膽管結(jié)石微創(chuàng)治療現(xiàn)狀

陳 杰

天津市薊縣人民醫(yī)院肝膽外科 301900

膽管結(jié)石是普通外科常見病、多發(fā)病，治療原則應(yīng)上是徹底清除結(jié)石、去除病灶、通常引流。傳統(tǒng)的治療方法是行開腹膽囊切除，膽管探查、取石、T管引流術(shù)、膽腸內(nèi)引流、肝葉切除術(shù)等。該治療方法效果確切，術(shù)后留置引流管可以減少術(shù)后膽漏的發(fā)生，并為術(shù)后膽管殘余結(jié)石治療預(yù)留了取石通道。然而，由于膽道存在著解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，變異多樣性，手術(shù)面臨的主要問題如創(chuàng)傷、結(jié)石殘留和手術(shù)副損傷等一直未能得到很好的解決。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展成熟以及膽道鏡、十二指腸鏡、腹腔鏡等的臨床應(yīng)用逐漸普及，使得膽管結(jié)石的治療由間接變?yōu)橹苯樱晒芮煌膺M(jìn)入了管腔內(nèi)，并為臨床上治療膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石提供了多種選擇途徑。本文對膽管結(jié)石的微創(chuàng)治療現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

1 腹腔鏡在治療肝外膽管結(jié)石的應(yīng)用

隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展和成熟，腹腔鏡在臨床上的應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大，近年來，國內(nèi)不少醫(yī)院相繼開展了腹腔鏡膽總管切開纖維膽道鏡取石T管引流術(shù)（Laparoseopic video choledochoiberscopic hepatoeholangiolithotomy T－tube drainage，LCHTD）均取得比較滿意的療效。腹腔鏡膽總管探查術(shù)（Laparoscopiccommon bile duct exploration，LCBDE）主要有兩種方法：腹腔鏡經(jīng)膽囊管途徑膽總管探查術(shù)（Laparoscopic transcystic common bile duct exploration，LTC.CBDE）及腹腔鏡下膽總管切 開 術(shù) （Lap aroscopic choledochotomy，LCD）。LCBDE具有成功率高、創(chuàng)傷性小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，已廣泛開展。

1.1 LTC.CBDE是利用自然的膽囊管開口達(dá)到取石目的 結(jié)扎膽囊管不放置T管，保持了膽道的完整性和正常生理功能，使膽漏發(fā)生的可能性降至最低［1］。LTC.CBDE是處理膽總管下端結(jié)石，且結(jié)石直徑＜5mm、數(shù)量＜10個的患者的最佳選擇［2，3］。Paganini AM等對191例行LTC.CBDE，并與同期行138例膽總管切開術(shù)患者對比研究，隨訪顯示LTC.CBDE術(shù)后無膽系癥狀，無結(jié)石復(fù)發(fā)及膽道狹窄發(fā)生，認(rèn)為LTC.CBDE是安全有效的［4］。LTC.CBDE應(yīng)作為腹腔鏡手術(shù)中處理膽管結(jié)石的首選，但并非所有膽總管結(jié)石患者都適合采用該方法，該方法也存在一定的局限性［5］。因膽囊管的解剖因素，如膽囊管狹窄、扭曲、膽囊管內(nèi)螺旋狀Heister瓣黏膜皺襞等因素阻塞影響了膽道鏡的使用；膽囊管匯入膽總管位置及角度亦制約了膽道鏡的使用；其次，結(jié)石的大小和數(shù)量對手術(shù)成功與否影響較大，結(jié)石過多，充滿型結(jié)石，行此手術(shù)是困難的，結(jié)石過大，超過膽囊管直徑，如過分?jǐn)U張膽囊管則有膽管損傷的可能；再者，結(jié)石的位置也有較大影響，膽囊管以上的肝總管結(jié)石較難取出。

