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    鄉(xiāng)村醫(yī)生在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給中的地位和作用

    2018-05-14 02:36:01何克春王恩才袁紅梅魏清明袁維福黃翔宇
    衛(wèi)生軟科學(xué) 2018年4期
    關(guān)鍵詞:赤腳醫(yī)生衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)

    張 婷,何克春,王恩才,袁紅梅,魏清明,李 明,楊 燕,袁維福,黃翔宇

    (1.宜昌市第一人民醫(yī)院,湖北 宜昌 443000;2.三峽大學(xué)人民醫(yī)院,湖北 宜昌 443000;3.三峽大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究所,湖北 宜昌 443000;4.三峽大學(xué)法學(xué)與公共管理學(xué)院,湖北 宜昌 443000)

    鄉(xiāng)村醫(yī)生是我國農(nóng)村地區(qū)基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)供給的主要承擔(dān)者。廣義上的鄉(xiāng)村醫(yī)生不僅包括取得《鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書》,并注冊(cè)在村級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的鄉(xiāng)村醫(yī)生,也包括雖取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或者執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格,但仍注冊(cè)在村級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從事預(yù)防、保健和一般醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)生[1]。我國的鄉(xiāng)村醫(yī)生不僅在新中國建立以來的半個(gè)多世紀(jì)中為農(nóng)村衛(wèi)生工作發(fā)揮了舉足輕重的作用,而且是農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中一支無可替代的重要力量[2]。研究鄉(xiāng)村醫(yī)生在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給中的地位和作用,能更加深入了解農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給的特點(diǎn)和規(guī)律,為相關(guān)政策的制定和實(shí)施提供依據(jù)。

    1 鄉(xiāng)村醫(yī)生的歷史演變

    1.1 赤腳醫(yī)生時(shí)期

    產(chǎn)生:鄉(xiāng)村醫(yī)生的前身是赤腳醫(yī)生。新中國成立初期,我國農(nóng)村衛(wèi)生條件落后,流行病和傳染病肆虐,衛(wèi)生資源極度匱乏,城鄉(xiāng)之間差距懸殊。為了改善落后的醫(yī)療衛(wèi)生狀況,各地開始探索能解決農(nóng)民看病問題的方式方法,伴隨著傳統(tǒng)合作醫(yī)療的萌芽和產(chǎn)生,半醫(yī)半農(nóng)的衛(wèi)生員逐漸產(chǎn)生并壯大。1958年開始的人民公社化和“大躍進(jìn)”運(yùn)動(dòng)讓農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生組織和衛(wèi)生人員有了更進(jìn)一步的發(fā)展。聯(lián)合診所及村衛(wèi)生室就地轉(zhuǎn)變成了大隊(duì)衛(wèi)生室或公社醫(yī)院分院或醫(yī)療保健站,并大力培訓(xùn)農(nóng)村中的衛(wèi)生員、接生員[3]。

    發(fā)展:1965年,毛主席“把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點(diǎn)放到農(nóng)村去”的指示促進(jìn)了農(nóng)村醫(yī)療隊(duì)伍的壯大。為滿足農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)需求,醫(yī)療隊(duì)選擇一些素質(zhì)較高的青年農(nóng)民進(jìn)行短期衛(wèi)生技術(shù)培訓(xùn),并指導(dǎo)他們從事簡單的衛(wèi)生工作,與此同時(shí),他們還不能完全脫離農(nóng)業(yè)生產(chǎn)勞動(dòng)。

