醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算效果分析

榮雪 劉莉 李丹

[摘要] 在醫(yī)改大勢(shì)下，在醫(yī)保制度和異地就醫(yī)需求矛盾凸顯的背景下，參保人員異地就醫(yī)住院費(fèi)用的現(xiàn)場(chǎng)結(jié)算成為了最受關(guān)注的民生問(wèn)題。文章介紹了三級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院開(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作情況，著重分析醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算如何有效減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)指出了醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算存在的問(wèn)題。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)療保險(xiǎn)；就醫(yī)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算；國(guó)家平臺(tái)

[中圖分類號(hào)] R197.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2018）09（b）-0161-02

長(zhǎng)期以來(lái)，國(guó)內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行屬地管理，地區(qū)內(nèi)醫(yī)保定點(diǎn)管理的制度，參保人員只能在該地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或異地安置選定的異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)才能享受醫(yī)保報(bào)銷，而符合異地安置的患者在異地就醫(yī)時(shí)需全額支付醫(yī)療費(fèi)后回參保地醫(yī)保局報(bào)銷，這極大增加了患者的經(jīng)濟(jì)壓力和時(shí)間成本。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，各個(gè)城市間人口流動(dòng)性增強(qiáng)，醫(yī)保制度和異地就醫(yī)需求之間的矛盾凸顯，已成為民生問(wèn)題牽動(dòng)著各級(jí)政府部門的神經(jīng)，截至9月底，全國(guó)所有省份和統(tǒng)籌地區(qū)已全部接入國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)并聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行。

1 該院開(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作情況

1.1 逐步推進(jìn)系統(tǒng)建設(shè)、積極聯(lián)通國(guó)家平臺(tái)

瀘州市早在2014年就實(shí)現(xiàn)了三網(wǎng)合一，即以金保工程專網(wǎng)為基礎(chǔ)，以社會(huì)保障卡為載體，將基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用、大病保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、民政互助所報(bào)銷的金額在患者出院時(shí)實(shí)行“一單制”結(jié)算。三網(wǎng)合一和一單制聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的實(shí)現(xiàn)為該院2015年醫(yī)療保險(xiǎn)省內(nèi)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算打下了基礎(chǔ)。省內(nèi)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的運(yùn)行又為醫(yī)院的跨省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作積累了經(jīng)驗(yàn)。2017年起該院異地醫(yī)保患者就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用通過(guò)國(guó)家平臺(tái)傳輸至參保地醫(yī)保局，參保地醫(yī)保局計(jì)算報(bào)銷金額后返回至該院實(shí)現(xiàn)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

1.2 醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算在該院的開(kāi)通有效減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

1.2.1 異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算前后報(bào)賬對(duì)比 通過(guò)對(duì)省內(nèi)部分市州醫(yī)?；颊咴谠撛鹤≡旱慕Y(jié)算數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析；聯(lián)網(wǎng)結(jié)算前異地患者需先全額支付住院費(fèi)用，出院后回參保地醫(yī)保局手工報(bào)銷。聯(lián)網(wǎng)結(jié)算后患者在住院期間只需支付個(gè)人自付部分，極大地減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。見(jiàn)表1。

1.2.2 異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算患者年齡特點(diǎn) 選擇在該院就醫(yī)的異地患者絕大部分為退休后回戶籍地定居和隨子女遷居的人群，他們都有個(gè)共同屬性年齡較大。通過(guò)圖1可見(jiàn)，來(lái)該院住院的省內(nèi)異地患者年齡基本都在60歲以上，有市州平均年齡高達(dá)80歲。該類患者群體多數(shù)患有一種或多種慢性疾病加之年齡較大，可能因病情反復(fù)而多次住院，異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算實(shí)現(xiàn)后，可安心地在該院接受治療，無(wú)需擔(dān)心因多次住院產(chǎn)生高額的個(gè)人墊資資金。

1.2.3 省外異地患者在該院的聯(lián)網(wǎng)結(jié)算情況 該院于2017年8月14日開(kāi)通醫(yī)療保險(xiǎn)全國(guó)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。截至2018年5月21日，實(shí)現(xiàn)了18省的醫(yī)療保險(xiǎn)患者的現(xiàn)場(chǎng)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。根據(jù)統(tǒng)計(jì)各省結(jié)算患者數(shù)量后發(fā)現(xiàn)，離該市最近的重慶市、遵義市來(lái)該院住院治療的患者人次最多，可見(jiàn)全國(guó)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的實(shí)現(xiàn)并不會(huì)造成大量的就醫(yī)人群遠(yuǎn)距離遷移，省外就醫(yī)患者仍集中在臨近省份。

