新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院管理體制模式研究

王念雪 童雪濤 李曉芬

[摘要] 我國公立醫(yī)院在新醫(yī)改的實行中面臨著巨大挑戰(zhàn)，醫(yī)院管理體制模式的改革是公立醫(yī)院在新醫(yī)改背景下工作的難點(diǎn)與重點(diǎn)；公立醫(yī)院為了解決看病難、看病貴等問題，在堅持公益性的前提下，達(dá)到政事分開、管辦分開的管理目的，以更好地滿足人們的醫(yī)療需求，在新醫(yī)改的背景下得到更好的生存與發(fā)展，必須從各個方面入手，對醫(yī)院內(nèi)管理體制模式進(jìn)行有效改革。該文將敘述在新醫(yī)改背景下，公立醫(yī)院管理體制模式改革中所存在的問題，并結(jié)合醫(yī)院目前實際運(yùn)營及管理情況提出科學(xué)、有效的改善對策，進(jìn)而提高公立醫(yī)院管理水平，促進(jìn)公立醫(yī)院更加穩(wěn)健的發(fā)展。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)療體系改革；公立醫(yī)院；醫(yī)院管理；體制模式

[中圖分類號] R197.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）03（c）-0085-02

隨著新型醫(yī)療體系改革的不斷進(jìn)行，國內(nèi)各個城市公立醫(yī)院正如火如荼地進(jìn)行著管理體制模式的改革。但從目前實際情況來看，公立醫(yī)院管理體制改革過程中存在一些對院內(nèi)管理體制改革造成消極影響的問題，例如管理、運(yùn)行機(jī)制，內(nèi)部分配等方面存在的矛盾，對公立醫(yī)院的改革與發(fā)展產(chǎn)生較為明顯的阻礙[1]。因此，在新醫(yī)改的背景下，分析公立醫(yī)院管理體制模式改革中可能存在的問題，并尋求公立醫(yī)院如何科學(xué)合理地進(jìn)行管理體制模式的改革具有重大意義，現(xiàn)敘述如下。

1 新醫(yī)改背景下醫(yī)院管理體制模式改革過程中存在的問題

1.1 公立醫(yī)院管理方面

1.1.1 外部管理 我國公立醫(yī)院長期處于政府包攬管和辦的“管辦合一”模式，而這種管理體制模式存在的一個最大的問題便是政府既為考場上的考評人員，又為參加考核的受試人員，極容易造成政府在醫(yī)院的監(jiān)管問題上不能給予最公平的處理，還可能影響依法行政的有效性，增加政府公平公正地履行其監(jiān)管、規(guī)劃及行業(yè)管理職能的難度。此外，由于我國公立醫(yī)院長期沿用計劃經(jīng)濟(jì)時期的模式，公立醫(yī)院管理方面出現(xiàn)了較高的協(xié)調(diào)和組織成本的問題，原因則是因為院內(nèi)整體發(fā)展規(guī)劃、人事調(diào)度、收入分配以及資源使用等分別由各個部門各自進(jìn)行管理，明顯缺少標(biāo)準(zhǔn)化和統(tǒng)一的組織協(xié)調(diào)性，且由于各管理部門之間溝通機(jī)制的缺失，便容易形成公立醫(yī)院各項功能的分割局面，大幅度降低了醫(yī)院服務(wù)效率，而醫(yī)院為了避免低效率的狀態(tài)，容易出現(xiàn)轉(zhuǎn)嫁高成本于患者，最終引起“看病難、看病貴”的問題[2]。

1.1.2 內(nèi)部管理 在公立醫(yī)院內(nèi)部管理上，同樣由于政府管辦合一的管理體制模式，存在一個比較明顯的問題就是醫(yī)院的管理權(quán)過分集中，這會在很大程度上使公立醫(yī)院在自主經(jīng)營過程中的決策能力得以削弱。另外，公立醫(yī)院的局部利益與經(jīng)營效益發(fā)展之間的相關(guān)性較低，各項權(quán)責(zé)尚未十分明確，這便在極大程度上降低公立醫(yī)院經(jīng)營管理者正常職能的發(fā)揮，并極大地打擊了公立醫(yī)院院內(nèi)工作人員的工作積極性與主動性，從而降低醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量，引發(fā)就醫(yī)群體的不滿；同時，此類現(xiàn)象對醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益造成一定影響，使醫(yī)院名義上的管理者在做出重大投資決策和成立項目等過程中處于被動的局面，耽誤了投資發(fā)展的最佳時機(jī)，還會造成各項資產(chǎn)的嚴(yán)重浪費(fèi)，對公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理動力造成嚴(yán)重打擊。

