冠心病患者介入治療中的區(qū)域化雙向轉診及聯(lián)合管理的可行性研究

張 嫻 聞加升 劉慶軍

（江蘇省昆山市花橋經(jīng)濟開發(fā)區(qū)花橋人民醫(yī)院，江蘇昆山215332）

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（簡稱冠心?。┦钱斀袷澜缤{人類健康最重要的心血管疾病之一。冠狀動脈造影術（CAG）術是診斷冠心病的金標準，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）是目前最主要的進行心肌血運重建的方法。由于設備及技術的要求，該技術主要僅在三級醫(yī)院開展，醫(yī)療資源的局限性不能滿足大量冠心病患者的需求，導致三級醫(yī)院心內(nèi)科一床難求，而很多冠心病患者得不到及時是診治。受到“胸痛中心”建設的啟發(fā)，我院和上級醫(yī)院心導管室就擇期PCI患者的區(qū)域化雙向轉診及聯(lián)合管理的可行性進行了探索與研究。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

選擇2016年3月至2016年12月期間，在我科診斷考慮為冠心病可能，且需要行冠脈造影及PCI術的患者共30例。其中男性14例，女性16例，年齡32-81歲，平均年齡62歲。

對照組：為同一時期在上級醫(yī)院導管室行擇期冠脈造影及PCI治療的患者30例。其中男性18例，女性12例，年齡53-80歲，平均年齡64歲。

1.2 方法

1.2.1 前期準備 所有擬行介入手術的患者均在我院完善相關術前檢查，明確有無手術禁忌癥：Hb＜100g/L，血鉀＜4.0mmol/L，肝腎功能異常。術前給與口服阿司匹林、氯吡格雷至負荷劑量。診斷為ACS的患者常規(guī)給與低分子肝素應用。其他冠心病藥物如他汀、β受體阻滯劑等均按照指南正規(guī)應用。在我院做好第一次術前溝通談話，患者簽署知情同意書。1.2.2 手術 患者手術當日，根據(jù)時間的安排，在我院醫(yī)護人員的陪同下由120救護車直接送至上級醫(yī)院導管室。由手術醫(yī)師再次溝通及簽署知情同意書后進行CAG檢查，必要時進行PCI術。術后，患者在手術醫(yī)院做短暫觀察后，無特殊不適即再次由120救護車轉回我院。全程均有我院醫(yī)護人員陪同。統(tǒng)計患者轉運時間、觀察時間、手術成功率、手術時間。轉運時間：離開我院病房間到到達導管室的時間；離開上級醫(yī)院觀察病房到回到我院病房的時間。

手術時間：定義為患者進入導管室到離開導管室的時間。

手術成功標準：目標血管殘余狹窄＜20%，靶血管遠端前向血流達到TIMI3級，無嚴重并發(fā)癥。

1.2.3 術后 患者在我院繼續(xù)進行觀察及治療，統(tǒng)計患者住院期間術后并發(fā)癥和主要不良心血管時間的發(fā)生率，住院天數(shù)、總費用和轉歸。

1.3 統(tǒng)計分析

使用SPSS軟件進行統(tǒng)計分析。比較同期我院與上級醫(yī)院行介入治療的患者的手術時間、手術成功率、術后并發(fā)癥及不良心血管事件的發(fā)生率、住院天數(shù)、總費用及轉歸。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般臨床資料（表1）

轉診組及對照組在性別、年齡、高血壓、糖尿病、ACS、心功能不全、術前腎功能不全、LDL-C水平差異均無統(tǒng)計學意義（P值均＞0.05）。

2.2 住院資料及冠脈造影情況比較（表2）

兩組手術成功率均為100%，且住院期間均無不良心血管事件發(fā)生。由于PCI患者間個體差異性較大，故我們特比較了兩組的單純冠脈造影患者在住院天數(shù)、手術時間、術中并發(fā)癥、術后并發(fā)癥發(fā)生率方面的情況，結果兩組間沒有統(tǒng)計學差異（P＞0.05），轉診組的住院費用顯著低于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組患者的一般臨床資料

