進(jìn)階式培訓(xùn)模式在前列腺癌根治術(shù)中的價(jià)值和臨床應(yīng)用

魯欣 王燕 王磊

[摘要] 目的 評(píng)估進(jìn)階式培訓(xùn)模式在前列腺癌根治術(shù)中的價(jià)值和臨床應(yīng)用。方法 進(jìn)階式培訓(xùn)模式分為手術(shù)分解培訓(xùn)和手術(shù)操作培訓(xùn)，將手術(shù)分為盆腔淋巴結(jié)活檢、前列腺及精囊的切除和膀胱頸尿道的吻合3個(gè)部分，手術(shù)操作培訓(xùn)分為2個(gè)階段，包括腹腔鏡操作階段和機(jī)器人輔助腹腔鏡操作階段。手術(shù)前觀看前列腺癌根治術(shù)經(jīng)典錄像，術(shù)后觀看當(dāng)天手術(shù)視頻并進(jìn)行比較，最后共同討論分析總結(jié)。結(jié)果 2017年1—10月，共完成腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)16例，機(jī)器人輔助前列腺癌根治術(shù)12例。2個(gè)階段中，培訓(xùn)醫(yī)師的手術(shù)時(shí)間明顯縮短，出血量顯著減少，無中轉(zhuǎn)開放，術(shù)后患者恢復(fù)良好。結(jié)論 通過進(jìn)階式機(jī)器人腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)的培訓(xùn)，可以快速縮短學(xué)習(xí)曲線，在更短時(shí)間內(nèi)掌握微創(chuàng)操作技能。

[關(guān)鍵詞] 進(jìn)階式培訓(xùn)；前列腺癌根治術(shù)；機(jī)器人輔助腹腔鏡

[中圖分類號(hào)] R737.25 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2018）07（b）-0095-03

[Abstract] Objective This paper tries to evaluate the value and clinical applications of the progressive training model in the radical prostatectomy. Methods The advanced training model was divided into surgical decomposition training and surgical operation training. The surgery was divided into pelvic lymph node biopsy， resection of prostate and seminal vesicle， and bladder neck urethra anastomosis. The operation training training was divided into two phases， including laparoscopic operation phase and robotic assisted laparoscopic procedures. Before surgery， see the classic video of prostate cancer radical surgery， watch the video of the day after surgery and compare them. Finally， discuss and summarize the results. Results From January to October 2017， 16 cases of laparoscopic radical prostatectomy and 12 cases of robotic assisted radical prostatectomy were performed. In the two phases， the training time for physicians was significantly shortened， the amount of bleeding was significantly reduced， there was no transfer to open， and patients recovered well after surgery. Conclusion By training advanced robotic laparoscopic radical prostatectomy， the learning curve can be quickly shortened and the minimally invasive operation skills can be mastered in a shorter period of time.

[Key words] Advanced training； Prostate cancer radical surgery； Robot assisted laparoscopy

隨著微創(chuàng)技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域的迅猛發(fā)展，機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)已逐漸成為微創(chuàng)手術(shù)中的重要組成部分。由于前列腺位于人體的盆腔深處，周圍神經(jīng)血管束密布，機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)在前列腺癌根治術(shù)中具有顯著的優(yōu)勢(shì)。所以近年來機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)已成為歐美國家治療前列腺癌的主流手術(shù)方式[1]。然而，我國機(jī)器人腹腔鏡手術(shù)起步較晚，同時(shí)由于機(jī)器人手術(shù)價(jià)格昂貴，臨床試驗(yàn)操作有限，使得術(shù)者的學(xué)習(xí)曲線較長，限制了機(jī)器人手術(shù)技術(shù)的發(fā)展[2]。為了縮短機(jī)器人腹腔鏡手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線，制定了進(jìn)階式培訓(xùn)模式，即通過手術(shù)分解和手術(shù)操作多個(gè)階段對(duì)術(shù)者進(jìn)行培訓(xùn)，評(píng)價(jià)該培訓(xùn)方式在機(jī)器人前列腺癌手術(shù)中的作用和臨床意義。

1 培訓(xùn)對(duì)象

培訓(xùn)對(duì)象共4名，均為高年資主治醫(yī)師，具有開放前列腺癌根治術(shù)的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，并熟練操作腹腔鏡手術(shù)，但無機(jī)器人輔助腹腔鏡操作經(jīng)驗(yàn)。

