Mini—CEX和DOPS在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的考核應(yīng)用研究

劉波 鄧?yán)盍? 季佳 寧景志 李曉華 張婧婧

[摘要] 目的 探討迷你臨床演練評量（Mini-CEX）和（DOPS）直接操作觀察聯(lián)合應(yīng)用在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的考核應(yīng)用效果。方法 選取齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院2015級、2016級的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的內(nèi)科醫(yī)師30人作為研究對象。分別在培訓(xùn)初期和培訓(xùn)結(jié)束后都給與Mini-CEX 和DOPS 評估，從理論知識考試、臨床基礎(chǔ)考核和技能操作考核多元化系統(tǒng)化評估住培醫(yī)師的臨床診療能力。結(jié)果 Mini-CEX 及DOPS、理論考試培訓(xùn)后的各項(xiàng)成績較培訓(xùn)前的各項(xiàng)成績有顯著提高（P<0.05）。 結(jié)論 Mini-CEX和DOPS聯(lián)合應(yīng)用考核能夠促進(jìn)住培學(xué)員的主動學(xué)習(xí)能力，進(jìn)而提高住培學(xué)員的臨床思維推理和演練能力，即住培醫(yī)師臨床的綜合能力得到全面提高。

[關(guān)鍵詞] Mini-CEX；DOPS；住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)

[中圖分類號] R19 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）04（c）-0112-03

中國的醫(yī)學(xué)教育趨勢在不斷國際化、先進(jìn)化，住院醫(yī)師培養(yǎng)制度于2009年首次在上海作為試點(diǎn)開始運(yùn)行實(shí)施。當(dāng)今的醫(yī)療環(huán)境及醫(yī)患關(guān)系的緊張及社會對醫(yī)療質(zhì)量要求的不斷提高，要求中國醫(yī)生培養(yǎng)體系一定要適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)。住院醫(yī)師培養(yǎng)是指住院醫(yī)師在上一級醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行臨床實(shí)踐，并且通過規(guī)范的要求和嚴(yán)格的考核制度，從而學(xué)習(xí)到某一醫(yī)學(xué)專科領(lǐng)域中達(dá)到合格醫(yī)生所需的臨床知識、技能知識，這個階段是醫(yī)學(xué)生轉(zhuǎn)化為臨床醫(yī)師的起始點(diǎn)。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)能夠使醫(yī)學(xué)生在畢業(yè)后有機(jī)會接受高水平醫(yī)院的臨床診療培訓(xùn)，幫助醫(yī)學(xué)生快速成長為一名合格的優(yōu)秀的臨床醫(yī)師。同時(shí)醫(yī)療模式的不斷改變，現(xiàn)代的醫(yī)療模式已經(jīng)達(dá)到了生物-社會-心理模式，治病不僅體現(xiàn)在治療疾病的本身，也更加注重治療過程中的人文關(guān)懷[1]。因此，能否找到適合住院醫(yī)師培養(yǎng)有效的測評工具，不斷完善住院醫(yī)師能力評估系統(tǒng)，提高醫(yī)師評價(jià)的科學(xué)性、合理性，顯得更佳重要。

已經(jīng)發(fā)現(xiàn)國內(nèi)外存在較多的評價(jià)住院醫(yī)師能力的方式方法，其中迷你臨床演練評量[Mini-Clinical Evaluation Exercise（Mini-CEX）]與直接操作觀察[Direct Observation of Procedural Skills（DOPS）]在國外被公認(rèn)是較好的考核評價(jià)方法，而國內(nèi)對于其研究還十分有限，應(yīng)用較少。為此，課題組希望利用Mini-CEX和DOPS的考核測評來實(shí)現(xiàn)住培學(xué)員主動參與的評估考核方法，促進(jìn)住培學(xué)員的主觀學(xué)習(xí)能力，進(jìn)而提高住培學(xué)員的臨床思維能力、醫(yī)患溝通能力，臨床診療能力，使臨床整體水平得到提高。

1 對象與方法

1.1 研究對象

1.1.1 研究對象 選取齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院2015級、2016級的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的內(nèi)科住培醫(yī)師30人作為研究對象。

1.1.2 參與研究人員 帶教老師均為取得培訓(xùn)合格證的本院副高職以上的規(guī)培教師10名， 每次測評抽取2～3名教師參加。對選取的教師進(jìn)行統(tǒng)一系統(tǒng)的考核培訓(xùn)，確定此次考核的方式方法、制定一致性的評分標(biāo)準(zhǔn)，盡量縮小評分的差距，糾正考核教師間的評分差距，保證評分的真實(shí)性、客觀性和可比性。挑選該院內(nèi)科科室就診的120例患者，并取得就診患者的知情同意權(quán)。