    1968年9月10日,《紅旗》雜志第3期的調(diào)查報(bào)告《從“赤腳醫(yī)生”的成長看醫(yī)學(xué)教育革命的方向》第一次把農(nóng)村半醫(yī)半農(nóng)的衛(wèi)生員正式稱作“赤腳醫(yī)生”[4]。同年12月,《人民日?qǐng)?bào)》刊發(fā)了湖北長陽樂園公社實(shí)行農(nóng)村合作醫(yī)療的通訊,高度贊揚(yáng)“合作醫(yī)療是醫(yī)療戰(zhàn)線的一場大革命”。合作醫(yī)療發(fā)起人覃祥官作為赤腳醫(yī)生的典型代表,隨中國政府代表團(tuán)出國訪問,并在世界衛(wèi)生組織西太平洋基層衛(wèi)生保健工作會(huì)議上將合作醫(yī)療及赤腳醫(yī)生介紹到全世界。一時(shí)間中國農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展達(dá)到巔峰,赤腳醫(yī)生的數(shù)量也迅速膨脹。至70年代末,全國赤腳醫(yī)生數(shù)量最多時(shí)達(dá)150萬余人,生產(chǎn)隊(duì)的衛(wèi)生員、接生員達(dá)390萬余人,農(nóng)村不脫產(chǎn)從事醫(yī)療衛(wèi)生工作的人員達(dá)500萬余人,超過衛(wèi)生部系統(tǒng)原有衛(wèi)生技術(shù)人員的總數(shù)(220萬)一倍多[5]。

    衰落:20世紀(jì)80年代,中國農(nóng)村經(jīng)濟(jì)體制改革,開始實(shí)行家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制,農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)逐漸解體,合作醫(yī)療瀕臨崩潰,失去組織依托和集體經(jīng)濟(jì)支撐的赤腳醫(yī)生數(shù)量銳減,許多赤腳醫(yī)生紛紛開始棄醫(yī)從農(nóng)、單干或轉(zhuǎn)行。加上制度不完善、收入不穩(wěn)定、管理不規(guī)范等原因,一時(shí)間赤腳醫(yī)生總體數(shù)量持續(xù)下滑,赤腳醫(yī)生隊(duì)伍不再穩(wěn)定,逐漸走向衰落。

    1.2 鄉(xiāng)村醫(yī)生時(shí)期

    由于赤腳醫(yī)生技術(shù)水平參差不齊,人員管理散渙,名稱不規(guī)范等原因,1981年,為進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)赤腳醫(yī)生的規(guī)范化管理,國務(wù)院提出對(duì)赤腳醫(yī)生進(jìn)行考核,規(guī)定所有農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)人員一律參加考試??荚囃ㄟ^則稱為鄉(xiāng)村醫(yī)生,考試未通過或未參加考試則統(tǒng)稱為衛(wèi)生員。直到1985年,衛(wèi)生部決定停用赤腳醫(yī)生名稱,傳統(tǒng)的赤腳醫(yī)生在考試淘汰制的變革下開始逐漸向鄉(xiāng)村醫(yī)生轉(zhuǎn)變。

    鄉(xiāng)村醫(yī)生資格考試通過優(yōu)勝劣汰的形式,規(guī)范了農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)隊(duì)伍建設(shè),提高了農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)水平。同時(shí),國家對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生加大政策傾斜,加強(qiáng)投入和培訓(xùn),發(fā)展和壯大了鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍。經(jīng)過數(shù)十年的發(fā)展,截至2015年底,我國鄉(xiāng)村醫(yī)生總數(shù)超過130萬人,基本滿足我國農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需求,構(gòu)成了我國農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的網(wǎng)底,與合作醫(yī)療制度和農(nóng)村三級(jí)保健網(wǎng)共同形成農(nóng)村衛(wèi)生的“三大支柱”,在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)中發(fā)揮了不可替代的作用。

    1.3 向執(zhí)業(yè)醫(yī)師過渡時(shí)期

    近年來,隨著農(nóng)村疾病譜的變化及醫(yī)療需求的增加,對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療水平和綜合素質(zhì)提出了更高的要求。與由赤腳醫(yī)生演變而來的鄉(xiāng)村醫(yī)生相比,執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師需要經(jīng)國家統(tǒng)一考試并成績合格,才能取得相應(yīng)的資格,經(jīng)注冊(cè)后,才可以在醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)中按照注冊(cè)的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、類別和范圍執(zhí)業(yè),從事相應(yīng)的醫(yī)療、預(yù)防、保健業(yè)務(wù)[6]。對(duì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師的要求比鄉(xiāng)村醫(yī)生更高、標(biāo)準(zhǔn)更嚴(yán)、執(zhí)業(yè)范圍更廣。許多符合執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師報(bào)考資格的鄉(xiāng)村醫(yī)生已經(jīng)意識(shí)到提高專業(yè)技術(shù)水平,取得相應(yīng)醫(yī)師資格的重要性,并經(jīng)過自身努力通過了資格考試。他們一部分選擇繼續(xù)留在村衛(wèi)生室為農(nóng)民服務(wù);另一部分則選擇了離開,到待遇或環(huán)境更好的地方工作。從長遠(yuǎn)的角度來看,僅取得鄉(xiāng)村醫(yī)生資格的醫(yī)生,是我國農(nóng)村發(fā)展進(jìn)程中特有的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供者,是執(zhí)業(yè)醫(yī)師在農(nóng)村的過渡性替代者[7]。

