集束化管理策略在重癥醫(yī)學(xué)科預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血流感染中的應(yīng)用研究

汪迪　陳斌

[摘要] 目的 通過實(shí)施管理手段，預(yù)防和減少重癥醫(yī)學(xué)科危重患者中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生。方法 采用循證思維查閱相關(guān)文獻(xiàn)，根據(jù)科室實(shí)際情況建立預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的集束化管理策略，包括置管過程監(jiān)控、置管維護(hù)操作記錄、保持管道密閉、不常規(guī)沖管、減少導(dǎo)管附屬裝置更換時間、治療室集中配藥、嚴(yán)格手衛(wèi)生及無菌技術(shù)操作等，就實(shí)施前后導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生例次及發(fā)生率進(jìn)行前后對比。結(jié)果 實(shí)施集束化管理策略2年來，綿陽市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科在收治患者人次、住院總天數(shù)、中心靜脈置管天數(shù)、中心靜脈插管使用率、患者平均病情嚴(yán)重程度均增加的情況下，導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生例次及發(fā)生率均較2014年明顯減少，至2016年無1例導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生。結(jié)論 集束化管理策略有利于降低重癥醫(yī)學(xué)科危重患者導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生，其中保持管道的密閉性和集中配藥是最具影響性的兩大因素。

[關(guān)鍵詞] 導(dǎo)管相關(guān)血流感染；中心靜脈置管；集束化管理；護(hù)理管理

[中圖分類號] R473 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）06（b）-0028-03

[Abstract] Objective To prevent and reduce the incidence rate of central venous catheter-related blood flow infection in critically ill patients in ICU by means of management. Methods According to the actual situation of the department， the cluster management strategy for the prevention of central venous catheter related blood flow infection was established， including the monitoring of the catheterization process， the maintenance of the tube， the maintenance of the tube， the sealing of the pipe， the unconventional flush of the tube， and the reduction of the replacement time of the accessory device of the catheter. In the treatment room， centralized dispensing， strict hand hygiene and aseptic technique， etc.， the occurrence and incidence of catheter-related blood flow infection were compared before and after the implementation. Results： cluster operation was carried out. Results In the past 2 years， the number of patients treated， the total days of hospitalization， the days of central venous catheterization， the utilization rate of central venous intubation， the average severity of the patients were increased. The incidence of catheter-related blood flow infection was significantly lower than that in 2014. By 2016， there was no case of catheter-related blood flow infection. Conclusion The cluster management strategy is helpful to reduce the incidence of catheter-related blood flow infection in critically ill patients. Among them， keeping the sealing of pipeline and centralized dispensing are the two most influential factors.

[Key words] Catheter-associated blood flow infection； Central venous catheterization； Management； Nursing

導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（catheter-related blood stream infections，CR-BSI）是指血管內(nèi)留置導(dǎo)管的患者出現(xiàn)菌血癥，伴感染的臨床表現(xiàn)（如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、低血壓等），且除血管導(dǎo)管外沒有其他明確感染源[1]，是重癥醫(yī)學(xué)科院感監(jiān)測的重點(diǎn)項(xiàng)目。美國疾病預(yù)防控制中心（Center for Disease Control and Prevention，CDC）2002年發(fā)布的CR-BSI平均發(fā)生率在5.2%[2]。中心靜脈置管是重癥醫(yī)學(xué)科常用治療手段，為危重患者的搶救和治療建立了方便快捷的靜脈通路。國內(nèi)相關(guān)學(xué)者報(bào)道，中心靜脈置管（central venous catheter，CVC）一般感染率達(dá)5.54%[3]。為進(jìn)一步加強(qiáng)中心靜脈置管的管理，有效預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生，該院重癥醫(yī)學(xué)科結(jié)合國家衛(wèi)生計(jì)生委2014年5月1日實(shí)施的《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》[4]《導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防及控制技術(shù)指南》，制定集束化管理策略，試行2年，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