1.2 方法

1.2.1 Mini-CEX 及DOPS 考核量表 根據(jù)內(nèi)科住院醫(yī)師培養(yǎng)的大綱要求和目標(biāo)，將培養(yǎng)考核內(nèi)容大致分為3個部分： 臨床基本能力考核和臨床操作技能考核及臨床理論知識考核。臨床基礎(chǔ)能力行Mini-CEX測評，臨床操作技能行DOPS測評，理論知識行電腦題庫隨機(jī)答題測評（24 h醫(yī)學(xué)頻道）。（1）Mini-CEX測評量表（2010年中國版）[2]。內(nèi)容包括：①醫(yī)療問診；②體格檢查；③溝通技能；④臨床診斷；⑤人文關(guān)懷；⑥組織效能；⑦整體表現(xiàn)。（2）DOPS測評量表。內(nèi)容包括：①了解適應(yīng)證及相關(guān)解剖知識；②取得患者及家屬同意（口頭或書面）；③操作前準(zhǔn)備；④適當(dāng)?shù)闹雇椿蜴?zhèn)靜；⑤操作能力；⑥無菌技術(shù)；⑦適時(shí)需求幫助；⑧術(shù)后處理；⑨溝通能力；⑩人文關(guān)懷； 整體表現(xiàn)。量表基本信息也包括考核疾病類型及病情復(fù)診程度，以幫助考核老師縮小評分標(biāo)準(zhǔn)差異[3]。（3）電腦答題采用該院購買的24 h醫(yī)學(xué)頻道中的內(nèi)科學(xué)考試題庫，隨機(jī)抽取答題。

1.2.2 考核方法 每位具有考核師資的帶教老師對在本科室輪轉(zhuǎn)的學(xué)員培訓(xùn)初與培訓(xùn)末各測評1次。將Mini-CEX用于臨床基礎(chǔ)能力考核，在相應(yīng)科室隨機(jī)選取新入院患者，并取得患者及家屬知情同意后。考核老師與被考核學(xué)生同在床旁進(jìn)行，由學(xué)員進(jìn)行診療內(nèi)容，包括：病史采集問診、體格檢查、輔助分析檢查、疾病診斷及鑒別診斷、人文關(guān)懷、健康宣教等。在考核教師的現(xiàn)場觀察下，給予學(xué)院即時(shí)評分及寫出評語，考核結(jié)束后立刻告知學(xué)員考核的優(yōu)點(diǎn)及指導(dǎo)不足之處，給予學(xué)員建設(shè)性準(zhǔn)確性的反饋意見，拓展學(xué)員的臨床思路。DOPS用于臨床操作技能考核，如：心肺復(fù)蘇、簡易呼吸器及氣管插管。病房技能操作：胸穿、腰穿、腹穿等內(nèi)科常規(guī)的4個操作項(xiàng)目。考核時(shí)教師及時(shí)指導(dǎo)糾正學(xué)生操作的不規(guī)范動作及步驟。Mini-CEX和DOPS兩種考核測評，每次考核時(shí)間的總體時(shí)間為15～20 min，考核后教師給予學(xué)員5～10 min的反饋時(shí)間。每次考核測評包括臨床基本能力測試和臨床操作技能測試、臨床理論知識測試。

1.2.3 評分標(biāo)準(zhǔn) Mini-CEX和DOPS采用的評估表均為9分制，分為3個等級，1～3分視為不合格，4～6分視為合格，7～9分視為優(yōu)秀。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對考核中的所有數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入分析處理，測試的每一項(xiàng)成績分?jǐn)?shù)都以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）來表示其結(jié)果，培訓(xùn)初期和培訓(xùn)后的成績比較用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果顯示，采用基于Mini-CEX評價(jià)量表在內(nèi)科住培醫(yī)師的培訓(xùn)初與培訓(xùn)后考核，顯示在醫(yī)療問診、溝通技能、整體表現(xiàn)等方面培訓(xùn)后有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，內(nèi)科住培醫(yī)師的問診技巧及醫(yī)患溝通能力得到了提高，見表1。

結(jié)果顯示，采用DOPS評分量表，在培訓(xùn)初和培訓(xùn)后考核，顯示在了解適應(yīng)證及相關(guān)解剖知識、取得患者及家屬同意（口頭或書面）、操作前準(zhǔn)備、適當(dāng)?shù)闹雇椿蜴?zhèn)靜、操作能力、無菌技術(shù)、適時(shí)需求幫助、術(shù)后處理、溝通能力、人文關(guān)懷、整體表現(xiàn)方面較培訓(xùn)后能顯著提高內(nèi)科住培醫(yī)師的臨床操作技能和治療能力，見表2。

