醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理

杜燕　于姍姍

[摘要] 隨著我國醫(yī)療保障制度的不斷完善，在我國絕大部分地區(qū)均覆蓋了醫(yī)療保障，同時國家也加大了對基層醫(yī)院和醫(yī)療設(shè)備的更新程度，這也保障了大部分地區(qū)醫(yī)療保障的治療水平，但在新的時代下醫(yī)療保障制度依然有需要改革和細(xì)化的地方，這其中對醫(yī)院的醫(yī)保管理的細(xì)化更是關(guān)鍵所在，醫(yī)院對醫(yī)療保障進(jìn)行精細(xì)化管理不僅能有效提高醫(yī)院醫(yī)療保障的整理管理水平，而且能積極影響醫(yī)療保障制度的持續(xù)穩(wěn)定的發(fā)展，與此同時這也是我國國情針對醫(yī)療保障制度必須要進(jìn)行的補(bǔ)充措施。只有保障醫(yī)院醫(yī)療保險的精細(xì)化管理，才能使醫(yī)療的醫(yī)療和管理水平產(chǎn)生質(zhì)的飛躍，體現(xiàn)醫(yī)院的真實價值。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)療保障制度；精細(xì)化管理；措施問題

[中圖分類號] R197 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）06（b）-0061-02

資料顯示參加國家職工醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險和農(nóng)村合作醫(yī)療保險的人群在90%以上[1]，可以說是全民參與醫(yī)保，這也體現(xiàn)國家對醫(yī)療保險的重視程度和決心。醫(yī)院作為醫(yī)療保險的具體參與和服務(wù)者，更是醫(yī)療保障的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，醫(yī)院對于廣大人民群眾來說是保障患者利益和改善患者疾病的途徑，對于國家是醫(yī)療保障的具體執(zhí)行者，所以在醫(yī)院對醫(yī)療保險進(jìn)行精細(xì)化管理是十分必要的，精細(xì)化管理也是現(xiàn)代化醫(yī)院的一項必須進(jìn)行的工作[2]，該文針對醫(yī)院中對醫(yī)療保障的精細(xì)化管理措施的現(xiàn)狀和遇到的問題進(jìn)行分析總結(jié)，并提出相應(yīng)對策和建議。

1 我國醫(yī)療保險的發(fā)展現(xiàn)狀以及存在的問題

1.1 目前我國醫(yī)療保險的發(fā)展現(xiàn)狀

目前我國的醫(yī)療保險主要分為職工醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險和新農(nóng)村合作醫(yī)療保險，還有保險公司的賠償型醫(yī)療保險等。國家的醫(yī)療保險是一種強(qiáng)制性醫(yī)療保障制度，其中職工醫(yī)療保險是我國從1978年開始進(jìn)行試點試驗[3]，經(jīng)歷了公費制度、勞保制度和統(tǒng)籌制度等，發(fā)展到今天，目前主要繳費是由職工所在單位和職工個人按時按比例進(jìn)行繳納。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險是一種有別于職工醫(yī)療保險的以政府作為主導(dǎo)體的醫(yī)療保險，我國從1997年開始進(jìn)行試點考察，主要針對城鄉(xiāng)非有工作單位的人群，具體的繳費模式是采取以城鄉(xiāng)居民個體繳費為主體，當(dāng)?shù)卣M(jìn)行按照當(dāng)?shù)刂贫群徒?jīng)濟(jì)條件進(jìn)行適度補(bǔ)助為輔助的繳費方式。新農(nóng)村合作醫(yī)療保險是我國在開展職工醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險成功的基礎(chǔ)上，在2002年進(jìn)行農(nóng)村合作醫(yī)療，經(jīng)過10年的不斷努力，在2013年開展了新型農(nóng)村醫(yī)療合作模式，并且做到了基本覆蓋了大部分農(nóng)村地區(qū)，繳費模式是采取由當(dāng)?shù)乜h級政府組織、鼓勵農(nóng)民參加，農(nóng)民以自愿的方式進(jìn)行報名，對個體、合作社和政府進(jìn)行籌資，主要用于農(nóng)民的大病醫(yī)療救治[4]。