1.2 供給體系方面

在醫(yī)院供給體系方面，主要存在3個問題。①醫(yī)院多元化醫(yī)療服務(wù)辦公格局尚未能完美實現(xiàn)。雖然目前我國各種醫(yī)療機(jī)構(gòu)種類和數(shù)目均較多，但大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在醫(yī)療服務(wù)水平低，規(guī)模小，尚不能對公立醫(yī)院造成威脅，對醫(yī)療服務(wù)市場的調(diào)動效果小；同時，在公立醫(yī)院管理體制模式的改革過程中，其他各種類型的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)參與較少，對公立醫(yī)院管理體制模式改革的順利改革形成一定阻礙。②即便大部分公立醫(yī)院已經(jīng)認(rèn)識到政府管辦合一、政事合一對醫(yī)院管理體系改革存在局限性，但在實際操作過程中，處于新醫(yī)改背景下的大部分公立醫(yī)院管理體制模式改革試點(diǎn)尚未能在正真意義上做到管辦分開、政事分開的管理局面，法人結(jié)構(gòu)僅體現(xiàn)在議事上，依舊缺乏決策性機(jī)構(gòu)及行為能力[3]。③公立醫(yī)院在新醫(yī)改過程中，依舊存在醫(yī)療服務(wù)無法得以有效疏導(dǎo)的問題。引導(dǎo)患者逐漸向基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)分流是新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院管理體制模式改革中尤為重視的內(nèi)容之一，部分醫(yī)院采取增加基層醫(yī)療體系建設(shè)、推行社區(qū)首診制度等措施來引導(dǎo)患者朝基層分流，但雙向轉(zhuǎn)診不能夠進(jìn)行大范圍推廣，且與各個醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)存在較大關(guān)系。另外，我國目前各種醫(yī)療機(jī)構(gòu)多處于獨(dú)立的狀態(tài)，而患者轉(zhuǎn)診則意味著前一家醫(yī)院流失利潤，因而在各個醫(yī)療機(jī)構(gòu)中推行困難，亦增加了新醫(yī)改背景下雙向轉(zhuǎn)診的實際操作難度。

1.3 監(jiān)管體系方面

公立醫(yī)院在新醫(yī)改背景下進(jìn)行管理體制模式改革，在監(jiān)管機(jī)制方面主要存在的問題為未對公立醫(yī)院監(jiān)管內(nèi)容、監(jiān)管主體、監(jiān)管程序進(jìn)行明確，以及未制定有效的醫(yī)院監(jiān)管體制。目前公立醫(yī)院的監(jiān)管主要包括行政監(jiān)管、醫(yī)保基金監(jiān)管，主要存在的問題為管辦分開后，醫(yī)院衛(wèi)生行政部門將如何適應(yīng)醫(yī)療新形勢的變化，將通過哪些手段對醫(yī)院進(jìn)行有效監(jiān)管，即可以理解為，如何順利的實施管辦分開；另一個問題為面對復(fù)雜龐大的醫(yī)療服務(wù)市場，需采取哪種有效的措施，確保醫(yī)保機(jī)構(gòu)具有明確的選擇權(quán)與淘汰權(quán)。此外，公立醫(yī)院在監(jiān)管體系上還存在資金監(jiān)管效果差的問題，資金監(jiān)管是公立醫(yī)院財政補(bǔ)償中的末尾環(huán)節(jié)，是政府所投入的資金得到合理運(yùn)作的重要保障，與政府補(bǔ)償效果及醫(yī)院公益性程度關(guān)系密切。但目前公立醫(yī)院在資金監(jiān)管方面缺乏科學(xué)合理的績效評估機(jī)制，尚且沒有有效結(jié)合經(jīng)濟(jì)效益與社會效益，還存在監(jiān)督與評價節(jié)奏不一致，資金利用率低等問題，導(dǎo)致公立醫(yī)院經(jīng)營效益較差[4]。

