北京某三甲醫(yī)院膽道感染急診患者不同年份及不同治療方式的醫(yī)療效率比較

劉晶 王艷君 夏志偉 陳劍銘

[摘要] 目的 探究隨時(shí)間變化，膽道感染不同臨床治療方式與醫(yī)療效率改變的關(guān)系。方法 采用方差分析、非參數(shù)檢驗(yàn)和卡方檢驗(yàn)，回顧性分析該院1995年、2000年、2005年、2010年和2015年間的208例膽道感染急診患者臨床信息。結(jié)果 總費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)用、治療費(fèi)和檢查費(fèi)在5個(gè)年份組間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；總費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)用、治療費(fèi)和藥費(fèi)，在不同治療方式間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，ERCP治療的治療費(fèi)和藥費(fèi)顯著低于手術(shù)及其他治療方式。結(jié)論 膽道感染急診患者不同年份及不同治療方式的醫(yī)療效率存在差異，ERCP治療的醫(yī)療效率高于其他治療的醫(yī)療效率。

[關(guān)鍵詞] ERCP；膽道感染；治療方式

[中圖分類號(hào)] R378 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2018）06（c）-0174-04

[Abstract] Objective This paper tries to explore the relationship between different clinical treatments and changes in medical efficiency over time. Methods Variance analysis， non-parametric test and chi-square test were used to retrospectively analyze the clinical information of 208 emergency patients with biliary tract infection in the hospital in 1995， 2000， 2005， 2010 and 2015. Results The total cost， operation cost， treatment fee， and examination fee were statistically different among the five years； the total cost， operation cost， treatment fee， and drug fee were statistically different among the different treatment methods， and the treatment fee for ERCP treatment and drug costs are significantly lower than surgery and other treatments. Conclusion The medical efficiency of emergency patients with biliary tract infection in different years and different treatment methods is different， and the medical efficiency of ERCP treatment is higher than that of other treatments.

[Key words] ERCP； Biliary tract infection； Treatment method

膽道感染是臨床常見的膽道系統(tǒng)急、慢性炎癥與結(jié)石病變的總稱，按發(fā)病部位分為膽囊炎和膽管炎。膽道感染與膽石癥互為因果關(guān)系，是常見的外科急診手術(shù)類型之一。膽道感染由于病情的嚴(yán)重程度不同，疾病的治療結(jié)局差異甚大。該研究回顧性分析該院1995年、2000年、2005年、2010年和2015年5年間的208例膽道感染急診患者的就診信息及治療方式，探究隨時(shí)間變化，膽道感染不同臨床治療方式與醫(yī)療效率改變的相關(guān)性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取該院1995年、2000年、2005年、2010年和2015年全年經(jīng)急診方式就診的膽道感染急診患者（ICD分類于膽道感染K83.001、膽囊炎K81、膽管炎K83）為研究對(duì)象，共208例?；仡櫺缘厥占?08例研究對(duì)象的發(fā)病情況及治療情況，包括：發(fā)病年齡、性別、住院科別、總住院日、術(shù)前住院日、治療方式、治療總費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)用、治療費(fèi)、藥費(fèi)、檢查費(fèi)、日均治療費(fèi)用（總費(fèi)用/總住院日）、再入院率、生存狀態(tài)等相關(guān)信息。

1.2 統(tǒng)計(jì)方法

為消除經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)、時(shí)間變化對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的影響，使費(fèi)用數(shù)據(jù)對(duì)比更具科學(xué)性，該研究根據(jù)2005—2015年北京市統(tǒng)計(jì)局和國(guó)家統(tǒng)計(jì)局北京市城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)調(diào)查總隊(duì)公布的“醫(yī)療保健和個(gè)人用品類”城市居民消費(fèi)價(jià)格指數(shù)（CPI），以2015年為基準(zhǔn)，對(duì)各年各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行統(tǒng)一貼現(xiàn)。

使用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差或中位數(shù)±四分位數(shù)間距表示。采用Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)對(duì)該研究中住院天數(shù)和醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，結(jié)果顯示均不符合正態(tài)性（P<0.05），因此采用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行分析。計(jì)量資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。所有檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料

該研究共收集膽道感染急診患者208例，其中男性111例，女性97例；平均年齡為（62.9±1.2）歲。208例膽道感染急診患中，1995年12例（占5.77%）；2000年10例（占4.81%）；2005年31例（占14.90%）；2010年41例（占19.71%）；2015年114例（占54.81%）。1995—2015年，膽道感染急診患者的性別、發(fā)病年齡、是否再入院、生存狀態(tài)，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；膽道感染急診患者的治療方式、住院科別有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。隨著年份的增加，治療方式從手術(shù)治療向經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（Encoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography， ERCP）治療轉(zhuǎn)化；住院科別從普外科擴(kuò)展到消化科。見表1。