2 培訓(xùn)方法

進(jìn)階式培訓(xùn)模式分為手術(shù)分解培訓(xùn)和手術(shù)操作培訓(xùn)，手術(shù)操作培訓(xùn)分為2個(gè)階段，包括腹腔鏡操作階段和機(jī)器人輔助腹腔鏡操作階段。

第1階段：手術(shù)分解。由于前列腺癌根治術(shù)較為復(fù)雜，將手術(shù)分解為3個(gè)部分，包括盆腔淋巴結(jié)活檢、前列腺及精囊的切除和膀胱頸尿道的吻合。參加培訓(xùn)的醫(yī)師集中分階段觀看開放手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)的手術(shù)視頻，研究探討手術(shù)入路、手術(shù)步驟、解剖要點(diǎn)和配合技巧。

第2階段：腹腔鏡操作階段。選擇合適的前列腺癌患者，行腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)，所有患者均知情同意。統(tǒng)計(jì)各個(gè)階段的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、有無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。手術(shù)結(jié)束后培訓(xùn)醫(yī)師觀看手術(shù)視頻，對(duì)各自的手術(shù)進(jìn)行分析、總結(jié)。

第3階段：機(jī)器人輔助腹腔鏡操作階段。在培訓(xùn)者掌握腹腔鏡操作技能的基礎(chǔ)上，選擇合適的前列腺癌患者，行機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)，所有患者均知情同意。統(tǒng)計(jì)各個(gè)階段的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、有無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。手術(shù)結(jié)束后培訓(xùn)醫(yī)師觀看手術(shù)視頻，對(duì)各自的手術(shù)進(jìn)行分析、總結(jié)。

3 結(jié)果

通過第1階段的手術(shù)視頻培訓(xùn)，4名培訓(xùn)者對(duì)前列腺癌的3個(gè)手術(shù)步驟有了更深的理解，對(duì)如何從開放手術(shù)過渡到腹腔鏡手術(shù)有了新的認(rèn)識(shí)。

在第1階段培訓(xùn)后，進(jìn)行了第2階段腹腔鏡的培訓(xùn)。在手術(shù)培訓(xùn)前，再次觀看腹腔鏡前列腺癌的經(jīng)典手術(shù)錄像，并結(jié)合患者的影像學(xué)檢查，探討手術(shù)方案。手術(shù)后觀看手術(shù)視頻，歸納總結(jié)。2017年1—4月，培訓(xùn)醫(yī)師共完成腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)16例，平均手術(shù)時(shí)間為251 min，平均出血量為258 mL，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，患者術(shù)后恢復(fù)良好。

經(jīng)過了第2階段的腹腔鏡培訓(xùn)，培訓(xùn)醫(yī)師對(duì)腹腔鏡操作技能顯著提高。隨后進(jìn)行了第3階段機(jī)器人輔助腹腔鏡培訓(xùn)。2017年5—10月，共完成機(jī)器人輔助前列腺癌根治術(shù)12例，平均手術(shù)時(shí)間為240 min，平均出血量為255 mL，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，患者術(shù)后恢復(fù)良好。通過3個(gè)階段的培訓(xùn)，手術(shù)時(shí)間明顯縮短，出血量進(jìn)行性下降，學(xué)習(xí)曲線縮短顯著。

4 討論

對(duì)于開放手術(shù)而言，腹腔鏡手術(shù)是一種侵襲性較小的手術(shù)。其對(duì)患者的創(chuàng)傷程度、術(shù)后恢復(fù)以及住院天數(shù)與開放手術(shù)相比有明顯的優(yōu)勢(shì)[3]。所以近年來，微創(chuàng)器械的普及，使得腹腔鏡手術(shù)已成為泌尿外科的主要手術(shù)方式。但是腹腔鏡手術(shù)開展初期難度較高，主要原因有以下幾方面：①腹腔鏡手術(shù)使得術(shù)野從三維轉(zhuǎn)為二維，術(shù)者缺乏對(duì)深度的感覺[4]；②穿刺套管和器械活動(dòng)角度都是有限的，限制了術(shù)者腕和肘關(guān)節(jié)的移動(dòng)[5]；③套管以腹壁為支點(diǎn)，器械在腹腔內(nèi)的運(yùn)動(dòng)方向與腹腔外相反[6]。這些差異基于上述問題，誕生了機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)。但是我國機(jī)器人腹腔鏡手術(shù)開展較晚，國內(nèi)醫(yī)院裝機(jī)數(shù)量有限。同時(shí)由于機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)價(jià)格昂貴，手術(shù)費(fèi)用較高，限制了機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的普及，也減少了醫(yī)生接觸和學(xué)習(xí)機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)的機(jī)會(huì)。