    2 鄉(xiāng)村醫(yī)生的歷史地位和作用十分突出

    2.1 農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)的主要提供者

    新中國成立初期,面對(duì)缺醫(yī)少藥的農(nóng)村衛(wèi)生局面,赤腳醫(yī)生“一根針,一把草”的“土醫(yī)”“土藥”診療方式成為農(nóng)民治療疾病、尋醫(yī)求藥的主要依靠。雖然赤腳醫(yī)生水平有限,但較低的診療費(fèi)用,隨叫隨到的服務(wù)態(tài)度,鄉(xiāng)里鄉(xiāng)親的親切關(guān)系,讓赤腳醫(yī)生成為農(nóng)民生病求醫(yī)時(shí)的第一選擇。數(shù)量龐大、密集分布的赤腳醫(yī)生,以最及時(shí)、最直接、最便捷的方式,解決了當(dāng)時(shí)農(nóng)民的看病就醫(yī)問題。改革開放以后,赤腳醫(yī)生逐漸演變?yōu)猷l(xiāng)村醫(yī)生,承擔(dān)了更多的公共衛(wèi)生服務(wù)職能,但其為農(nóng)民提供疾病診療的基礎(chǔ)服務(wù)仍然作為基本職能,為降低疾病風(fēng)險(xiǎn)、減輕農(nóng)民病痛發(fā)揮著重要作用。

    中國農(nóng)村的特殊性決定了鄉(xiāng)村醫(yī)生不可或缺的地位。由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展不均衡、地域差距較大;地理環(huán)境各異、居民分布不均勻;常住居民年齡呈兩極化發(fā)展,空巢老人和留守兒童較多;文化水平較低、信息落后,健康意識(shí)淡??;收入水平較低,因病致貧、因病返貧現(xiàn)象嚴(yán)重等因素,隱性地增加了農(nóng)民的健康負(fù)擔(dān),也成為農(nóng)民“看病難”的根源。作為農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的網(wǎng)底,村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)村醫(yī)生的存在和發(fā)展,才是解決農(nóng)民看病難、看病貴的最根本的途徑。由于鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)患者的生存環(huán)境、疾病史等健康相關(guān)信息更為了解,其提供的疾病診斷和健康咨詢,不僅能在第一時(shí)間對(duì)農(nóng)民的常見疾病進(jìn)行控制,降低疾病風(fēng)險(xiǎn)和危害后果,而且其低價(jià)格的處方、便捷的就診方式、靈活的就診時(shí)間,為農(nóng)民緩解疾病痛苦、提高健康水平提供了主要服務(wù)。以宜昌地區(qū)為例,近三年來村衛(wèi)生室的門診量占比雖然有所下降,但仍然是僅次于醫(yī)院門診量的醫(yī)療機(jī)構(gòu),見表1。對(duì)農(nóng)村地區(qū)而言,鄉(xiāng)村醫(yī)生依然是農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)的主要提供者,為農(nóng)民常見病的診療提供了主要醫(yī)療服務(wù)供給,其基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)地位仍穩(wěn)定不可動(dòng)搖。

    表1 宜昌地區(qū)2014-2016年村衛(wèi)生室提供的門診量占比%

    2.2 農(nóng)民健康的主要維護(hù)者

    鄉(xiāng)村醫(yī)生除了為農(nóng)民診療一般疾病的職能外,還有一個(gè)重要的職能,就是提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)。