綿陽市中心醫(yī)院為地市級三級甲等綜合醫(yī)院，2014年重癥醫(yī)學(xué)科床位24張，收治患者1 094人次，2015年床位增加至40張，收治重癥患者1 782人次，2016年收治患者1 849人次，根據(jù)患者病情采取中心靜脈置管，見表1。

1.2 方法

（1）以2014年的中心靜脈置管患者為常規(guī)護(hù)理組，按照《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》要求進(jìn)行管理，包括：常規(guī)觀察，常規(guī)消毒皮膚，常規(guī)更換輸液管路及三通（每日）和敷貼（隔日），常規(guī)沖管（每8 h使用20 mL生理鹽水進(jìn)行沖管），為方便觀察及用藥采取床旁配液，嚴(yán)格無菌技術(shù)操作及手衛(wèi)生。

（2）2015年1月1日起，科室全部中心靜脈置管患者均按照集束化策略進(jìn)行管理，包括：①置管前與醫(yī)生有效溝通，評估置管的必要性、簽署知情同意書、選擇適宜的穿刺部位及導(dǎo)管。②置管時，操作者嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則，按中心靜脈置管操作規(guī)程進(jìn)行置管，由管床責(zé)任護(hù)士（或責(zé)任組長）負(fù)責(zé)協(xié)助，并嚴(yán)格按照實(shí)際操作情況填寫《中心靜脈導(dǎo)管穿刺留置檢查記錄》單，并由責(zé)任組長在《重癥醫(yī)學(xué)科中心靜脈置管一覽表》上進(jìn)行登記。③置管完畢，用無菌紗布或加透明敷貼固定及保護(hù)穿刺點(diǎn)，密切觀察穿刺部位有無出血、腫脹等異常情況并及時匯報(bào)。④中心靜脈管路妥善固定，使用兩種以上的方式進(jìn)行雙重固定并留有活動空間，避免意外脫管的發(fā)生。⑤置管后，每日由整班責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)深靜脈管路的維護(hù)，維護(hù)時注意觀察并記錄導(dǎo)管刻度，看導(dǎo)管是否移位，穿刺點(diǎn)有無紅腫、滲液，周圍皮膚有無潮紅、過敏[5]。并認(rèn)真如實(shí)地將觀察維護(hù)情況登記《中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)管理記錄》單上。⑥輸液器、泵藥空針、泵藥延長管不得超過24 h更換，三通、三通延長管、肝素帽、正壓接頭按非輸液附加裝置如無血液殘留、污染，每3 d更換，如有污染，及時更換。對接頭處的各項(xiàng)操作如進(jìn)行輸液、給藥、抽血及輸液泵銜接操作時，嚴(yán)格遵守?zé)o菌要求，置管處敷料如有滲血、滲液、汗液、松動或污染時，及時更換，常規(guī)情況紗布每2 d更換1次，透明敷料每周更換1次，每次更換消毒時，務(wù)必充分待干[5]。⑦禁止床旁配液，所有藥物配置均在治療室完成。⑧短期置管（7 d內(nèi)）不常規(guī)進(jìn)行沖管，每日治療結(jié)束后，需按要求進(jìn)行沖管及封管。

⑨每日與醫(yī)生溝通，評估深靜脈置管留置的必要性，盡早拔管。⑩責(zé)任組長每月進(jìn)行匯總分析，填寫《重癥醫(yī)學(xué)科深靜脈置管總結(jié)表》并上報(bào)。 如發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血流感染，組織醫(yī)護(hù)人員共同討論。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理文中數(shù)據(jù)，技術(shù)資料用百分?jǐn)?shù)（%）表示，χ2檢驗(yàn)，用（x±s）表示，t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2014年全年發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染3例，2015年發(fā)生1例，2016年無導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生。不同年份比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

3 討論

①集束化管策理略是應(yīng)用一組管理措施，其中每項(xiàng)措施都經(jīng)臨床證實(shí)能提高管理結(jié)局，通過多項(xiàng)措施共同實(shí)施來更好地提高管理效果[6]。2015、2016年該重癥醫(yī)學(xué)科收治患者人次、住院總天數(shù)、中心靜脈置管天數(shù)、中心靜脈插管使用率、患者平均病情嚴(yán)重程度與2014年相比呈逐年增加的趨勢。采用集束化管理策略后，中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的發(fā)生例次及發(fā)生率呈逐年下降趨勢。

