話說“保險(xiǎn)索賠”中的三大“熱項(xiàng)”爭議

葛良美

隨著保險(xiǎn)賠償爭議中邊緣地帶的出現(xiàn)，相關(guān)爭議問題日趨固化并集中體現(xiàn)在訴訟糾紛中，不斷刺激著追逐更多賠款利益的欲望，給保險(xiǎn)行業(yè)帶來無奈和困惑，沖擊著正常的保險(xiǎn)秩序和合法的保險(xiǎn)利益。

筆者就其中較為典型的三大熱項(xiàng)爭議，略陳淺見。

關(guān)于“居民身份”的爭議

此爭議表現(xiàn)為：戶籍為農(nóng)村居民的受害者（及其親屬）以長期在城鎮(zhèn)務(wù)工為由，請求按“視為城鎮(zhèn)居民”的規(guī)定確定身份，進(jìn)而要求按城鎮(zhèn)居民的賠付標(biāo)準(zhǔn)予以賠償。

對此爭議，法院審查認(rèn)定尺度趨寬，通常寬容當(dāng)事人的“準(zhǔn)城鎮(zhèn)居民”主張，并以從嚴(yán)要求保險(xiǎn)人舉證的方式來否定保險(xiǎn)人的質(zhì)疑。不少當(dāng)事人也因此多得了幾倍的賠償。為此，效法者眾多，趨“城”若鶩，無論是否符合法定條件都往上靠，使之成為“熱門爭議”之一。

對此，可從以下兩個(gè)方面予以應(yīng)對：

一是加深對“視為城鎮(zhèn)居民”制度的理解適用。在業(yè)已明確的“長期在城鎮(zhèn)務(wù)工、經(jīng)商，在城鎮(zhèn)連續(xù)居住滿一年，主要生活來源于務(wù)工、經(jīng)商收入”的條件中，應(yīng)當(dāng)擇重把握“經(jīng)濟(jì)來源”這一構(gòu)件，從嚴(yán)審查主觀證據(jù)（證人證詞、證言等），追及用工合同、租房協(xié)議、營業(yè)登記、納稅根據(jù)、工資表冊、會計(jì)憑汪等具有客觀屬性的證據(jù)，印證當(dāng)事人主張事實(shí)是否真實(shí)。

二是主動、及時(shí)掌握一手情況和資料，在出險(xiǎn)同時(shí)及時(shí)展開對受害人及其親屬身份以及生存方式的調(diào)查了解，固定相關(guān)真相和事實(shí)，堵斷當(dāng)事人借故滋生不實(shí)主張的后路，為否定抗辯提供印證支持。

關(guān)于“參與度”爭議

所謂“參與度”爭議，是指受害者就本身存在的傷病和保險(xiǎn)事故造成的損害，要求保險(xiǎn)人不分“新舊”概括承擔(dān)責(zé)任的情況。

目前，法院對此類爭議僅根據(jù)最高法院公布的一個(gè)案例作參考，以侵權(quán)法“過失相抵”規(guī)則為適用（該案例中的受害者患骨質(zhì)疏松癥在前、交通事故致其骨折在后，經(jīng)鑒定按“病、傷”結(jié)合事實(shí)得出2.5：7.5比例結(jié)論；但法院則以骨質(zhì)疏松不屬過錯(cuò)為由，判決否定了保險(xiǎn)公司“按比例減責(zé)”的請求），拒絕保險(xiǎn)人厘清參與致害因素、分擔(dān)損害后果的請求。

所謂“過失相抵”規(guī)則，是民法和侵權(quán)責(zé)任法就受害人對損害也有過錯(cuò)的情況所規(guī)定的減輕致害人責(zé)任的制度，當(dāng)為責(zé)任承擔(dān)范疇的問題；而什么原因造成損害則是責(zé)任構(gòu)成范疇的問題。

上述案例卻用因果理論來解決責(zé)任承擔(dān)問題。不少法院在循此判例的基礎(chǔ)上還作了過度延伸，直至形成目前的斷然否定致害“參與度”的現(xiàn)實(shí)。這種做法是否妥當(dāng)？以下案例也許能夠回答這個(gè)問題。

王某在車禍中共脫落了16枚牙齒。鑒定認(rèn)為，交通事故對其中8枚有輕微損傷促成作用，另外8枚卻屬生理原因所致，與事故損害無關(guān)。損害參與度為25%。法院認(rèn)為，鑒定事實(shí)客觀準(zhǔn)確，受害人受償應(yīng)以填補(bǔ)實(shí)際受到的損害為限，故判決保險(xiǎn)公司按“損害多少賠償多少”的原則，承擔(dān)25%的賠償責(zé)任。

顯然，這一判決與“沾染兜責(zé)”的審判思路是不一致的。其區(qū)別在于它認(rèn)可了痼疾和損傷并存的因果事實(shí)而非以過錯(cuò)論是非，體現(xiàn)了民法上“損益相抵”的原則。