    新中國成立初期,我國經(jīng)濟(jì)落后,人民生活困苦,衛(wèi)生條件較差,各類疾病肆虐,尤其是流行性疾病及婦幼衛(wèi)生形勢嚴(yán)峻。在中央將衛(wèi)生工作的重點(diǎn)放到農(nóng)村的重大戰(zhàn)略調(diào)整下,巡回醫(yī)療隊(duì)醫(yī)務(wù)人員選擇資質(zhì)較優(yōu)的年輕人進(jìn)行帶教,農(nóng)村老中醫(yī)也通過師承的方式傳授醫(yī)療技術(shù),赤腳醫(yī)生隊(duì)伍迅速發(fā)展壯大。雖然在醫(yī)療技術(shù)和硬件設(shè)施上不如城市,但赤腳醫(yī)生充分利用自己的基本醫(yī)療知識(shí)和診療技術(shù),深入到農(nóng)民中去,與農(nóng)民打成一片,了解他們的生存環(huán)境、發(fā)病機(jī)制和診療特點(diǎn),贏得了農(nóng)民的信任。與此同時(shí),赤腳醫(yī)生充分應(yīng)用中醫(yī)和中草藥等適宜技術(shù)和藥品,為農(nóng)民提供價(jià)格低廉、方便獲取、療效顯著的醫(yī)療服務(wù),為農(nóng)村地區(qū)傳染病防控、婦幼保健等作出了突出貢獻(xiàn)。除此之外,為改變農(nóng)村衛(wèi)生環(huán)境差的狀況和農(nóng)民不講衛(wèi)生的生活習(xí)慣,赤腳醫(yī)生走街串巷、上門入戶宣傳衛(wèi)生和健康知識(shí),在一定程度上改變了農(nóng)村衛(wèi)生狀況,為提高農(nóng)民健康狀況,促進(jìn)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的發(fā)展作出了突出貢獻(xiàn)。

    改革開放后,農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)逐漸完善,鄉(xiāng)村醫(yī)生不僅成為農(nóng)村基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務(wù)的中堅(jiān)力量,而且是農(nóng)村初級(jí)衛(wèi)生保健的主要承擔(dān)者。他們所提供的服務(wù)包括常見病診療、建立村民健康檔案、健康教育、老年人保健、慢性病管理、重大精神疾病管理、傳染病及死亡報(bào)告及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告等[8]。新增的公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目一方面增強(qiáng)了村衛(wèi)生室的公共服務(wù)功能,能有效的為村民提供更加全面細(xì)致的健康服務(wù),為改善農(nóng)村衛(wèi)生環(huán)境、促進(jìn)農(nóng)民健康行為方式、提高健康水平提供有效保障;另一方面也能為政策制定者提供當(dāng)?shù)毓残l(wèi)生工作的第一手資料,為政策的制定提供具體依據(jù)。