1.2 腹腔鏡下膽總管切開術(shù)（LCD）LCD克服了LTC.CBDE術(shù)中受膽囊管的解剖等因素影響應(yīng)用的局限性，成功率較高，被認(rèn)為是目前利用腹腔鏡技術(shù)治療膽囊結(jié)石繼發(fā)膽總管結(jié)石的較好方法［6，7］。LCD的適應(yīng)證目前還沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，可廣泛應(yīng)用于肝外膽管結(jié)石的治療，對于合并膽管多發(fā)結(jié)石致手術(shù)時間過長，結(jié)石取凈困難者，應(yīng)慎重選擇［8］。本術(shù)式要求術(shù)者須具備嫻熟的腹腔鏡下切開、縫合、打結(jié)及術(shù)中膽道鏡取石等技術(shù)。LCD后放置T管引流還是一期縫合仍有爭論，有學(xué)者認(rèn)為，LCD后放置T管可以有效地防止術(shù)后膽漏，此外T管竇道為術(shù)后治療膽道殘留結(jié)石等提供了微創(chuàng)治療的途徑。近期有關(guān)LCD后一期縫合的報(bào)道較多，為一期縫合積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)［9，10］。Leida等認(rèn)為LCD后并非必需放置T管，膽總管一期縫合是一有效選擇，由于腹腔鏡術(shù)后粘連較輕，竇道形成慢，放置T管延長，與T管相關(guān)的潛在并發(fā)癥的存在，如拔管困難、拔管后膽漏、T管脫落等，同時增加了膽管感染及膽管狹窄的機(jī)會等，使其喪失了微創(chuàng)的優(yōu)越性［11］。對于LCD后確認(rèn)結(jié)石已取凈，膽管無狹窄，無新生物，膽管無明顯炎癥，括約肌功能正常，膽總管下端通暢者，可考慮行一期縫合。

2 膽道鏡在治療肝外膽管結(jié)石的應(yīng)用

膽道鏡不僅可直視膽管內(nèi)有無狹窄及新生物以及結(jié)石的大小、數(shù)量及部位，而且可指導(dǎo)器械取石，彌補(bǔ)單純器械取石的盲目性，減少膽道的副損傷。膽道鏡取石常用水沖取石法和網(wǎng)籃及三抓鉗取石法等，對膽總管巨大結(jié)石可通過激光碎石、液電碎石技術(shù)完成，目前已成為治療膽管結(jié)石重要的輔助手段［12］。纖維膽道鏡的應(yīng)用有以下兩種：（1）術(shù)中纖維膽道鏡的應(yīng)用；（2）經(jīng)T形管竇道纖維膽道鏡檢查（術(shù)后膽道鏡檢查）。

術(shù)中纖維膽道鏡的主要優(yōu)點(diǎn)是：（1）縮短了術(shù)后經(jīng)T管竇道膽道鏡取石的路程，操作更容易，取石更直接；（2）術(shù)中可輔以手和器械取石；（3）纖維膽道鏡同時可以檢查膽管殘石及狹窄，而不是靠術(shù)后的膽管造影判斷殘石。羅勇等［13］報(bào)道腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管探查取石具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時間短的優(yōu)點(diǎn)，是治療膽總管結(jié)石安全、有效的技術(shù)。

經(jīng)T形管竇道纖維膽道鏡的應(yīng)用，為治療殘余膽道結(jié)石開辟了新境，可使多數(shù)患者免除再次手術(shù)，且殘石取凈率可達(dá)95.9%［14］。

3 十二指腸鏡在治療肝外膽管結(jié)石的應(yīng)用

應(yīng)用十二指腸鏡治療肝外膽管結(jié)石，先行內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影術(shù)（Endoscopic retrograde cholangiopancrea－tography，ERCP）檢查，證實(shí)膽管內(nèi)有結(jié)石后，再行內(nèi)窺鏡括約肌切開術(shù)（Endoscopic sphincterotomy，EST）或內(nèi)窺鏡十二指腸乳頭球囊擴(kuò)張術(shù)（Endoscopic papillary balloon dilatation，EPBD）。它具有重復(fù)性好、死亡率低、恢復(fù)快、所以一般患者多能接受，對膽總管探查術(shù)后殘余結(jié)石及再生結(jié)石的治療已經(jīng)成為首選方案［15］。此外對于以往治療較棘手的膽總管下端狹窄、膽管損傷等均有良好的效果。

