品管圈活動(dòng)在提高維持性血液透析患者飲食知識(shí)調(diào)控知曉率中的應(yīng)用

劉沐琴 張?zhí)? 王昕

[摘要] 目的 探討品管圈活動(dòng)在提高維持性血液透析患者飲食知識(shí)調(diào)控知曉率中的應(yīng)用效果。方法 選取2016年3月—2017年3月在該院進(jìn)行維持性血液透析患者73例作為調(diào)查對(duì)象，采用自制表格進(jìn)行飲食認(rèn)知調(diào)查，選出飲食知識(shí)調(diào)控知曉率低的方面、原因并實(shí)施整改方案。以2016年3—8月作為品管圈活動(dòng)前，以2016年9月—2017年3月作為品管圈活動(dòng)后。比較品管圈活動(dòng)前后患者飲食調(diào)控知識(shí)知曉率及體重指數(shù)（BMI）、血鉀（K）、血磷（P）、血紅蛋白（Hb）、血清白蛋白（Alb）、干體重控制指標(biāo)的變化情況，確認(rèn)品管圈活動(dòng)效果。結(jié)果 開展品管圈活動(dòng)后，維持性血液透析患者飲食調(diào)控知識(shí)知曉率從活動(dòng)前67.7%%提高至活動(dòng)后88.6%，患者體重指數(shù)（BMI）、血鉀（K）、血磷（P）、血紅蛋白（Hb）、血清白蛋白（Alb）、干體重控制指標(biāo)明顯改善。結(jié)論 開展品管圈活動(dòng)有效提高了維持性血液透析患者飲食調(diào)控知識(shí)，增強(qiáng)了患者飲食依從性，大大降低了由于飲食不當(dāng)所導(dǎo)致的并發(fā)癥，提高了患者的生活質(zhì)量和生存時(shí)間。

[關(guān)鍵詞] 品管圈；維持性血液透析患者；飲食知識(shí)調(diào)控知曉率

[中圖分類號(hào)] R5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2018）02（a）-0089-03

Application of Quality Control Circle in Improving the Awareness Rate of Dieting Knowledge Adjustment of Patients with Maintenance Hemodialysis

LIU Mu-qin， ZHANG Tian， WANG Xin

Hemodialysis Room， Shenzhen Armed Police Hospital，Shenzhen，Guangdong Province，518029 China

[Abstract] Objective To study the application effect of quality control circle in improving the awareness rate of dieting knowledge adjustment of patients with maintenance hemodialysis. Methods 73 cases of patients with maintenance hemodialysis in our hospital from March 2016 to March 2017 were selected and the diet cognition investigation was conducted by the self-made scale， and the reasons of low awareness rate of dieting knowledge adjustment were analyzed and the rectification plans were implemented， and awareness rate， BMI， K， P， Hb， Alb， and changes of dry weight control indicators were compared before and after implementation of the quality control circle （from March to August 2016） and （from September 2016 to March 2017）， and the quality control circle effect was determined. Results After the development of quality control circle， the awareness rate of dieting adjustment knowledge increased from 67.7% to 88.6%， and the BMI， K， P， Hb， Alb， and changes of dry weight obviously changed. Conclusion The development of quality control circle can effectively improve the dieting adjustment knowledge， enhance the dieting compliance， greatly reduce the complications caused by the improper diet and improve the quality of life and survival time of patients.

[Key words] Quality control circle； Patients with maintenance hemodialysis； Awareness rate of diet knowledge adjustment