2.2 不同年份的住院天數(shù)和醫(yī)療費(fèi)用比較

比較1995—2015年間單項(xiàng)費(fèi)用占總費(fèi)用的比例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)1995—2015年，藥費(fèi)占比均最高，其中1995年檢查費(fèi)占比最低，2000年、2005年手術(shù)費(fèi)占比最低，而2010年手術(shù)費(fèi)用緊隨藥費(fèi)占比之后，檢查費(fèi)占比最低。到2015年治療費(fèi)占比最低。見表2。

表3為不同年份的住院天數(shù)和醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療費(fèi)用為貼現(xiàn)后的費(fèi)用。秩和檢驗(yàn)結(jié)果顯示：總住院日、術(shù)前住院日、總費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)用、治療費(fèi)在5個(gè)年份組間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；檢查費(fèi)和藥費(fèi)在5個(gè)年份組間不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。隨著年份的增加，總住院日及術(shù)前住院日逐漸減少；就診的總費(fèi)用逐漸增高；手術(shù)費(fèi)用逐漸增高，在2010年達(dá)到最高；治療費(fèi)用2015年顯著低于其他4年；檢查費(fèi)用逐漸增加，均顯著高于1995年。

2.3 不同治療方式的住院天數(shù)和醫(yī)療費(fèi)用比較

該研究的208例樣本中，98例患者采取手術(shù)治療、89例患者采取ERCP治療、21例患者采取保守治療。表4為不同治療方式的住院天數(shù)、醫(yī)療費(fèi)用和藥占比情況，醫(yī)療費(fèi)用為貼現(xiàn)后的費(fèi)用，秩和檢驗(yàn)結(jié)果顯示：總費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)用、治療費(fèi)、藥費(fèi)和藥占比，在不同治療方式間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；檢查費(fèi)在不同治療方式間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。手術(shù)治療的總費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)用、治療費(fèi)和藥費(fèi)均顯著高于ERCP治療方式。而ERCP治療的治療費(fèi)和藥費(fèi)顯著低于其他兩種治療方式。另外，該研究的208例樣本中，有21例患者采取保守治療方式，由于未行手術(shù)及ERCP操作，只進(jìn)行了對(duì)癥支持治療，故術(shù)前住院日為0 d，明顯短于行ERCP和手術(shù)患者，各項(xiàng)費(fèi)用也低于ERCP和手術(shù)患者。

3 討論

近年來(lái)，醫(yī)療費(fèi)用的快速增長(zhǎng)已成為全社會(huì)日益關(guān)注的話題。《中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒2014》 顯示，從2000—2014年，我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用由4 587億元增加到35 378.9 億元，人均衛(wèi)生費(fèi)用從362元增加到2 586.5 元，均呈逐漸上升趨勢(shì)[1]?？刂漆t(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)，使衛(wèi)生事業(yè)與社會(huì)經(jīng)濟(jì)協(xié)調(diào)發(fā)展，成為了我國(guó)社會(huì)的重要目標(biāo)。

由于經(jīng)濟(jì)和消費(fèi)水平的提高以及人們對(duì)身體健康的日益關(guān)注，醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)為必然趨勢(shì)。本研究顯示，1995年、2000年、2005年、2010年、2015年急性膽道感染患者的總費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)用、治療費(fèi)和檢查費(fèi)均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，膽道感染急診患者的醫(yī)療費(fèi)用呈增加趨勢(shì)。1995—2015年，藥費(fèi)始終是總費(fèi)用中占比最高的項(xiàng)目，而占比最低的項(xiàng)目從檢查費(fèi)向治療費(fèi)轉(zhuǎn)化，手術(shù)費(fèi)占比逐漸增加。

影響醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的因素是多方面的，例如住院日、治療方式、并發(fā)癥等因素[2]。其中住院日是影響醫(yī)療費(fèi)用的重要因素之一。同一年份，住院時(shí)間的增加使得治療費(fèi)、藥費(fèi)、檢查費(fèi)等費(fèi)用也隨之增加，住院總費(fèi)用必然上升。該研究中1995—2015年膽道感染急診患者的總住院天數(shù)逐漸降低、術(shù)前住院天數(shù)也逐漸降低，住院費(fèi)用卻呈現(xiàn)增加趨勢(shì)。究其原因，近些年由于新技術(shù)新材料的臨床引入與應(yīng)用，使得醫(yī)用耗材的費(fèi)用成為住院總費(fèi)用不能忽視的重要因素。但醫(yī)療技術(shù)及社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，醫(yī)院作為醫(yī)療服務(wù)的提供者已逐步實(shí)現(xiàn)住院日短、住院效率高的診療趨勢(shì)。與此同時(shí)，我們看到，醫(yī)院在提高診治效率的同時(shí)可以接診更多的同類患者，為更多的患者提供服務(wù)。