    3 鄉(xiāng)村醫(yī)生的現(xiàn)實(shí)作用正在削弱

    3.1 農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療網(wǎng)已經(jīng)或正在裂變

    近年來,隨著經(jīng)濟(jì)水平提高,城鎮(zhèn)化速度加快,縣級(jí)醫(yī)院水平能力全面提高,生產(chǎn)要素配置、衛(wèi)生服務(wù)利用占比全面提升。以宜昌地區(qū)為例,2016年與2014年相比,宜昌市縣級(jí)醫(yī)院的人力資源占比增加1.5個(gè)百分點(diǎn)(其中2015年比2014年增加0.8個(gè)百分點(diǎn)、2016年與2015年相比增加0.7個(gè)百分點(diǎn)),病床資源占比增加1.9個(gè)百分點(diǎn)(2015年0.9個(gè)、2016年1.0個(gè)),提供的門診服務(wù)量占比增加1.5個(gè)百分點(diǎn)(2015年0.1個(gè)、2016年1.4個(gè)),提供的住院服務(wù)量占比增加0.6個(gè)百分點(diǎn)(2015年-0.4個(gè)、2016年1.0個(gè))。與此同時(shí),鄉(xiāng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)占比全面下降。2016年與2014年相比,宜昌市鄉(xiāng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人力資源占比:衛(wèi)生院降1.3個(gè)百分點(diǎn)(2015年0.8個(gè)、2016年0.5個(gè)),村衛(wèi)生室降1.1個(gè)百分點(diǎn)(2015年0.3個(gè)、2016年0.8個(gè));門診量占比:衛(wèi)生院降2.6個(gè)百分點(diǎn)(2015年1.1個(gè)、2016年1.5個(gè)),村衛(wèi)生室降3.8個(gè)百分點(diǎn)(2015年2.0個(gè)、2016年1.8個(gè))??梢?,在農(nóng)村無論是衛(wèi)生資源還是衛(wèi)生服務(wù)利用,均在向縣醫(yī)院集中,縣醫(yī)院的龍頭地位更加鞏固,而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的樞紐地位、村衛(wèi)生室的基礎(chǔ)作用正在削弱,農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)面臨供給服務(wù)不均衡、資源配置不合理、功能定位不明確、網(wǎng)絡(luò)連接不緊密等諸多問題。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院能力下降、村衛(wèi)生室工作量大、鄉(xiāng)村醫(yī)生青黃不接等現(xiàn)象對(duì)山大人稀、交通不便的貧困山區(qū)是福是禍、對(duì)交通發(fā)達(dá)的平原地區(qū)是好是壞,值得深入研究,而且這種結(jié)果與分級(jí)診療的目標(biāo)是相向而行的。

    3.2 鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍問題突出

    3.2.1 隊(duì)伍建設(shè)難以滿足農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)需求

    2015年國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的實(shí)施意見》中指出,應(yīng)“合理配置鄉(xiāng)村醫(yī)生,原則上按照每千服務(wù)人口不少于1名的標(biāo)準(zhǔn)配備鄉(xiāng)村醫(yī)生。”而實(shí)際上鄉(xiāng)村醫(yī)生的配置比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到要求,一村一室一人的情況還大有存在,鄉(xiāng)村醫(yī)生數(shù)量嚴(yán)重不足。同時(shí),現(xiàn)有的鄉(xiāng)村醫(yī)生在年齡結(jié)構(gòu)、性別結(jié)構(gòu)、文化結(jié)構(gòu)上的配置均存在諸多不合理。以宜昌地區(qū)為例,年齡結(jié)構(gòu)上,50歲以上的鄉(xiāng)村醫(yī)生占比高達(dá)55%以上,而35歲以下的鄉(xiāng)村醫(yī)生占比甚至低于60歲以上的鄉(xiāng)村醫(yī)生占比。年齡結(jié)構(gòu)的倒三角模式導(dǎo)致鄉(xiāng)村醫(yī)生青黃不接,缺乏后繼之人。性別組成上,男村醫(yī)占比遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于女村醫(yī),對(duì)于留守兒童、留守老人、留守婦女較多的農(nóng)村地區(qū)來說,女村醫(yī)的缺乏會(huì)影響到基本公共衛(wèi)生服務(wù)、婦幼衛(wèi)生保健和基本醫(yī)療服務(wù)任務(wù)的落實(shí)。文化結(jié)構(gòu)上,鄉(xiāng)村醫(yī)生中相當(dāng)于中專或初中文化水平的醫(yī)生居多,年紀(jì)較長的醫(yī)生大多數(shù)是通過短期培訓(xùn)、函授、自學(xué)或者跟師學(xué)徒來獲取醫(yī)學(xué)知識(shí),而受過全日制醫(yī)學(xué)教育的鄉(xiāng)村醫(yī)生寥寥無幾,村醫(yī)整體較低的文化水平嚴(yán)重制約了農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高。種種因素造成鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍結(jié)構(gòu)失衡,難以滿足農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需求。

    3.2.2 醫(yī)技水平難以適應(yīng)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)轉(zhuǎn)型