表2 兩組患者的冠脈造影情況比較

2.3 轉運時間及滿意度調(diào)查情況

轉診組前后轉運時間分別為45min（25～61），42min（35～61）。對轉診病人進行的住院患者滿意度調(diào)查平均滿意度評分為97.2分（滿分100），較我病區(qū)常規(guī)住院患者無顯著性差異（P＞0.05），后者為95.1分。

3 討 論

冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ê喎Q冠心病）是當今世界威脅人類健康最重要的心血管疾病之一。冠狀動脈造影術（CAG）術是診斷冠心病的金標準，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）是目前最主要的進行心肌血運重建的方法。根據(jù)國家衛(wèi)生計生委經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）網(wǎng)絡申報數(shù)據(jù)結果，中國大陸PCI病例數(shù)穩(wěn)定增長。2014年達到500946例。由于設備及技術的要求，該技術主要僅在三級醫(yī)院開展，醫(yī)療資源的局限性不能滿足大量冠心病患者的需求，導致三級醫(yī)院心內(nèi)科一床難求，而二級及以下的醫(yī)院嚴重受到技術制約，發(fā)展止步不前，因而很多冠心病患者得不到規(guī)范及時的診治。目前國內(nèi)外的PCI醫(yī)院都在積極探索冠心病患者介入治療的新模式，諸如“冠脈造影日間手術”等的方式的可行性已得到初步驗證。受到“胸痛中心”建設的啟發(fā)，我院和上級醫(yī)院心導管室就擇期PCI患者的區(qū)域化雙向轉診及聯(lián)合管理的可行性進行了探索與研究，這在國內(nèi)尚未見相關報導。

參加雙向轉診治療的患者從32歲到81歲不等，統(tǒng)計結果表明，轉診患者均無不良心血管事件發(fā)生，手術成功率為100%，雙向轉診的造影病人較常規(guī)在三級醫(yī)院做造影的病人相比，在手術時間、并發(fā)癥、預后、住院天數(shù)方面均無顯著差異，這說明采用雙向轉診的手段進行冠心病患者的介入治療是安全可行的。其次我們還觀察到轉診患者的住院費用顯著低于常規(guī)造影病人，平均每例費用要低約2000塊左右，考慮可能與二級醫(yī)院的各項醫(yī)療收費標準要低于三級醫(yī)院有關，這也說明雙向轉診確實為百姓減輕醫(yī)療負擔，同時采用雙向轉診的方法可以減少重復檢查帶來的醫(yī)療資源的浪費，減輕社會的醫(yī)保負擔。第三點，雙向轉診模式改善了患者的就醫(yī)感受?；颊呖梢跃徒歪t(yī)，家屬就近照顧，避免了到大醫(yī)院排隊掛號、等住院的擁擠和麻煩，患者的滿意度也比較高。

我院開展雙向轉診的基礎是胸痛中心轉運網(wǎng)絡的建立，本次統(tǒng)計得出我院轉診病人的平均轉診時間約45min，事實證明轉運的過程是安全的，無不良事件發(fā)生。鑒于雙向轉診的病人屬于擇期手術，所以轉運時間的要求應該不高于于胸痛中心急性胸痛病人的轉診要求（120min），故而這種模式能夠在所有已經(jīng)建立區(qū)域性胸痛中心網(wǎng)絡的二三級醫(yī)院間開展；甚至在一些交通欠發(fā)達，轉運時間較長的地區(qū)，只要在救護車轉運及醫(yī)護人員陪同的情況下，由三級醫(yī)院把握好會轉運的指征，轉運過程也是安全穩(wěn)妥的，故此種醫(yī)療模式有較強的推廣前景。

本研究樣本量還比較小，同時由于觀察時間較短，在患者的長期預后方面尚缺乏后續(xù)研究，這將是我們下一步研究的內(nèi)容。但總的說來，本研究對我國心臟科病人的雙向轉診，心血管介入治療技術的推廣和應用提供了一個可行的思路，值得進一步的研究及推廣。

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