近30年來，隨著透析技術(shù)不斷發(fā)展，透析單位和透析設(shè)備逐漸增多，透析治療適應(yīng)證范圍擴(kuò)大，接受透析治療的患者數(shù)目日益增長，透析療法是終末期腎病替代治療的主要方法。但是因?yàn)榉N種原因，透析患者的并發(fā)癥和營養(yǎng)不良高患病率導(dǎo)致患者頻繁住院。營養(yǎng)不良的指標(biāo)與患者死亡率、發(fā)病率緊密相關(guān)[1]。歐美6個(gè)透析中心的研究結(jié)果顯示，33%患者發(fā)生輕至中度營養(yǎng)不良，重度營養(yǎng)不良8%[2]。國內(nèi)研究顯示，血液透析患者營養(yǎng)不良程度與傷口愈合時(shí)間、感染概率、住院率及死亡率有直接關(guān)系，易影響患者的生活質(zhì)量及預(yù)后[3]。透析患者的營養(yǎng)管理除了醫(yī)護(hù)人員的重視外，患者認(rèn)知和依從性更為重要。品管圈活動(dòng)是由同一工作性質(zhì)及場所的人們自發(fā)組織在一起，針對(duì)工作存在的問題，共同提出有效的解決方式，達(dá)到提高工作質(zhì)量的目的。2016年3月—2017年3月該科依據(jù)維持性透析患者營養(yǎng)管理問題，開展了主題為提高維持性血液透析患者飲食知識(shí)調(diào)控率的品管圈活動(dòng)，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在該院行血液透析患者73例作為調(diào)查對(duì)象，其中男性 49例，女性24例，年齡為28～79歲，平均（45.06±3.65）歲；透析時(shí)間1～19年，平均（5.25±1.18）年；原發(fā)性疾病：19例糖尿病腎病，9例多囊腎，32例慢性腎小球腎炎，原發(fā)性高血壓5例，3例腎動(dòng)脈硬化，不明原因者5例。將2016年3—8月作為品管圈活動(dòng)前，將2016年9月—2017年3月作為品管圈活動(dòng)后，采用自制表格進(jìn)行飲食認(rèn)知調(diào)查，分析飲食知識(shí)調(diào)控知曉率低的方面、原因并實(shí)施整改方案。比較73例患者在品管圈活動(dòng)前后體重指數(shù)（BMI）、血鉀（K）、血磷（P）、血紅蛋白（Hb）、血清白蛋白（Alb）、干體重控制指標(biāo)的變化，活動(dòng)后改善明顯，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈小組 科室9名護(hù)士自愿報(bào)名加入，設(shè)一名圈長，由該科學(xué)歷護(hù)師擔(dān)任，負(fù)責(zé)活動(dòng)安排，具體做好指導(dǎo)、監(jiān)督及評(píng)價(jià)工作。護(hù)士長擔(dān)任輔導(dǎo)員，主要負(fù)責(zé)活動(dòng)的具體安排和監(jiān)督評(píng)定，7名圈員負(fù)責(zé)活動(dòng)實(shí)施。

1.2.2 確定主題和圈徽設(shè)計(jì) 小組成員召開品管圈會(huì)議，采用頭腦風(fēng)暴法的形式分析本階段血液透析室患者管理存在的主要問題，根據(jù)緊迫性確定“提高維持性血液透析患者飲食調(diào)控知識(shí)知曉率為活動(dòng)主題。由圈員各自設(shè)計(jì)圈徽，通過打分選出切合該主題的圈徽“綠洲圈”。并提出活動(dòng)口號(hào)“呵護(hù)腎臟，讓生命之樹常青”。選題理由：營養(yǎng)知識(shí)欠缺會(huì)造成患者飲食不當(dāng)導(dǎo)致各類并發(fā)癥的發(fā)生，降低患者對(duì)血液透析的耐受性，影響臨床治療效果。

1.2.3 現(xiàn)狀把握 根據(jù)查閱文獻(xiàn)及透析指南制定出飲食認(rèn)知調(diào)查表，分5個(gè)方面，包括優(yōu)質(zhì)蛋白攝入、水鹽攝入、K和P攝入、改善貧血飲食攝入、營養(yǎng)不良危害性認(rèn)識(shí)，共26個(gè)題目，每題1分，患者回答知道或不知道，知道得1分。通過查驗(yàn)得分除以總分，得出知曉率。知曉率在80%以上為合格。73例維持性透析患者通過調(diào)查，活動(dòng)前知曉率為67.7%。其中優(yōu)質(zhì)蛋白攝入方面，平均不知曉例數(shù)為36例，占33.30%；改善貧血飲食攝入方面，平均不知曉例數(shù)為34例，占31.2%；水份、鹽份攝入方面，平均不知曉例數(shù)為16例，占15.20%；鉀、磷攝入方面平均不知曉例數(shù)為11.20%；營養(yǎng)不良危害性方面平均不知曉例數(shù)為10例，占9.1%。5個(gè)方面累計(jì)不知曉率為100%。采用柏拉圖體現(xiàn)查驗(yàn)結(jié)果，根據(jù)80/20原則，確認(rèn)改善重點(diǎn)。