為了使臨床醫(yī)生在有限的手術(shù)過程中盡快領(lǐng)會(huì)機(jī)器人手術(shù)操作技能，制定了上述培訓(xùn)模式，讓培訓(xùn)者通過開放手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)到機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)，循序漸進(jìn)的掌握微創(chuàng)技術(shù)，縮短學(xué)習(xí)曲線。

進(jìn)階式培訓(xùn)模式分為手術(shù)分解和手術(shù)操作兩大部分。由于前列腺癌根治術(shù)較為復(fù)雜，將手術(shù)分為3個(gè)步驟：閉孔淋巴結(jié)活檢、前列腺及精囊的切除和膀胱頸尿道的吻合。每個(gè)步驟又涵蓋了幾個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)。例如閉孔淋巴結(jié)活檢時(shí)髂外靜脈的保護(hù)、背深靜脈縫扎時(shí)尿管的判斷、膀胱頸切開時(shí)雙側(cè)輸尿管口的暴露、膀胱頸尿道吻合時(shí)尿管的配合等等細(xì)節(jié)，對(duì)順利完成手術(shù)極其重要，而一個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)處理不當(dāng)，則會(huì)影響整個(gè)手術(shù)進(jìn)程。第1階段中，將4名培訓(xùn)醫(yī)師集中分階段觀看開放及腹腔鏡手術(shù)錄像，培訓(xùn)者前期都具備前列腺癌的開放手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，觀看時(shí)尋找開放手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)的差異，并討論手術(shù)操作和配合細(xì)節(jié)，使得對(duì)腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)有新的理解。

手術(shù)操作培訓(xùn)分為腹腔鏡手術(shù)和機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)2個(gè)階段。對(duì)術(shù)者而言，在進(jìn)行一項(xiàng)新術(shù)式時(shí)，會(huì)有一段時(shí)間感覺手術(shù)難度增加、手術(shù)時(shí)間延長，這稱之為學(xué)習(xí)曲線。與歐美國家不同，由于醫(yī)療資源的不平衡，我國醫(yī)師的手術(shù)培訓(xùn)差異較大。大部分醫(yī)師通常通過開放手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)及機(jī)器人腹腔鏡手術(shù)這樣的訓(xùn)練模式進(jìn)行培訓(xùn)，但也有一部分醫(yī)師認(rèn)為相對(duì)于腹腔鏡手術(shù)，機(jī)器人腹腔鏡手術(shù)更簡單，從開放手術(shù)直接轉(zhuǎn)為機(jī)器人腹腔鏡手術(shù)。理論上機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)視野清晰、操作靈活，但由于對(duì)空間、觸覺等差異，學(xué)習(xí)曲線反而較長。為了更好地在有限的培訓(xùn)資源中縮短學(xué)習(xí)曲線，本次培訓(xùn)通過進(jìn)階式模式，讓培訓(xùn)者通過手術(shù)錄像的學(xué)習(xí)討論，從開放手術(shù)過渡到腹腔鏡手術(shù)，再進(jìn)入機(jī)器人腹腔鏡手術(shù)階段，獲得了比較好的效果。同時(shí)，術(shù)后通過不斷的觀看當(dāng)天手術(shù)視頻，并和經(jīng)典手術(shù)錄像進(jìn)行比較，從中發(fā)現(xiàn)問題，思考問題，解決問題。

在進(jìn)階式培訓(xùn)過程中，共完成腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)16例，機(jī)器人輔助前列腺癌根治術(shù)12例。2個(gè)階段中，培訓(xùn)醫(yī)師的手術(shù)時(shí)間明顯縮短，出血量顯著減少，無中轉(zhuǎn)開放，術(shù)后患者恢復(fù)良好。

通過上述3個(gè)階段的培訓(xùn)，4名培訓(xùn)醫(yī)師已能順利完成機(jī)器人輔助前列腺癌根治術(shù)。在我國機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)有限、培訓(xùn)機(jī)構(gòu)稀少的現(xiàn)狀下，機(jī)器人腹腔鏡手術(shù)的培訓(xùn)顯得尤為重要。通過進(jìn)階式機(jī)器人腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)的培訓(xùn)，可以快速縮短學(xué)習(xí)曲線，在更短時(shí)間內(nèi)掌握微創(chuàng)操作技能。

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（收稿日期：2018-04-16）