②專人負(fù)責(zé)核查置管過程有利于保證置管過程操作的規(guī)范性。在有人監(jiān)督的情況下，操作者的無菌觀念顯著提高，消毒的規(guī)范性、準(zhǔn)確性得到保證，且當(dāng)感染發(fā)生時，可通過《中心靜脈導(dǎo)管穿刺留置檢查記錄》追訴置管過程有無污染、有無大范圍鋪巾，以及有無多次置管或長時間置管操作等情況發(fā)生。

③每日對導(dǎo)管維護(hù)情況進(jìn)行記錄，有利于責(zé)任護(hù)士的規(guī)范操作?！吨行撵o脈導(dǎo)管維護(hù)管理記錄》既是檢查記錄，也是指導(dǎo)文件，要求責(zé)任護(hù)士在進(jìn)行維護(hù)的過程中嚴(yán)格執(zhí)行包括觀察、消毒、待干、更換等程序，同時也要保證記錄的真實(shí)性和準(zhǔn)確行。

④減少敷貼、三通、肝素帽等的更換頻率，有利于維護(hù)管道的密閉性，減少感染的發(fā)生。按照《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》要求，三通、肝素帽等若作為附加裝置，按要求每日更換，但是在更換過程中，如操作不當(dāng)，容易造成污染，甚至管道脫落，且在泵注特殊藥物（如血管活性藥物）時，容易導(dǎo)致血藥濃度的波動，影響患者病情的穩(wěn)定。

（5）減少沖管的操作，沒有增加血栓發(fā)生的可能。按照《靜脈治療技術(shù)規(guī)范》，要求每8小時進(jìn)行沖管。而沖管的過程如消毒不嚴(yán)，容易造成污染，如速度過快，容易引起血藥濃度的波動，威脅患者的生命。

（6）禁止床旁配液，有利于無菌技術(shù)操作及手衛(wèi)生的執(zhí)行。床旁配藥（我科為層流病房，符合床旁配液的條件）雖然可以方便病情的觀察，但配藥過程護(hù)士接觸患者及患者周圍環(huán)境的機(jī)率增加，因此，污染的機(jī)會大大增加。

（7）加強(qiáng)與醫(yī)生的溝通，及時了解患者治療動向，減少了不必要的置管時間。

（8）責(zé)任組長日常對深靜脈置管進(jìn)行專項(xiàng)管理及督查，每月進(jìn)行分析總結(jié)，提高了對中心靜脈維護(hù)的重視。

（9）案例討論，有利于總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，不斷改進(jìn)。

5 小結(jié)

規(guī)范的集束化管理策略有利于減少導(dǎo)管相關(guān)血流感染的發(fā)生，減少不必要的護(hù)理操作，有利于維護(hù)管道密閉性和減少護(hù)理工作量。其中，取消床旁配液及保持管道的密閉性為重要的影響因素。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 趙林芳.應(yīng)用導(dǎo)管干預(yù)策略集束降低導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生的效果研究[D].杭州：浙江大學(xué)，2011.

[2] 呂會玲，程麗楠.國內(nèi)集束化護(hù)理預(yù)防深靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染效果的Meta分析[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志，2014， 30（31）：69-72.

[3] 吳勤，張繼紅.深靜脈留置導(dǎo)管在危重患者救治中的作用[J].中華護(hù)理雜志，1998，33（9）：529-530.

[4] 中華人民共和國衛(wèi)生計(jì)生委.靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范，2013-11-14.

[5] 陳海珍.集束化護(hù)理在鎖骨下中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究，2015，29（1）：383-384.

[6] 黃世敏，林明俠.后路椎弓根系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)治療脊柱結(jié)核的圍手術(shù)期護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，10（25）：1803-1804.

（收稿日期：2018-00-00）