不同劑量右美托咪啶鎮(zhèn)痛泵應(yīng)用對剖宮產(chǎn)術(shù)后認(rèn)知功能影響的研究

郭建桃 王文偉 林 函

(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科 溫州 325000)

患者處于圍手術(shù)期所發(fā)生的情緒反應(yīng)、創(chuàng)傷等因素可以引起機(jī)體不同程度的應(yīng)激反應(yīng)，影響患者術(shù)后多種生理功能的康復(fù)，其中剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后認(rèn)知功能障礙則是常見的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。右美托咪啶是圍手術(shù)期的一個安全有效的輔助用藥[1～2]，已廣泛用于多種外科術(shù)中與術(shù)后。然而尚不清楚對于右美托咪啶在剖宮產(chǎn)術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵麻醉鎮(zhèn)痛對產(chǎn)婦認(rèn)知功能影響，因此開展了本項研究，現(xiàn)將其報道如下。

1 研究對象和方法

1.1 研究對象

選擇我院產(chǎn)科住院部行剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦180例，所有產(chǎn)婦均行鎮(zhèn)痛泵麻醉鎮(zhèn)痛，采用計算機(jī)隨機(jī)法將其分為3組，各60例，即對照組(即無使用右旋美托咪啶的產(chǎn)婦則納入對照組)、小劑量右美托嘧啶(小劑量組)和大劑量右旋美托嘧啶組(大劑量組)。對照組年齡21～34歲，平均(28.26±5.77)歲，孕周37～42周，平均(38.92±4.1)周；小劑量組年齡22～36歲，平均(29.62±6.52)歲，孕周38～42周，平均(39.91±3.2)周；大劑量組年齡22～35歲，平均(28.55±7.43)歲，孕周37～42周，平均(39.56±3.7)周。3組之間年齡、孕周之間均值比較差異無統(tǒng)計意義(P>0.05)。排除存在鎮(zhèn)痛泵麻醉鎮(zhèn)痛禁忌證的產(chǎn)婦，包括局部皮膚感染、膿毒癥、凝血系統(tǒng)異常、神經(jīng)功能障礙性疾病以及顱內(nèi)腫瘤，此外還應(yīng)排除存在麻醉藥物過敏病史的產(chǎn)婦。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理審查會審查通過，且所有患者簽署了相關(guān)知情同意書。

1.2 鎮(zhèn)痛泵硬膜外腔鎮(zhèn)痛(PCEA)方法

本次研究所使用的鎮(zhèn)痛泵為日本生產(chǎn)，所有產(chǎn)婦術(shù)前均未使用任何藥物。患者均采取左側(cè)臥位，局部浸潤麻醉后行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，接入鎮(zhèn)痛泵，然后翻轉(zhuǎn)產(chǎn)婦體位使之仰臥，鎮(zhèn)痛泵儲液囊加右美托嘧啶后均加生理鹽水稀釋至100ml，其中小劑量組的右美托嘧啶劑量為0.3ug/kg泵入，而大劑量組劑量為0.6ug/kg，對照組為儲液囊中加入0.75%布比卡因187.5mg和嗎啡8mg。

1.3 觀察指標(biāo)

鎮(zhèn)痛效果指標(biāo)：采用視覺模擬評分法(VAS)進(jìn)行(0分為無疼痛～10分疼痛最劇烈)，1～3分為優(yōu)良，3～5分為基本滿意，>5分為不滿意；產(chǎn)婦應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)：3組產(chǎn)婦術(shù)前10min和術(shù)后1h、6h、12h和24h采集靜脈血檢測血清皮質(zhì)醇、血管緊張素II(AngII)、腎上腺素(E)和去甲腎上腺素(NE)水平。產(chǎn)婦認(rèn)知功能指標(biāo)包括MMSE評分以及認(rèn)知功能相關(guān)的血清標(biāo)記物(S-100β、TNF-a和IL-6)表達(dá)水平，評估及檢測的時間點為術(shù)前1d和術(shù)后1、3、5d)。此外，我們還計算了POCD的發(fā)生率，POCD定義為術(shù)后MMSE評分值要低于術(shù)前基礎(chǔ)值的2分[3]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)處理均采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS20.0進(jìn)行。年齡、孕周、檢測指標(biāo)等計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行，組間均值比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD法。P<0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較

小劑量右美托嘧啶鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于對照組和大劑量組(P<0.05)，見表1。

表1 產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較(例/%)

組別例數(shù)0分1～3分5分>5分對照組606(%)23(%)13(%)18(%)小劑量組6012(%)35(%)6(%)7(%)大劑量組608(%)24(%)14(%)14(%)

2.2 產(chǎn)婦術(shù)后應(yīng)用不同劑量右美托嘧啶鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行鎮(zhèn)痛應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的變化