1.2 目前我國醫(yī)療保險存在的問題

由于我國發(fā)展醫(yī)療保險的時間相對于先進(jìn)國家依然較短，保險基礎(chǔ)較低，存在繳費比例較高的問題，并且醫(yī)院的配套執(zhí)行制度不完善，與國家的醫(yī)療保險制度管理存在管理明顯差距，導(dǎo)致患者進(jìn)行醫(yī)療保險時，在醫(yī)院辦理手續(xù)，結(jié)算費用，異地治療和報銷時間上都比較繁瑣和冗長[5]，在一定程度上降低了城鄉(xiāng)居民和農(nóng)民對醫(yī)保的信任程度，所以醫(yī)院對醫(yī)療保險進(jìn)行有效管理是當(dāng)務(wù)之急。

2 醫(yī)院精細(xì)化管理的內(nèi)容和必要性

2.1 醫(yī)院精細(xì)化管理的內(nèi)容

精細(xì)化管理主要是指對目標(biāo)進(jìn)行細(xì)化、分工并進(jìn)行落實的過程，同時要將管理的目標(biāo)進(jìn)行責(zé)任化和具體化，要求每一個參與者都要盡職盡力，在醫(yī)院開展精細(xì)化管理主要是指對管理目標(biāo)進(jìn)行高標(biāo)準(zhǔn)、高效果和高質(zhì)量的完成，同時要重視管理細(xì)節(jié)、管理基礎(chǔ)和管理落實。具體是指要減少成本浪費，提高醫(yī)護(hù)人員服務(wù)水平，降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)療質(zhì)量[6]。

2.2 醫(yī)院精細(xì)化管理的必要性

目前我國醫(yī)院有很多的規(guī)章制度在實際的落實和推進(jìn)做得非常不好，往往一個好的制度，由于基層沒有具體的實施或者沒有徹底的理解。導(dǎo)致落實不到位，或者對于國家層面的規(guī)定，接觸滯后，導(dǎo)致實施推延，所以在醫(yī)院開展精細(xì)化管理還是十分必要的。同時還要滿足廣大患者對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的滿意程度，近些年來我國醫(yī)患糾紛越來越嚴(yán)重，主要原因就是醫(yī)患矛盾的加劇，醫(yī)院對待患者應(yīng)該采取積極的態(tài)度，醫(yī)院要加強(qiáng)對醫(yī)護(hù)人員的管理，通過采取精細(xì)化管理來有效改善醫(yī)患矛盾[7]。

3 醫(yī)院醫(yī)療保險的精細(xì)化管理

3.1 醫(yī)院醫(yī)療保險管理存在的問題

①體現(xiàn)在對自身在醫(yī)療保險中定位不明確，在我國醫(yī)療保障體系中醫(yī)院是一種在國家制度和醫(yī)療患者之間的橋梁，而不是監(jiān)督和監(jiān)管部門，不能強(qiáng)制實施自身制定的不合理制度，同時也不能只考慮醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益，忽略患者和國家的經(jīng)濟(jì)損失；②體現(xiàn)在對醫(yī)保的宣傳力度不到位，醫(yī)院是直接接觸患者的主要場所，醫(yī)生是主要的接觸對象，醫(yī)院應(yīng)大力加強(qiáng)對國家醫(yī)療保險的宣傳，同時也要加強(qiáng)對醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)保知識培訓(xùn)，目前就存在很多醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員對醫(yī)療保險的使用和報銷不清楚，無法對患者、醫(yī)院和國家做出經(jīng)濟(jì)層面的平衡，嚴(yán)重者會造成醫(yī)患糾紛和國家醫(yī)療經(jīng)濟(jì)損失；②體現(xiàn)在醫(yī)院缺少對醫(yī)療保險的先進(jìn)管理，信息化工作程度較低，造成了醫(yī)院醫(yī)療保險處理效率和準(zhǔn)確性低下的現(xiàn)象。