3.1 內(nèi)窺鏡括約肌切開術(shù)（EST）EST相對于傳統(tǒng)的開腹手術(shù)或腹腔鏡技術(shù)在治療膽總管結(jié)石方面更顯出其自身優(yōu)勢：（1）創(chuàng)傷更小，而療效確切。（2）適合于膽總管結(jié)石病情的不同時期。（3）治療的安全性高，對于高齡、伴有較嚴(yán)重的老年性疾病或病情嚴(yán)重，伴有中毒性休克等手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大的患者，通常都能耐受內(nèi)鏡治療。（4）內(nèi)鏡操作，無需麻醉，重復(fù)性好，如一次操作未能取凈結(jié)石，可以反復(fù)多次取石。即使膽管結(jié)石復(fù)發(fā)，再次內(nèi)鏡下取石則更為簡便。EST近期并發(fā)癥主要有出血、穿孔、急性胰腺炎等，遠(yuǎn)期可能有乳頭括約肌功能失調(diào)所致的腸膽返流性膽管炎、膽囊炎。該療法的關(guān)鍵是合理掌握切口的位置和長度，順利取出或排出膽管內(nèi)結(jié)石，減少并發(fā)癥的發(fā)生［16，17］。常用的切開方法有：退刀切開法、推進(jìn)切開法、電針開窗法、沿導(dǎo)管旁進(jìn)刀切開法等。乳頭切開后要根據(jù)結(jié)石的大小、數(shù)目及軟硬度決定取石方法，常用方法有：氣囊導(dǎo)管取石、網(wǎng)籃取石術(shù)及液電碎石、激光碎石等碎石術(shù)。EST早期相關(guān)的并發(fā)癥為7%，有出血、急性胰腺炎、膽管炎及腸穿孔等，仍是一個不可回避的問題［18，19］。

3.2 內(nèi)窺鏡十二指腸乳頭球囊擴(kuò)張術(shù)（EPBD）

EPBD是通過十二指腸鏡達(dá)到十二指腸乳頭，經(jīng)造影導(dǎo)管將斑馬導(dǎo)絲插入膽總管，然后移去導(dǎo)管，沿斑馬導(dǎo)絲將頭端帶有氣囊的導(dǎo)管插入，氣囊中部恰好在乳頭狹窄區(qū)，用球囊擴(kuò)張乳頭，使其開口擴(kuò)大，小結(jié)石可用氣囊拖拉或取石籃將結(jié)石取出膽道，較大結(jié)石估計(jì)不能由乳頭取出者，則需聯(lián)合應(yīng)用碎石技術(shù)甚至EST。EPBD是一項(xiàng)侵襲性小、安全性較EST更大、對膽管括約肌基本無損傷的治療膽總管較小結(jié)石的方法，可作為EST治療膽總管結(jié)石的補(bǔ)充，尤其適合膽管下段炎性狹窄者［20］。在各種原因所致的十二指腸乳頭切開困難者，配合碎石技術(shù)，EPBD 更加有效，應(yīng)優(yōu)先選擇［21］。

3.3 內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)（Endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）ENBD是將特制導(dǎo)管通過內(nèi)鏡活檢通道送入膽管梗阻或病變的近端，使膽管引流暢通。它可預(yù)防ERCP、EST后膽道感染，為術(shù)后了解膽道情況的提供了途徑。

4 腹腔鏡、膽道鏡、十二指腸鏡聯(lián)合序貫治療肝外膽管結(jié)石

“三鏡聯(lián)合”序貫微創(chuàng)治療，涵蓋了各種情況下膽系結(jié)石的微創(chuàng)治療方案，膽囊結(jié)石應(yīng)用腹腔鏡；膽道結(jié)石首選十二指腸鏡，其次用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡；膽囊結(jié)石合并膽道結(jié)石，爭取十二指腸鏡聯(lián)合腹腔鏡治療，如兩鏡治療不成功則三鏡聯(lián)合應(yīng)用。其聯(lián)合應(yīng)用治療膽總管結(jié)石，最大限度地發(fā)揮每一種微創(chuàng)治療方式的優(yōu)越性，避免了單一治療方式的不足，達(dá)到了優(yōu)勢互補(bǔ)，保證了手術(shù)的效果和安全性［22］。