結(jié)果顯示，理論考試成績，電腦隨機(jī)抽取的理論答題成績培訓(xùn)后為（68.4±1.79）分，培訓(xùn)初期（80.0±1.95）分（t=13.457，P<0.05），說明培訓(xùn)后內(nèi)科住培醫(yī)師的臨床基礎(chǔ)理論知識顯著提高。

3 討論

1995年美國首次提出的迷你臨床評估演練（mini-clinical evaluation exercise，Mini-Cex）是內(nèi)科醫(yī)學(xué)會在傳統(tǒng)的評估演練（CEX）量表基礎(chǔ)上簡化而來的，用于量化考核評估住院醫(yī)師的臨床綜合能力。Mini-Cex是集教學(xué)與考核為一體的新型臨床培訓(xùn)方式， 通過直接觀察和評估醫(yī)學(xué)生的知識、技能、情感， 來幫助其臨床實(shí)踐中綜合能力的提高[4]。在美國、荷蘭、英國、澳大利亞等多個國家的醫(yī)學(xué)院開展實(shí)施， 均取得了滿意的效果及反響。2010年Mini-Cex中國版是陳弼滄等修訂，其保留了原來Mini-Cex 的優(yōu)勢， 更適用于華人的臨床技能評價(jià)考核量表。同時(shí)Mini-Cex在教學(xué)和評估中應(yīng)用，不僅能使學(xué)生發(fā)現(xiàn)臨床實(shí)踐診療中的不足之處，而且能使教師審慎思考和糾正自身在臨床教學(xué)工作中的缺失，從而促進(jìn)教學(xué)質(zhì)量提高。

DOPS是在臨床實(shí)踐技能培訓(xùn)的各個環(huán)節(jié)中都可應(yīng)用，學(xué)生作為教學(xué)活動的主體，教師既是考核中的“觀察者”，又是臨床實(shí)踐技能訓(xùn)練的組織者和主導(dǎo)者，引領(lǐng)學(xué)生高效率地為患者診治，同時(shí)提高學(xué)生規(guī)范的臨床實(shí)踐技能操作能力[5-6]。

該院將Mini-Cex和DOPS二者同時(shí)應(yīng)用于內(nèi)科住培醫(yī)師的考核測評中，彌補(bǔ)二者的不足。研究發(fā)現(xiàn)，Mini-Cex表中的醫(yī)療問診（5.8±0.83）分，溝通技能（5.9±0.78）分，整體表現(xiàn)（5.4±0.84）分的3項(xiàng)內(nèi)容差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。DOPS表中的操作能力（5.7±0.98）分，術(shù)后處理（6.4±0.85）分，溝通能力（6.1±0.95）分，人文關(guān)懷（5.8±0.85）分，整體表現(xiàn)（5.9±1.05）分的5項(xiàng)內(nèi)容差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。理論考試成績（80.0±1.95）分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。Mini-Cex和DOPS都加入了人文關(guān)懷的內(nèi)容，更能全面反映住培醫(yī)師的執(zhí)業(yè)素養(yǎng)，并具有“實(shí)時(shí)反饋”這一環(huán)節(jié)，讓學(xué)員能當(dāng)場知道自己的不足之處，印象深刻，教學(xué)效果好，帶教老師也能及時(shí)了解學(xué)員的知識盲點(diǎn)、技能弱點(diǎn)。教師在給學(xué)生評分和反饋的同時(shí)參照評分表內(nèi)的每個項(xiàng)目內(nèi)容進(jìn)行自我評估，能讓教師在考核中不斷發(fā)現(xiàn)臨床教學(xué)工作的不足，隨時(shí)調(diào)整教學(xué)內(nèi)容，教學(xué)方法，及時(shí)給予學(xué)生針對性的教學(xué)指導(dǎo)，從而促進(jìn)教學(xué)質(zhì)量真正意義上的提高，培養(yǎng)更多合格的臨床醫(yī)師。

綜上所述，聯(lián)合應(yīng)用Mini-CEX及DOPS適用于內(nèi)科住培醫(yī)師的培養(yǎng)及考核，對內(nèi)科臨床醫(yī)生臨床基礎(chǔ)能力和臨床操作技能有很大的提高作用。培訓(xùn)與測評同時(shí)在內(nèi)科臨床診治活動中進(jìn)行，簡便易行，不增加考核教師工作量，值得在住培醫(yī)師的培養(yǎng)中臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

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（收稿日期：2018-03-16）