如表2所示，對照組術(shù)后1h、6h和12h皮質(zhì)醇濃度要顯著高于術(shù)前10min(P<0.05)，小劑量組術(shù)后12h和24h皮質(zhì)醇濃度要顯著低于術(shù)前10min(P<0.05)，而大劑量組術(shù)后僅24h皮質(zhì)醇濃度要顯著低于術(shù)前10min(P<0.05)，且術(shù)后6h、12h和24h小劑量組皮質(zhì)醇、去甲腎上腺素濃度要顯著低于大劑量組(P<0.05)，而術(shù)后各個時間點小劑量組血管緊張素II和腎上腺素濃度均要明顯低于大劑量組(P<0.05)。

表2 各組產(chǎn)婦術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的變化

組別例數(shù)皮質(zhì)醇(mmol/L)術(shù)前10min術(shù)后1h術(shù)后6h術(shù)后12h術(shù)后24h對照組60382．2±33．2406．4±35．7b487．5±43．2b421．7±35．6b384．8±36．9小劑量組60379．8±29．8394．5±34．8ab374．2±38．7ac342．3±53．6abc311．5±34．5abc大劑量組60383．5±31．4398．7±40．5ab401．8±41．8ab384．2±36．4a357．1±42．1ab

組別例數(shù)血管緊張素II(ng/L)術(shù)前10min術(shù)后1h術(shù)后6h術(shù)后12h術(shù)后24h對照組60165．4±9．8146．4±9．4b134．2±4．2b127．8±7．5b119．2±6．7b小劑量組60164．2±8．7112．8±4．7abc81．2±5．4abc76．2±4．3abc64．6±5．7abc大劑量組60167．8±6．3137．5±7．5b113．7±6．6ab98．6±5．9ab87．2±5．7ab

組別例數(shù)腎上腺素(pg/ml)術(shù)前10min術(shù)后1h術(shù)后6h術(shù)后12h術(shù)后24h對照組60112．2±12．5135．4±21．4b124．8±11．4b111．4±9．698．6±9．7小劑量組60115．6±14．2106．5±9．4abc87．8±6．7abc68．3±6．4abc57．3±8．8abc大劑量組60113．8±12．7116．2±8．7a108．5±9．5a97．3±9．8ab83．7±6．6ab

組別例數(shù)去甲腎上腺素(pg/ml)術(shù)前10min術(shù)后1h術(shù)后6h術(shù)后12h術(shù)后24h對照組6073．5±6．268．7±6．962．1±7．4b89．3±4．8b77．6±6．5b小劑量組6076．8±6．762．3±6．1ab52．6±6．8abc41．6±3．2abc33．5±4．7abc大劑量組6075．6±9．666．8±7．2b59．2±7．5b52．7±5．2ab49．2±4．9ab

注：a表示與對照組相比P<0.05；b表示與術(shù)前相比P<0.05；c表示與大劑量組相比P<0.05。

2.3 產(chǎn)婦術(shù)后認(rèn)知功能MMSE評分及POCD發(fā)生率比較

術(shù)后小劑量組MMSE評分均要高于對照組(P<0.05)，而術(shù)后3d和術(shù)后5d小劑量組MMSE評分均要高于大劑量組(P<0.05)，術(shù)后第1天POCD發(fā)生率小劑量組要明顯低于對照組和大劑量組(P<0.05)，見表3。

2.4 產(chǎn)婦術(shù)后認(rèn)知功能相關(guān)的血清標(biāo)記物(S-100β、TNF-a和IL-6)表達(dá)水平

術(shù)后小劑量組和大劑量組S-100β、TNF-a和IL-6水平均要顯著低于對照組(P<0.05)，且術(shù)后小劑量組各指標(biāo)水平又明顯低于大劑量組各個時間點(P<0.05)。所有指標(biāo)盡管在術(shù)后1d出現(xiàn)了顯著升高，但是在術(shù)后3d均有不同程度下降趨勢，見表4。

表3 產(chǎn)婦術(shù)后認(rèn)知功能MMSE評分及POCD發(fā)生率比較

組別例數(shù)MMSE評分POCD發(fā)生率(例/%)術(shù)前1d術(shù)后1d術(shù)后3d術(shù)后5d術(shù)后1d術(shù)后3d術(shù)后5d對照組6028．8±3．619．3±5．3b20．7±5．7b21．1±4．8b16(%)13(%)11(%)小劑量組6027．5±4．225．6±4．8a26．6±4．7ac27．2±3．8ac3(%)1(%)1(%)大劑量組6027．3±5．323．4±3．9ab23．2±3．6b24．3±4．68(%)4(%)5(%)

注：a表示與對照組相比P<0.05；b表示與術(shù)前相比P<0.05；c表示與大劑量組相比P<0.05。

表4 產(chǎn)婦術(shù)后認(rèn)知功能相關(guān)的血清標(biāo)記物(S-100β、TNF-a和IL-6)表達(dá)水平

組別例數(shù)S?100β(pg/L)術(shù)前1d術(shù)后1d術(shù)后3d術(shù)后5d對照組601268．5±36．51682．3±52．1b1562．6±43．2b1484．5±48．6b小劑量組601271．4±41．21524．2±41．2abc1326．4±35．9abc1275．1±38．2abc大劑量組601273．6±44．81589．3±54．2ab1429．7±42．5ab1326．4±45．2ab