不同的治療方式也是影響醫(yī)療費(fèi)用的重要原因。目前治療急性膽道感染的主要方式為ERCP治療、手術(shù)治療以及保守治療，而以往多采用急診手術(shù)、開腹手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)[3]。ERCP技術(shù)創(chuàng)始于1968年，該院于2003年開始進(jìn)行急診ERCP操作。隨著內(nèi)鏡功能及設(shè)備配件的快速發(fā)展和不斷完善，其應(yīng)用領(lǐng)域不斷的開展。國(guó)內(nèi)許多醫(yī)院廣泛開展ERCP技術(shù)，通過(guò)微創(chuàng)手段診斷與治療膽道系統(tǒng)及胰腺相關(guān)疾病[4]。ERCP是一種安全、有效的微創(chuàng)診療技術(shù)，已逐漸得到臨床醫(yī)師的認(rèn)可，并且開始逐漸取代急診外科手術(shù)治療，使大多數(shù)膽胰疾病的患者免受開腹之苦。與外科手術(shù)相比，ERCP 具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、花費(fèi)少等優(yōu)點(diǎn)[5]。該研究中采用ERCP技術(shù)進(jìn)行急性膽道感染治療的患者，其治療的總費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)用、治療費(fèi)和藥費(fèi)均顯著低于手術(shù)治療。并且采用ERCP技術(shù)進(jìn)行治療的患者，總住院日和術(shù)前住院日也均低于手術(shù)治療患者，這與檀心廣等人[6]的研究結(jié)果相一致。在尚未發(fā)展ERCP技術(shù)的時(shí)間里，膽道急診患者主要采用外科手術(shù)治療，急診患者的平均住院日居高不下。逐步采用ERCP技術(shù)后，此類患者的平均住院日明顯下降，并與ERCP的占比增加相關(guān)，提示ERCP技術(shù)能有效降低患者的住院日，形成住院日短、住院效率高、住院費(fèi)用低的良性循環(huán)，將逐步成為膽道感染急診患者治療的首選治療方式。另外，研究顯示：保守治療方式的治療總費(fèi)用和住院日均低于ERCP治療和手術(shù)治療，這可能與保守治療患者的病情程度較輕有關(guān)。

目前，國(guó)內(nèi)醫(yī)保管理除了控制總體醫(yī)療費(fèi)用外，藥占比也是一項(xiàng)重要的指標(biāo)，即藥品費(fèi)用與總體醫(yī)療費(fèi)用之比。藥品費(fèi)用的居高不下，會(huì)造成患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，引發(fā)“看病貴”等問(wèn)題。近年來(lái)出臺(tái)的《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》中明確提出，力爭(zhēng)在2017年將試點(diǎn)城市公立醫(yī)院藥占比（不含中藥飲片）總體降到30%左右，嚴(yán)控“藥占比”[7]。合理控制藥品費(fèi)用是控制住院費(fèi)用增長(zhǎng)的主要手段，醫(yī)務(wù)人員的價(jià)值在于知識(shí)和技術(shù)而非推銷藥品，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提高醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)性收費(fèi)，從而提高醫(yī)務(wù)人員鉆研醫(yī)療技術(shù)的積極性，推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的不斷進(jìn)步和健康發(fā)展[8]。該研究中ERCP治療患者的藥占比明顯低于手術(shù)患者，表明采用ERCP技術(shù)不僅可以降低患者的治療費(fèi)用和住院天數(shù)，還將在一定程度上激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員的主觀能動(dòng)性，符合未來(lái)醫(yī)院發(fā)展和醫(yī)保管理的要求。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì).中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒[M].北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2014.

[2] 任智榮.我國(guó)公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用的影響因素及控制途徑研究—基于南充市的實(shí)證分析[D].成都：西南財(cái)經(jīng)大學(xué)，2013.

[3] 祖宏.ERCP治療膽總管結(jié)石臨床分析[J].中國(guó)婦幼健康研究，2016，2（1）：323.

[4] 郭學(xué)剛.中國(guó)ERCP再認(rèn)識(shí)和思考[J].中華消化內(nèi)鏡，2016， 33（5）：273-276.

[5] 郭學(xué)剛，吳開春.內(nèi)鏡逆行胰膽管造影[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2015.

[6] 檀心廣，米永剛，李福祥，等.ERCP治療急性膽源性胰腺炎[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2017，15（10）：102-104.

[7] 高新軍.國(guó)務(wù)院印發(fā)《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》[J].中醫(yī)藥管理雜志，2015，23（10）：50.

[8] 李鵬飛，吳淑艷，江桃花，等.藥占比作為醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指標(biāo)存在的問(wèn)題及對(duì)策研究[J].安徽衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報(bào)，2017， 16（1）：4-5.

（收稿日期：2018-03-27）