1.2.4 目標(biāo)設(shè)定 目標(biāo)值=現(xiàn)況值+（1-現(xiàn)況值）×改善重點(diǎn)×圈能力。通過查驗(yàn)得出現(xiàn)況值為67.7%。根據(jù)柏拉圖中按照80/20原則，改善重點(diǎn)為79.7%。依據(jù)圈能力打分，本圈能力為66.7%。由此計(jì)算出目標(biāo)值=67.7%+（1-67.7%）×79.7%×66.7%=84.9%，改善幅度=改善重點(diǎn)×圈能力=53.1%。

1.2.5 通過解析，找出真因并進(jìn)行驗(yàn)證 采用魚骨圖分別從患者、護(hù)士、環(huán)境、制度方面查找知曉率低的主要原因?；颊叻矫嬷饕俏幕瘜哟蔚?，理解能力差，不重視護(hù)士的宣教，通過對(duì)73名透析患者進(jìn)行一對(duì)一調(diào)查確認(rèn)，飲食知曉率達(dá)80%以上為合格，而調(diào)查結(jié)果顯示患者的飲食知曉率只有67.7%；護(hù)士方面主要專業(yè)知識(shí)不足，通過對(duì)管床護(hù)士9名進(jìn)行透析飲食知識(shí)專項(xiàng)考核，80分以上為合格，而考核結(jié)果，9名護(hù)士考試分?jǐn)?shù)均在80分以下；患者家庭環(huán)境影響，家庭成員不重視，未行特殊飲食制作。通過現(xiàn)場調(diào)查家屬及患者，80%患者單獨(dú)制作透析餐，使用計(jì)量水杯及鹽勺，沒有不良的飲食習(xí)慣為合格，而調(diào)查結(jié)果顯示91%患者家庭未單獨(dú)制作透析餐，88%的患者有不良的飲食習(xí)慣；科室制度方面，缺乏詳細(xì)飲食宣教指引和制度，未建立宣教效果評(píng)價(jià)。通過查閱科室制度及工作流程，科室未建立透析患者飲食管理相關(guān)制度及健康宣教評(píng)價(jià)體系。

1.2.6 干預(yù)對(duì)策 針對(duì)護(hù)士專業(yè)知識(shí)不足，對(duì)護(hù)士進(jìn)行血液透析患者營養(yǎng)與飲食護(hù)理的培訓(xùn)，發(fā)放相關(guān)書籍和飲食宣教指引，并對(duì)護(hù)士培訓(xùn)效果進(jìn)行考核；針對(duì)患者文化層次低理解能力差，對(duì)患者制定個(gè)性化、通俗易懂的營養(yǎng)宣教手冊(cè)，制作飲食宣教視頻在候診區(qū)播放，采用地方語言對(duì)患者進(jìn)行宣教并鼓勵(lì)家屬參與；針對(duì)患者家庭就餐條件問題，采取講解透析飲食與傳統(tǒng)飲食區(qū)別，發(fā)放帶刻度水杯及鹽勺，對(duì)營養(yǎng)攝入不足患者，推薦服用透析患者專用蛋白粉。針對(duì)制度流程不完善及健康教育體系效果評(píng)價(jià)缺乏，在接診流程中增加了營養(yǎng)評(píng)估及透析飲食知識(shí)知曉率調(diào)查，完善了飲食宣教指引，對(duì)護(hù)士進(jìn)行透析飲食知識(shí)和宣教培訓(xùn)，建立了透析患者訪問記錄和健康教育記錄表格，編寫了透析飲食健康教育手冊(cè)，并定期對(duì)維持性透析患者飲食調(diào)控知識(shí)和依從性進(jìn)行考評(píng)，并針對(duì)弱項(xiàng)進(jìn)行再教育。

2 結(jié)果

①2016年8月實(shí)施活動(dòng)對(duì)策后，對(duì)73例透析患者進(jìn)行認(rèn)知調(diào)查，知曉率由活動(dòng)前的67.7%提高88.6%。目標(biāo)達(dá)成率=改善前后差/目標(biāo)與改善前差=（88.6%-67.7%）/（84.9%-67.7%）=121.5%。進(jìn)步率=改善前后差/改善前=（88.6%-67.7%）/67.7%=30.87%。