    由于村衛(wèi)生室分散在農(nóng)村的各個(gè)鄉(xiāng)村,交通不便利,加上每個(gè)村衛(wèi)生室的人員緊缺,工作難以離崗以及年齡偏大、上級(jí)不安排等原因,導(dǎo)致鄉(xiāng)村醫(yī)生很難有機(jī)會(huì)接受系統(tǒng)的培訓(xùn),醫(yī)療技術(shù)水平難以跟上現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的步伐。許多村醫(yī)反映有時(shí)候難以做出正確的診斷、難以看懂輔助檢查報(bào)告,操作技術(shù)也比較落后。近些年隨著國家對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)的高度重視,給村衛(wèi)生室?guī)砹诵碌墓ぷ魅蝿?wù),農(nóng)村地區(qū)建立居民健康檔案、健康教育、老年人保健、慢性病管理等公衛(wèi)項(xiàng)目的開展都需要鄉(xiāng)村醫(yī)生完成,對(duì)于年齡較大的鄉(xiāng)村醫(yī)生來說,工作量大、學(xué)習(xí)困難、電腦操作不靈活等壓力給他們帶來了新的困擾。

    3.2.3 工作積極性難以得到有效調(diào)動(dòng)

    實(shí)施基本藥物制度和鄉(xiāng)村一體化管理后,村衛(wèi)生室的收入主要靠政府定額補(bǔ)助、公衛(wèi)服務(wù)補(bǔ)助和一般醫(yī)療補(bǔ)助。由于基本藥物制度實(shí)施后村衛(wèi)生室藥品供給種類不全、衛(wèi)生室設(shè)備簡陋、醫(yī)患關(guān)系復(fù)雜等原因,導(dǎo)致門診量較之前大幅下降,鄉(xiāng)村醫(yī)生收入整體偏低。加上鄉(xiāng)村醫(yī)生未明確身份,發(fā)展空間受限,大部分村醫(yī)只能在相同的崗位上奉獻(xiàn)一生,很難激起他們的工作積極性。除此之外,醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)也是鄉(xiāng)村醫(yī)生的一大顧慮。雖然鄉(xiāng)村一體化政策的實(shí)施一定程度上為村衛(wèi)生室提供了“靠山”,但一旦發(fā)生醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛,鄉(xiāng)村醫(yī)生可能面臨丟飯碗、毀名聲的后果,這也大大影響了鄉(xiāng)村醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)積極性。同時(shí),養(yǎng)老的后顧之憂一直困擾著鄉(xiāng)村醫(yī)生。目前僅有北京、上海等地確立了鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保險(xiǎn)制度,對(duì)于大多數(shù)鄉(xiāng)村醫(yī)生來說,沒有合適的退出機(jī)制,養(yǎng)老無保障成為他們最關(guān)心、也是最失望的問題。對(duì)政策和收入上的不滿意,大大降低了鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)工作的滿意度,影響了他們的工作情緒和積極性,不利于農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的長久發(fā)展。

    4 對(duì)促進(jìn)鄉(xiāng)村醫(yī)生發(fā)展的政策建議

    4.1 多渠道加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)

    鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)不僅要從數(shù)量上發(fā)展,更要注重質(zhì)量上的提高,應(yīng)從人才引進(jìn)、加強(qiáng)培養(yǎng)和穩(wěn)定隊(duì)伍三方面著手,探索多種渠道壯大鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍,提高隊(duì)伍水平。首先,應(yīng)加大政策支持力度,在薪酬、福利和發(fā)展上提供崗位優(yōu)勢,吸引醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生、上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及社會(huì)優(yōu)秀醫(yī)務(wù)人員自愿到農(nóng)村中去,充實(shí)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍,為農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展奉獻(xiàn)力量。其次,應(yīng)從培養(yǎng)人才的角度出發(fā),加快推進(jìn)各地定向委托培養(yǎng)鄉(xiāng)村醫(yī)生政策的落實(shí),有針對(duì)性的招收愿意扎根基層的后備醫(yī)生,以減免學(xué)費(fèi)、優(yōu)厚獎(jiǎng)學(xué)金等形式吸引更多學(xué)生自愿報(bào)考相關(guān)院校和定向?qū)I(yè)。相關(guān)醫(yī)學(xué)院校及帶教醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)起培養(yǎng)人才的任務(wù)和責(zé)任,根據(jù)農(nóng)村現(xiàn)實(shí)需要,合理設(shè)置專業(yè)課程,加強(qiáng)實(shí)踐指導(dǎo)和帶教,盡快培養(yǎng)一批能“沉下去”又能“留得住”的農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)隊(duì)伍。再次,應(yīng)從穩(wěn)定人才隊(duì)伍的角度出發(fā),合理規(guī)劃鄉(xiāng)村醫(yī)生績效考核指標(biāo),對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作給予充分肯定,進(jìn)一步明確鄉(xiāng)村醫(yī)生身份,對(duì)選擇到鄉(xiāng)村工作的優(yōu)質(zhì)人才,應(yīng)努力提高其工資待遇,定期安排脫產(chǎn)進(jìn)修學(xué)習(xí),并在事業(yè)編制、職稱評(píng)定、進(jìn)修培訓(xùn)、科研課題等方面給予優(yōu)先考慮[9]。充分調(diào)動(dòng)鄉(xiāng)村醫(yī)生工作的積極性,提高衛(wèi)生服務(wù)效率和質(zhì)量。