4.1 手術(shù)適應(yīng)證 三鏡聯(lián)合適用于內(nèi)鏡取石失敗，但鼻膽管引流（Endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）成功的患者［23］，包括：（1）膽總管結(jié)石體積大、數(shù)量多，內(nèi)鏡取石、碎石困難；（2）十二指腸憩室內(nèi)、旁乳頭，內(nèi)鏡下十二指腸括約肌切開困難；（3）Mirizzi綜合征；（4）無法耐受多次內(nèi)鏡治療的患者；（5）膽總管直徑≥1.2cm；（6）仔細(xì)斟酌急性化膿性梗阻性膽管炎、急性膽囊炎、膽總管充滿結(jié)石或巨大結(jié)石病例手術(shù)成功的可能性［24］。腹腔鏡術(shù)前放置ENBD管，是三鏡聯(lián)合膽管探查術(shù)的重要步驟，ENBD管作為膽總管支架，引流膽汁，降低膽道內(nèi)壓力，術(shù)后經(jīng)ENBD管進(jìn)行膽道造影，確認(rèn)手術(shù)效果。

4.2 治療過程 （1）十二指腸鏡治療階段。ERCP確診合并膽管結(jié)石后可直接行EST取石，對于內(nèi)鏡取石失敗或確定結(jié)石取出困難者，留置ENBD導(dǎo)管引流治療；（2）腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療階段：病情穩(wěn)定1～2d后，行腹腔鏡膽總管探查術(shù)，術(shù)中聯(lián)合膽道鏡取石，取凈膽管結(jié)石，術(shù)畢內(nèi)襯ENBD導(dǎo)管，一期縫合膽總管，不放置T管；（3）術(shù)后處理：術(shù)后4～5d經(jīng)ENBD導(dǎo)管造影，若無異常即可拔除導(dǎo)管。

4.3 優(yōu)越性 主要體現(xiàn)在以下幾個方面：（1）不放置T管，可保持膽道的完整性和正常生理功能；（2）術(shù)前ENBD可有效減少因急性膽管炎而行急診開腹手術(shù)的機(jī)會；（3）術(shù)后住院時間由開腹或腹腔鏡放置T管的15～20d縮短到5～7d，真正達(dá)到了微創(chuàng)治療效果。該方案達(dá)到了三種微創(chuàng)技術(shù)的最佳組合，使微創(chuàng)治療效果產(chǎn)生質(zhì)的飛躍［25］。但三鏡聯(lián)合對腹腔鏡及內(nèi)鏡技術(shù)要求較高，應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證；另外，膽道功能的正常維持取決于奧狄括約肌的完整性，在十二指腸鏡行EST取石時，奧狄括約肌形態(tài)和功能受損，且ENBD歸結(jié)為一種外引流［26］。

綜上所述，膽管結(jié)石的治療方法多樣，這些方法也給膽管結(jié)石的治療帶來了觀念上的更新，預(yù)示著當(dāng)今外科治療膽管結(jié)石已向最小創(chuàng)傷方向發(fā)展。雖然微創(chuàng)技術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但其存有其弊端。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷提高，臨床醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，使得微創(chuàng)技術(shù)在治療膽管結(jié)石等疾病中發(fā)揮最大的效果。

［1］Rojas－Ortega S，Arizpe－Bravo D，Marin－Lopez E，et al.Ranscystic common bile duct exploration in the management of patients with choledocholithiasis〔J〕.J Gastrointest Surg，2009，10（4）：243－246.

［2］Lyass S，Phillips EH.Laparoscopic transcystic duct common bile duct exploration〔J〕.Surg Endosc，2007，18：451－455.

［3］Str?mberg C，Nilsson M，Leijonmarck CE.Stone clearance and risk factors for failure in laparoscopic transcystic exploration of the common bile duct〔J〕.Surg Endosc，2008，22（5）：1194.

［4］Paganini AM，Guerrieri M，Samari J，et al.Thirteen years＇experience with laparoscopic transcystic common bile duct exploration for stones.Effectiveness and long－term results〔J〕.Surg Endose，2007，21（1）：34－40.

［5］Topal B，Aerts R，Penninckx F.Laparoscopic common bile duct stone clearance with flexible choledochoscopy〔J〕.Surg Endosc，2007，21（12）：2317－2321.

［6］Karaliotas C，Sgourakis G，Goumas C，et al.Laparoscopic common bile duct exploration after failed endoscopic stone extraction〔J〕.Surg Endosc，2008，22（8）：l826－1831.

［7］Taylor CJ，Kong J，Ghusn M，et al.Laparoscopic bile duct exploration：results of 1 60consecutive cases with 2－year follow up〔J〕.ANZ J Surg，2007，77（6）：440－445.