②活動(dòng)前后飲食知識(shí)知曉率比較?；顒?dòng)后優(yōu)質(zhì)蛋白攝入、改善貧血飲食攝入、水份及鹽份攝入、鉀磷攝入、營養(yǎng)不良危害性5個(gè)方面的知曉率都有明顯提高

③活動(dòng)前后BMI、血K、血P、Hb、Alb、干體重控制合格率比較?；顒?dòng)后BMI、血K、血P、Hb、Alb、干體重控制合格率明顯高于活動(dòng)前

4 討論

血液透析是臨床治療終末期腎病的有效方式，可以延長患者的生命周期[4]。但血液透析治療不可避免地會(huì)帶來一些并發(fā)癥，如心血管疾病免疫功能下降和營養(yǎng)不良等，而營養(yǎng)不良則是諸多并發(fā)癥中最為常見的一種，在一定程度上是導(dǎo)致其他并發(fā)癥的重要誘因。營養(yǎng)不良對(duì)患者預(yù)后有著惡劣的影響，不僅影響患者生存質(zhì)量，還縮短患者生存時(shí)間[5]。因此，在維持性血液透析者的治療中，加強(qiáng)患者飲食管理教育，提高其依從性是十分重要的。

品管圈是由美國的戴明提出，是指同一工作性質(zhì)的員工自組成小組，分析問題產(chǎn)生的原因，設(shè)定目標(biāo)，并提出解決問題的有效策略。該方式不僅能提高護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)問題，解決問題的能力，還能提高整理的護(hù)理質(zhì)量。本科于2016年3—8月開展品管圈活動(dòng)，取得了滿意效果。在活動(dòng)中發(fā)現(xiàn)，很多透析專業(yè)護(hù)士對(duì)于透析飲食專業(yè)知識(shí)不足，科室未建立透析患者飲食管理相關(guān)教育制度和評(píng)價(jià)體系，因此護(hù)士不重視對(duì)透析患者的宣教，宣教形式單一，不注重宣教效果評(píng)價(jià)。透析患者大部分文化層次低、理解能力差，也不重視護(hù)士透析飲食知識(shí)的宣教，因而透析飲食知識(shí)調(diào)控知曉率差，患病后仍舊遵從傳統(tǒng)的飲食習(xí)慣，不進(jìn)行治療飲食管理，加之家庭成員的不關(guān)注，進(jìn)而導(dǎo)致飲食不當(dāng)引發(fā)高鉀血癥、高磷血癥、心力衰竭、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥時(shí)有發(fā)生。但在2016年9月—2017年3月品管圈活動(dòng)實(shí)施后，維持性透析患者飲食調(diào)控知曉率提升到88.6%，明顯高于活動(dòng)前的67.7%，患者的BMI、血K、血P、Hb、Alb、干體重控制等明顯高于活動(dòng)前。所以在維持性血液透析患者治療中，從首次透析開始進(jìn)行合理的透析飲食知識(shí)宣教和掌握情況調(diào)查十分重要，在長期的維持治療中有針對(duì)性依據(jù)弱項(xiàng)進(jìn)行經(jīng)常性教育，會(huì)收到良好教育效果。同時(shí)注重透析專業(yè)護(hù)士透析飲食知識(shí)培訓(xùn)，建立宣教指引，制定宣教手冊(cè)，才能更好地做好透析患者飲食管理。

綜上所訴，品管圈活動(dòng)能夠增強(qiáng)患者對(duì)透析維持治療中合理膳食重要性的了解，有利于提高依從性，提高對(duì)透析的耐受性，減少并發(fā)癥，提高生存質(zhì)量和時(shí)間，值得推廣。

[參考文獻(xiàn)]

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[3] 陳詠梅.28例維持性透析患者的營養(yǎng)狀況分析及護(hù)理[J].廣州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，40（3）：96-98.

[4] 謝巧玲，王文龍，李云生，等.營養(yǎng)護(hù)理對(duì)維持性血液透析患者生存質(zhì)量影響的研究[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2011，26（24）：2214-2217.

[5] 陳淑玲，李宇丹.維持性血液透析患者營養(yǎng)支持療法的護(hù)理[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2006，7（7）：139-140.

（收稿日期：2017-00-00）