    4.2 多形式提升鄉(xiāng)村醫(yī)生服務(wù)能力

    鄉(xiāng)村醫(yī)生作為農(nóng)村居民的首診醫(yī)生,其醫(yī)療服務(wù)水平對(duì)于農(nóng)村居民健康維護(hù)起著至關(guān)重要的作用。為提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的服務(wù)能力,應(yīng)根據(jù)鄉(xiāng)村醫(yī)生實(shí)際情況,進(jìn)一步完善鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)體系,采取靈活的培訓(xùn)方式,有針對(duì)性的提高他們的服務(wù)水平[10]。一是上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)上的對(duì)口指導(dǎo),定期安排業(yè)務(wù)骨干下鄉(xiāng),對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的日常工作進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo);二是應(yīng)提供臨床進(jìn)修、院校培訓(xùn)、集中授課、網(wǎng)絡(luò)視頻等多種培訓(xùn)方式,為鄉(xiāng)村醫(yī)生提供更靈活、更豐富的選擇,方便鄉(xiāng)村醫(yī)生根據(jù)自己的時(shí)間、經(jīng)濟(jì)、家庭、業(yè)務(wù)需要等實(shí)際情況進(jìn)行選擇性學(xué)習(xí);三是可依托縣級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,有針對(duì)性的開展短期培訓(xùn),增加培訓(xùn)班舉辦次數(shù),豐富培訓(xùn)內(nèi)容,不僅要加強(qiáng)學(xué)習(xí)全科醫(yī)學(xué)、公共衛(wèi)生知識(shí),也要對(duì)臨床技能、法律法規(guī)、護(hù)理技術(shù)等內(nèi)容加強(qiáng)重視,強(qiáng)化理論聯(lián)系實(shí)際,切實(shí)提高鄉(xiāng)村醫(yī)生公共衛(wèi)生服務(wù)水平和醫(yī)療服務(wù)水平。

    4.3 多投入加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生保障

    在肯定鄉(xiāng)村醫(yī)生為農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)做出突出貢獻(xiàn)的同時(shí),我們也應(yīng)該看到我國大多數(shù)鄉(xiāng)村醫(yī)生依然面臨著醫(yī)療服務(wù)有風(fēng)險(xiǎn)、自身醫(yī)療無保障、養(yǎng)老無保障等問題,這與他們的付出是不成正比的。國家應(yīng)加大政策傾斜,建立村衛(wèi)生室醫(yī)療執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)統(tǒng)籌資金,專項(xiàng)用于村衛(wèi)生室發(fā)生醫(yī)患糾紛時(shí)的醫(yī)療賠償;應(yīng)承認(rèn)村衛(wèi)生室公益性身份,為村衛(wèi)生室購買醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn),幫助分擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí),可參照公立醫(yī)院或企事業(yè)單位管理,為鄉(xiāng)村醫(yī)生購買醫(yī)療保險(xiǎn)和養(yǎng)老保險(xiǎn),減輕鄉(xiāng)村醫(yī)生醫(yī)療負(fù)擔(dān)和養(yǎng)老負(fù)擔(dān),使他們病有所醫(yī)、老有所養(yǎng),全方位加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生基礎(chǔ)保障[11]。

    參考文獻(xiàn):

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