［8］Campbell－Lloyd AJ，Martin DJ，Martin IJ.Long－term outcomes after laparoscopic bile duct exploration：a 5－year follow up of 1 50consecutive patients〔J〕.ANZ J Surg，2008，78（6）：492－494.

［9］Jameel M，Darmas B，Baker AL.Trend towards primary closure following laparoscopic exploration of the common bile duct〔J〕.Ann R Coil Surg Engl，2008，90（1）：29－35.

［10］Ha JR，Tang CN，Siu WT，et al.Primary closure versus T－tube drainage after laparoscopic choledochotomy for common bile duct stones〔J〕.Hepato－gastroenterology，2008，23（60）：1705－1708.

［11］Leida Z，Ping B，Shuguang WJ，et al.A randomized comparison of primary closure and T－tube drainage of thecommon bile duct after laparoscopic choledo－chotomy〔J〕.Surg Endosc，2008，22（7）：1595－1600.

［12］Schwarz J，Simsa J，Pazdirek F.Our experience with peroperative choledochoscopy〔J〕.Rozhl Chir，2007，86（4）：180－183.

［13］羅勇，劉筠陶，湯國華，等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡行膽總管切開取石術(shù)18例臨床分析〔J〕.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2009，6（34），23－24.

［14］仇慧模，勞景茂，何文海，等.經(jīng)T管竇道應(yīng)用纖維膽道鏡治療膽道術(shù)后殘余結(jié)石的臨床分析〔J〕.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2010，9（4）：1855－1857.

［15］Siddiqui AA，Mitroo P，Kowalski T，et al.Endoscopic sphincterotomy with or without cholecystectomy for choledocholithiasis in high－risk surgical patients：a decision analysis〔J〕.Alment Pharmacol Ther，2007，26（7）：1159－1166.

［16］Leung J，F(xiàn)oster E.How do we ensure that trainees learn to perform biliary sphincterotomy safely，appropriately，and effectively〔J〕.Curr Gastroenterol Rep，2008，10（2）：163－168.

［17］Heo JI－I，Kang DH，Jung HJ，et al.Endoscopic sphincterotomy plus large－balloon dilation versus endoscopic sphincterotomy for removal of bile duct stones〔J〕.Gastrointest Endosc，2007，66（4）：727－729.

［18］Mandryka Y，Klimczak J，Duszewski M，et al.Bile duct infections as a late complication aRer endoscopic sphincterotomy〔J〕.Pol Merkur Lekarski，2007，12（121）：425－427.

［19］秦鳴放.腹部外科腹腔鏡與內(nèi)鏡治療學(xué)〔M〕.北京：人民軍醫(yī)出版社，2010：187－191.

［20］Kondo S，Yamamoto N，Nakai Y，et al.Preservation of papillary relaxation after endoscopic papillary balloon dilation〔J〕.Hepato－gastroenterology，2008，55（84）：855－858.

［21］Liao WC，Huang SP，Wu MS，et al.Comparison of endoscopic papillary balloon dilatation and sphincterotomy for lithotripsy in difficult sphincterotomy〔J〕.J Clin Gastroenterol，2008，42（3）：295－299.

［22］Gaqner M.Rendezvous technique versus endoscopic retrograde cholangiopancreatography to treat bile duct stones reduces endoscopic time and pancreatic damage〔J〕.J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2008，18（1）：113.

［23］趙宏志，秦明放，等.腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石〔J〕.中國實(shí)用醫(yī)藥，2008，3（12）：133－135.

［24］馮秋實(shí).微創(chuàng)外科時代繼發(fā)性膽總管結(jié)石的處理〔J〕.中國實(shí)用外科雜志，2009，29（1）：50－52.

［25］La Greca G，Barbagallo F，Di Blasi M，et al.Laparo－endoscopic“Rendezvous”to treat cholecys to choledocolithiasis：Effective，safe and simplifies the endoscopist’s work〔J〕.World J Gastroentero，2008，14（18）：2844－2850.

［26］Zhang I－IF，Hu SY，Zhang GY，et al.Laparoscopic primary choledochorrhaphy over endonasobiliary drainage tubes〔J〕.Surg Endosc，2007，21（11）：2115－2117.