2 異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算存在的問(wèn)題

2.1 國(guó)家平臺(tái)系統(tǒng)里患者的身份信息問(wèn)題

2.1.1 患者無(wú)參保信息 醫(yī)院異地聯(lián)網(wǎng)登記時(shí)，國(guó)家平臺(tái)常會(huì)提示患者無(wú)參保信息，而患者表示其在參保地能正常享受醫(yī)保報(bào)銷，經(jīng)與國(guó)家平臺(tái)工作人員和參保地醫(yī)保局聯(lián)系核查，發(fā)現(xiàn)就醫(yī)地?zé)o法讀取患者參保信息是因?yàn)閰⒈５芈﹤骰蛭凑_上傳患者的參保信息到國(guó)家平臺(tái)。

2.1.2 患者參保信息有誤 患者的身份證信息與國(guó)家平臺(tái)記錄不一致，包括身份證號(hào)碼、出生日期、性別等。為保證醫(yī)?；鸢踩?，醫(yī)院會(huì)與參保地醫(yī)保局聯(lián)系確認(rèn)參保人的真實(shí)身份，協(xié)助修正國(guó)家平臺(tái)里的參保信息。

2.2 異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算報(bào)銷結(jié)果滿意度問(wèn)題

患者異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算時(shí)，藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和診療項(xiàng)目范圍及其支付標(biāo)準(zhǔn)按就醫(yī)地醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定執(zhí)行，起付線、封頂線、支付比例等則按參保地政策執(zhí)行，導(dǎo)致患者在異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的結(jié)果與其在參保地就醫(yī)結(jié)算的結(jié)果存在差異，這種差異會(huì)使患者對(duì)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算產(chǎn)生疑慮。

2.3 患者對(duì)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算政策不了解產(chǎn)生的系列問(wèn)題

異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，需具備3個(gè)基本前提：①要按照規(guī)定辦理異地就醫(yī)登記備案；②要持有人二代以上社會(huì)保障卡；③在已開(kāi)通異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算業(yè)務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。很多省市未進(jìn)行廣泛宣傳導(dǎo)致患者聯(lián)網(wǎng)時(shí)存在諸多問(wèn)題：如患者就醫(yī)時(shí)未攜帶社保卡或社?？ㄎ醇せ顭o(wú)法使用，患者需返回參保地拿卡或激活卡；患者因就醫(yī)前未提前辦理異地安置備案，又不屬于轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、急重癥搶救入院，參保地醫(yī)保局不予辦理異地就醫(yī)登記備案，無(wú)法享受異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。多數(shù)患者認(rèn)為既然醫(yī)院已開(kāi)通異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算業(yè)務(wù)，就該為其辦理聯(lián)網(wǎng)登記，備案制度不合理。

2.4 特病、慢病患者因地方政策不同，待遇享受不一致，無(wú)法跨地區(qū)享受特殊政策聯(lián)網(wǎng)結(jié)算

各省市醫(yī)保局針對(duì)惡性腫瘤、腎透析、白血病等特殊疾病出臺(tái)了優(yōu)于普通疾病的特殊政策，就該市而言，針對(duì)惡性腫瘤患者多周期放化療住院，可通過(guò)特病住院審批享受周期內(nèi)住院減免多次起付線的待遇。醫(yī)保局與醫(yī)院一起在原有醫(yī)保系統(tǒng)基礎(chǔ)上增設(shè)了特病住院接口，工作人員根據(jù)患者特病待遇選擇“特病住院”接口來(lái)實(shí)現(xiàn)醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)登記和結(jié)算?？梢?jiàn)，特病待遇的享受即使在參保地都需單設(shè)接口、特殊辦理，全國(guó)聯(lián)網(wǎng)目前只實(shí)現(xiàn)了普通疾病的常規(guī)性操作，要實(shí)現(xiàn)特殊疾病的聯(lián)網(wǎng)結(jié)算還需要進(jìn)一步優(yōu)化政策，完善通用接口設(shè)計(jì)。

3 結(jié)論

隨著時(shí)代發(fā)展、人口流動(dòng)加劇、患者異地就醫(yī)需求增加，醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算需要在全國(guó)全面實(shí)現(xiàn)。通過(guò)分析該院的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算確能有效減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，特別是減輕退休患者的就醫(yī)壓力。同時(shí)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算也存在一些問(wèn)題，需要不斷改進(jìn)、不斷完善、最終讓患者更便捷、高效地享受這項(xiàng)利民政策。

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（收稿日期：2018-06-10）