報(bào)告等多種數(shù)據(jù)，采用《風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量化圖》，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，找出醫(yī)院前十大風(fēng)險(xiǎn)，每一項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)由相關(guān)部門負(fù)責(zé)人牽頭，使用CQI管理工具，對(duì)該風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行控制，持續(xù)改進(jìn)。

5 風(fēng)險(xiǎn)和質(zhì)量改進(jìn)相結(jié)合

風(fēng)險(xiǎn)管理是通過不良事件、患者投訴的管理及檢查評(píng)估過程中科室出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，包括臨床科室和非臨床科室的風(fēng)險(xiǎn)，利用定性和定量的資料對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別及分析，對(duì)服務(wù)做到風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別。針對(duì)全院前十位風(fēng)險(xiǎn)，通過質(zhì)量改進(jìn)工具，采取行動(dòng)計(jì)劃及風(fēng)險(xiǎn)控制措施，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行管理及持續(xù)改進(jìn)，目標(biāo)是把風(fēng)險(xiǎn)降至最低。如降低非計(jì)劃再次手術(shù)、并發(fā)癥的發(fā)生，降低患者跌倒、壓瘡的發(fā)生率、用藥錯(cuò)誤等。

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)運(yùn)用PDSA循環(huán)，實(shí)施有助于系統(tǒng)流程朝著合理化的方向有效運(yùn)行，從而使系統(tǒng)各環(huán)節(jié)流程得到改善[3]。通過風(fēng)險(xiǎn)管理工具，確保醫(yī)院臨床和非臨床的風(fēng)險(xiǎn)得到識(shí)別及管理。通過持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，進(jìn)一步梳理流程，從而降低風(fēng)險(xiǎn)。盡管持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)和風(fēng)險(xiǎn)管理雖然是完全不同的職能，但是質(zhì)量和風(fēng)險(xiǎn)管理理存在著很大的連續(xù)性。風(fēng)險(xiǎn)管理架構(gòu)的建立，對(duì)于系統(tǒng)化的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)有很大的相輔相成作用。

6 認(rèn)證的思考

醫(yī)院通過ACHS認(rèn)證，引入國(guó)際先進(jìn)管理理念，學(xué)習(xí)質(zhì)量管理工具，使醫(yī)院管理的制度及流程不斷的完善，在行醫(yī)、辦醫(yī)的道路做到規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的管理。ACHS認(rèn)證要求醫(yī)院制定臨床指標(biāo)，用于評(píng)估、比較和確定改進(jìn)效果，通過臨床指標(biāo)的收集及分析，來評(píng)估質(zhì)量及服務(wù)是否達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。例如患者入院時(shí)的評(píng)估、診療計(jì)劃的制定、健康宣教、院感控制及用藥安全，讓患者參與到整個(gè)診療過程中，讓患者的權(quán)利和安全得到保證。

醫(yī)院致力于完善質(zhì)量管理體系及建立質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，不斷改進(jìn)，以優(yōu)質(zhì)的質(zhì)量，服務(wù)于更多的患者。ACHS認(rèn)證的準(zhǔn)則和指標(biāo)，利于完善醫(yī)院的管理體系，引導(dǎo)醫(yī)院向重質(zhì)量、高安全、優(yōu)服務(wù)方向發(fā)展，為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，為患者安全提供有力保障的有效措施。

ACHS認(rèn)證只是一個(gè)起點(diǎn)，認(rèn)證的目標(biāo)是在院內(nèi)形成持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)和風(fēng)險(xiǎn)管理的文化氛圍，管理層和員工都懂得運(yùn)用國(guó)際化的管理工具CQI和風(fēng)險(xiǎn)管理的方法，理順及改善醫(yī)院醫(yī)療每個(gè)環(huán)節(jié)的流程。同時(shí)，醫(yī)院圍繞患者的權(quán)利和利益，采取風(fēng)險(xiǎn)管理，減少醫(yī)療過程中的風(fēng)險(xiǎn)，完善診療指南，對(duì)系統(tǒng)存在的不足持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。同時(shí)也存在一些不足，醫(yī)院是國(guó)內(nèi)首家引入ACHS認(rèn)證評(píng)價(jià)體系，還需要融入中國(guó)國(guó)情做出適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，在醫(yī)患關(guān)系緊張的中國(guó)，如何完全落實(shí)患者安全措施，提高服務(wù)質(zhì)量和患者的溝通，值得我們進(jìn)一步思考。

[參考文獻(xiàn)]

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（收稿日期：2018-08-21）