2 新醫(yī)改背景下醫(yī)院管理體制模式改革與強(qiáng)化

2.1 堅持“管辦分開”，并進(jìn)行深度落實和完善

公立醫(yī)院管理體制模式改革的實質(zhì)上為政府職能的轉(zhuǎn)變，即國家衛(wèi)生行政部門不再承擔(dān)管理公立醫(yī)院的責(zé)任，而主要起到行政監(jiān)管的責(zé)任。其中，政府應(yīng)逐漸從行政管理轉(zhuǎn)變?yōu)楸O(jiān)督服務(wù)，讓公立醫(yī)院由隸屬于政府轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)療市場競爭主體，并適度強(qiáng)化醫(yī)院的宏觀調(diào)控、監(jiān)督指導(dǎo)、公共服務(wù)以及社會管理的職能，促進(jìn)公立醫(yī)院解決管理體制改革過程中出現(xiàn)的行政、醫(yī)政職能錯位，或者職能管理不統(tǒng)一等問題。通過深入了解新醫(yī)改，以往衛(wèi)生行政部門的管辦合一并不能完全滿足新醫(yī)改形式下的需求，因而，需轉(zhuǎn)變我國衛(wèi)生管理部門對公立醫(yī)院所使用的管辦合一權(quán)利，改為監(jiān)管職能，這能夠有效改善政府部門由于管辦合一而產(chǎn)生的不公平或者醫(yī)院內(nèi)工作人員積極性降低等問題，有利于公立醫(yī)院在新醫(yī)改背景下更好的發(fā)展[5]；同時，需要注意的是，政府部門的管辦分開僅是公立醫(yī)院管理體制改革的目標(biāo)及主要方法，更重要的應(yīng)該是在公立醫(yī)院實際經(jīng)營中不斷對管辦分開進(jìn)行深入理解和認(rèn)識，并能夠及早做到全面落實。

2.2 加強(qiáng)政府管理、推進(jìn)醫(yī)療管理體制模式改革

加強(qiáng)政府對公立醫(yī)院的治理是新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院管理體制模式改革中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，因而，政府激勵和制約顯得尤為重要[6]。從實踐情況可以看出，公立醫(yī)院在管理體制模式的改革過程中較為明確地受到政府體制、意識形態(tài)以及政治原因的影響，因此，在公立醫(yī)院進(jìn)行管理體制模式改革的過程中，需要加大力度推行管理體制改革戰(zhàn)略，并加強(qiáng)政府管理，使公立醫(yī)院在新醫(yī)改背景下成功完成管理體制模式的改革。

2.3 強(qiáng)化醫(yī)院內(nèi)部管理

公立醫(yī)院應(yīng)根據(jù)醫(yī)院實際需求情況，選擇最適合的組織服務(wù)形式。醫(yī)院的服務(wù)形式主要有自主化單位、政府部門或預(yù)算單位以及法人化單位等，尤其是公立醫(yī)院作為法人化單位需將公法或私法進(jìn)行結(jié)合后設(shè)立，并參考多元化的組織服務(wù)形式，按照所給予的授權(quán)程度，設(shè)置高低有序治理機(jī)制，促進(jìn)自主化改革，并從根本上使公立醫(yī)院在改革過程中的不適當(dāng)放權(quán)行為得以有效控制，并重點(diǎn)關(guān)注公立醫(yī)院績效管理體系和內(nèi)部監(jiān)管體制方面，最終促進(jìn)公立醫(yī)院管理體制模式改革順利進(jìn)行[3]。隨著新醫(yī)改的持續(xù)深化進(jìn)行，公立醫(yī)院管理體制模式改革有新的前進(jìn)方向；公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理模式應(yīng)該由傳統(tǒng)粗放型向精細(xì)化管理逐步進(jìn)行轉(zhuǎn)變，因此，需要不斷加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理，需要對公立醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)進(jìn)行更加科學(xué)合理的調(diào)整，還需要控制成本，保障醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益及社會效益。此外，公立醫(yī)院還應(yīng)以新醫(yī)改的具體政策作為醫(yī)院發(fā)展的指導(dǎo)方向，認(rèn)真嚴(yán)肅地將院內(nèi)各項醫(yī)療制度落實并執(zhí)行，并嚴(yán)格把握醫(yī)療質(zhì)量安全關(guān)卡，規(guī)范院內(nèi)工作人員的醫(yī)療服務(wù)行為，使就醫(yī)人群的用藥安全，住院安全、手術(shù)安全等有所保障，從而從根本上減少患者就醫(yī)費(fèi)用，為新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院管理體制模式改革打下堅實的基礎(chǔ)[1，7]。

3 小結(jié)

綜上所述，為順應(yīng)社會發(fā)展的需求，公立醫(yī)院管理體制模式改革勢在必行。雖然公立醫(yī)院管理體制模式改革在新醫(yī)改的背景下依舊存在落實不徹底，監(jiān)管不到位等問題，但通過堅持“管辦分開”，加強(qiáng)政府管理以及強(qiáng)化醫(yī)院內(nèi)部管理等措施，并結(jié)合醫(yī)院實際運(yùn)行情況不斷進(jìn)行改進(jìn)與完善，協(xié)調(diào)好院內(nèi)各管理部門關(guān)系，統(tǒng)一戰(zhàn)略目標(biāo)，明確各自責(zé)任與義務(wù)，并積極深化、推進(jìn)醫(yī)療體系改革思想，制定周期性目標(biāo)與方向，一步步落實新型式醫(yī)療管理模式，方可促進(jìn)公立醫(yī)院在新醫(yī)改背景下更加穩(wěn)健的發(fā)展。

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（收稿日期：2017-12-29）