組別例數(shù)TNF?a(ng/ml)術(shù)前1d術(shù)后1d術(shù)后3d術(shù)后5d對照組6068．2±5．8121．5±15．7b94．6±7．3b91．4±8．2b小劑量組6070．3±6．892．2±11．1abc81．6±5．3abc68．4±3．7ac大劑量組6072．8±7．397．8±12．5ab88．2±6．4ab77．5±6．8ab

組別例數(shù)IL?6(pg/ml)術(shù)前1d術(shù)后1d術(shù)后3d術(shù)后5d對照組6073．2±5．9124．5±15．3b93．2±7．2b87．8±8．2b小劑量組6072．5±6．787．5±7．3abc73．7±5．1ac61．3±6．4abc大劑量組6073．4±4．892．1±6．8ab81．4±4．6ab72．8±5．4a

注：a表示與對照組相比P<0.05；b表示與術(shù)前相比P<0.05；c表示與大劑量組相比P<0.05。

3 討論

術(shù)后疼痛以及如何減輕產(chǎn)婦疼痛成為了婦產(chǎn)科醫(yī)師面臨的重要問題。目前臨床上常見的是藥物鎮(zhèn)痛[4]，但是一般止痛藥物效果不佳，因而現(xiàn)在開始越來越多的使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥。右美托嘧啶是一種安全系數(shù)比較高麻醉性鎮(zhèn)痛藥。目前尚沒有在剖宮產(chǎn)術(shù)后應(yīng)用右美托嘧啶鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛的報道。本研究中，我們發(fā)現(xiàn)，同布比卡因的對照組相比，采用右美托嘧啶進(jìn)行麻醉鎮(zhèn)痛的效果要明顯優(yōu)于對照組，這與Sathyanarayana的部分研究結(jié)果相一致[5]，而且小劑量右美托嘧啶組滿意度明顯高于大劑量右美托嘧啶組。

由于產(chǎn)婦在術(shù)中受到創(chuàng)傷帶來的應(yīng)激反應(yīng)，因此，如何降低術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)也是術(shù)后鎮(zhèn)痛面臨的主要難題。本次研究發(fā)現(xiàn)采用小劑量右美托嘧啶進(jìn)行鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛可明顯降低產(chǎn)婦的應(yīng)激反應(yīng)，主要表現(xiàn)在小劑量右美托嘧啶組產(chǎn)婦血清中術(shù)后血清皮質(zhì)醇、AngII、E和NE水平均要明顯低于對照組和大劑量右美托嘧啶組產(chǎn)婦，這意味著小劑量右美托嘧啶降低產(chǎn)婦應(yīng)激反應(yīng)可能是通過抑制這些標(biāo)記物的釋放來發(fā)揮作用的。

因為術(shù)中出現(xiàn)的應(yīng)激反應(yīng)會給患者多種生理功能帶來影響，其中就包括對神經(jīng)功能的損傷。其中術(shù)后認(rèn)知功能障礙則是重要的一種神經(jīng)功能損傷[6]，對于其有效評價目前普遍采用的MMSE評分法。同時，認(rèn)知功能障礙的患者血清中也會出現(xiàn)相應(yīng)標(biāo)志物的變化。S-100β在中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損時由施萬細(xì)胞和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞釋放。TNF-a和IL-6是經(jīng)典的炎性因子，其大量的釋放可導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)熱量增加、白細(xì)胞增多從而影響中樞神經(jīng)。國內(nèi)外許多研究都證實了右美托嘧啶可顯著減輕圍手術(shù)期的炎癥反應(yīng)，能夠明顯抑制血清中多種炎性因子包括TNF-a和IL-6表達(dá)[7～8]。本研究顯示，小劑量右美托嘧啶術(shù)后MMSE評分顯著高于對照組和大劑量組，而且S-100β、TNF-a和IL-6水平及術(shù)后第1d POCD發(fā)生率也要明顯降低，這意味著小劑量右美托嘧啶在剖宮產(chǎn)術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵硬膜外鎮(zhèn)痛能夠改善產(chǎn)婦MMSE評分，從而降低術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙發(fā)生率，其機(jī)制可能與降低S-100β、TNF-a和IL-6等因子水平相關(guān)。

因此，我們的研究結(jié)果表明將右旋美托咪啶通過硬膜外腔鎮(zhèn)痛泵應(yīng)用在剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛中也能取得非常好的鎮(zhèn)痛效果，且劑量需保持在0.3ug/kg左右，此時對降低產(chǎn)婦術(shù)后認(rèn)知功能障礙最有幫助。但是限于本研究對象病例數(shù)的限制，以上結(jié)果尚需大樣本、多中心的研究來進(jìn)一步證實。

參 考 文 獻(xiàn)

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