目前，在法無明確規(guī)定的情況下，上述案例對民法“損害填平”原則的正確適用確有實(shí)務(wù)啟發(fā)作用。作為具體擔(dān)責(zé)的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，盡可考慮將通過鑒定損害參與度來分配責(zé)任的思路改變?yōu)椤芭c保險(xiǎn)事故損害有無關(guān)聯(lián)（因果關(guān)系）的事因鑒定”，并將需要鑒定的事因具體明確，使之成為無法橫向牽連的對應(yīng)事實(shí)，以此達(dá)到與“參與度鑒定”殊途同歸的效果，避開法官否定“參與度”的定型思維。此外，還可列舉被法院按參與度分責(zé)判決的典型案例作實(shí)證，從司法實(shí)踐和法理角度促使目前“一刀切”司法傾向的轉(zhuǎn)變。

關(guān)于“保險(xiǎn)責(zé)任”的爭議

該爭議包括責(zé)任認(rèn)定、責(zé)任分配、責(zé)任構(gòu)成以及責(zé)任減輕和免除等方面的爭議。

保險(xiǎn)責(zé)任是保險(xiǎn)人是否承擔(dān)責(zé)任及其大小的基礎(chǔ)，當(dāng)屬保險(xiǎn)賠償?shù)谋鼐繂栴}。長期以來.保險(xiǎn)雙方圍繞邊緣地帶的一些存疑現(xiàn)實(shí)存在著各種爭議，如雇主責(zé)任險(xiǎn)中無償勞動者的損害問題，駕車人被自己所駕車輛傷害問題，被保險(xiǎn)人不在崗位上受損問題等等，都涉及投保人是否有責(zé)并最終確定保險(xiǎn)公司是否擔(dān)責(zé)的問題。其中，爭議最多的是受害者身份轉(zhuǎn)化和保險(xiǎn)人責(zé)任免除方面的問題。

所謂身份轉(zhuǎn)化問題，是指駕乘人員因被所駕駛和乘坐的車輛致傷后，要求保險(xiǎn)公司改變雙方事前約定的駕乘人員險(xiǎn)，按受害第三者責(zé)任險(xiǎn)承擔(dān)賠償責(zé)任（因第三者險(xiǎn)的賠償大大高于定額的駕乘險(xiǎn)）。該爭議經(jīng)歷了多年亂象后，最終在最高法院民一庭的指導(dǎo)下已有了初步共識，即統(tǒng)一了“駕駛?cè)艘虿荒茏约呵趾ψ约汗什荒苻D(zhuǎn)化為第三者”的認(rèn)識。但在乘坐人能否轉(zhuǎn)化問題上仍有分歧，多地尚在堅(jiān)持可轉(zhuǎn)化觀點(diǎn)。

至于保險(xiǎn)責(zé)任免除問題則涉及多種情況，但最終還是離不開一個(gè)是否擔(dān)責(zé)的問題。我們知道，保險(xiǎn)合同針對各個(gè)險(xiǎn)種都細(xì)列了保險(xiǎn)人免擔(dān)責(zé)任的違約內(nèi)容，諸如有肇事逃逸、飲酒駕駛、無照開車等行為的，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)賠償責(zé)任。這些免責(zé)事由，多數(shù)源于法律明文規(guī)定，部分源于雙方自愿約定，效力自不待言，似乎只需雙方按約從事則可。然而，臨事則不然，多有否定事由和爭辯出現(xiàn)，不斷沖擊著這些看似難逾其實(shí)不堪一擊的免責(zé)樊籬。以下判詞即為例證：

肇事逃逸的影響只及于事故發(fā)生之后，不溯及以前，投保人只應(yīng)對逃逸行為擴(kuò)大損害的部分擔(dān)責(zé)。保險(xiǎn)人以逃逸為由主張免除全部責(zé)任，違反公平、誠信原則和保險(xiǎn)法的規(guī)定，屬無效條款。原告逃逸并未給保險(xiǎn)人造成新的損失，保險(xiǎn)人不能以此為由免除賠償責(zé)任。

此類不顧悖法、悖理為逃逸行為開脫的觀點(diǎn)雖然也被依法改判糾正，但在保險(xiǎn)理賠現(xiàn)實(shí)中產(chǎn)生的刺激效應(yīng)卻并未消失，特別是其中的“后果”論更沒少刺激違約者強(qiáng)爭賠款的神經(jīng)。直至目前，因被保險(xiǎn)公司主張免責(zé)而訴訟的違約者還絡(luò)繹不絕。

眾所周知，肇事逃逸之類行為，是法律明文嚴(yán)禁的行為，也是駕駛?cè)藨?yīng)當(dāng)知道和必須遵守的法則。一旦違反，就得承擔(dān)法定責(zé)任，諸如吸收事故全部責(zé)任、承擔(dān)刑事責(zé)任等等，其行為與責(zé)任后果如影隨行。

保險(xiǎn)合同將此吸收為免賠約定事由，既體現(xiàn)了法律的否定精神，又體現(xiàn)了合同的公平正義性，怎就反倒成了違法的無效約定了呢？法律都將此沒置為推定嚴(yán)格責(zé)任后果規(guī)則，執(zhí)法環(huán)節(jié)卻要講究“是否造成實(shí)際后果”，如果這個(gè)“理論”都能成立，那酒駕、闖紅燈是否應(yīng)該也有這樣的“講究”呢？！