3.2 醫(yī)院開展醫(yī)療保險精細(xì)化管理的核心內(nèi)容

醫(yī)院醫(yī)療保險精細(xì)化管理的核心內(nèi)容是患者能得到高效高質(zhì)量的就醫(yī)體驗，主要體現(xiàn)在以下幾個方面：①患者對就醫(yī)知情度的提高，在以往患者的就醫(yī)環(huán)境中，由于醫(yī)院醫(yī)療保險制度的繁瑣，很多患者及其家屬對手續(xù)辦理不及時或者不到位導(dǎo)致無法使用醫(yī)療保險，同時在就醫(yī)過程中醫(yī)院沒有給患者和家屬足夠的選擇空間，對醫(yī)療保險報銷的比例和具體報銷的藥物種類介紹不詳細(xì)，導(dǎo)致患者在對醫(yī)療保險使用的知情度和同意度大大降低。這主要是由于一些醫(yī)院缺少對國家制度的解讀，沒有向患者尤其是農(nóng)民患者介紹和講解具體醫(yī)療保險的使用方式，也沒有征求患者對醫(yī)療保險的使用意見，患者及其家屬和醫(yī)護(hù)人員在對待醫(yī)療保險的信息掌握十分不對等；②患者對就醫(yī)同意度的提高，讓患者及其家屬充分了解，醫(yī)療保險的使用方式，并在可能的情況下最大程度讓患者選擇醫(yī)療保險用藥部分，這也是體系患者參與治療的一個舉措，這也有助于提高患者的治療效果。

4 討論

目前我國許多醫(yī)院已經(jīng)開展了精細(xì)化管理，成效十分顯著，主要是采取了人、成本、設(shè)備物資、醫(yī)療質(zhì)量、目標(biāo)、基礎(chǔ)和后勤保障的精細(xì)化管理[8]。

在針對醫(yī)療保險進(jìn)行精細(xì)化管理時依然存在著許多問題，解決問題的方式包括：①加強(qiáng)對醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療保險的相關(guān)知識和政策培訓(xùn)，包括進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)授課和集中培訓(xùn)的方式，以試卷考核為結(jié)果檢驗，同時也要在醫(yī)院張貼海報，向醫(yī)療患者選擇醫(yī)療保險的好處，還要建立醫(yī)療保險使用流程圖和醫(yī)療保險使用服務(wù)臺，配備專門解答問題的醫(yī)護(hù)人員；②要細(xì)化醫(yī)院內(nèi)的體系，保證患者的實際利益，要在醫(yī)院內(nèi)規(guī)范醫(yī)療保險的使用方式，嚴(yán)格杜絕違反醫(yī)療保險規(guī)定，對患者要加強(qiáng)醫(yī)療保險的審批準(zhǔn)確性，對醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)處方管理，減少過度醫(yī)療，要進(jìn)行合理用藥，并要與醫(yī)護(hù)人員制定相關(guān)考核制度；③要加強(qiáng)信息化管理，提高精細(xì)化管理質(zhì)量，建設(shè)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)平臺，對醫(yī)療保險患者的治療花費進(jìn)行透明化管理，人人監(jiān)督互相配合，對精細(xì)化管理提供先進(jìn)的技術(shù)方法。

綜上所述，在我國的醫(yī)院醫(yī)療保險使用中開展精細(xì)化管理，十分有必要，精細(xì)化管理不僅能提高患者在使用醫(yī)療保險時的主動性，還能有效提高患者對醫(yī)療保險使用的知情度和同意度，以精細(xì)化管理作為醫(yī)院醫(yī)療保險的主要管理方式是我國醫(yī)院醫(yī)療保險的發(fā)展方向。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 張慶濤.加強(qiáng)醫(yī)保信息化建設(shè)深化醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2016，13（5）：4-6.

[2] 吳旭東，陳慶瑩，宮明.現(xiàn)代信息技術(shù)在醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理中的應(yīng)用[J].實用醫(yī)藥雜志，2017，34（1）：83-86.

[3] 龐金霞.醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理中的現(xiàn)代信息技術(shù)應(yīng)用分析[J].科技經(jīng)濟(jì)導(dǎo)刊，2017（10）：40.

[4] 崖嶄嶄.醫(yī)院信息系統(tǒng)在醫(yī)院精細(xì)化管理中的應(yīng)用探析[J].白求恩醫(yī)學(xué)雜志，2017，15（4）：516-518.

[5] 盧琳玲，任定玉.精細(xì)化管理在醫(yī)院科研管理中的應(yīng)用研究[J].科技通報，2015（3）：50-53.

[6] 楊艷，陳亞，梁菁菁，等.精細(xì)化管理在醫(yī)院科研工作中的應(yīng)用[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2016（1）：81-82.

[7] 馮蕾，冀惠玲，陳麗君，等.互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療信息技術(shù)在醫(yī)院精細(xì)化管理中的作用[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2016，6（24）：170-171.

[8] 林芬.現(xiàn)代信息技術(shù)在醫(yī)院藥品管理中的應(yīng)用[J].電子技術(shù)與軟件工程，2016，20（21）：12-14.

（收稿日期：2018-03-19）