小劑量瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚聯(lián)合喉罩通氣在剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用

徐光紅 李珺

安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科（合肥 230022）

椎管內(nèi)麻醉是剖宮產(chǎn)手術(shù)中最常用的麻醉方法，而全身麻醉具有誘導(dǎo)迅速、通氣良好、術(shù)中產(chǎn)婦無意識等優(yōu)點。瑞芬太尼是短效的阿片受體激動劑，因具有起效快、代謝快、作用時間短等優(yōu)點已被用于剖宮產(chǎn)手術(shù)中，但瑞芬太尼易通過胎盤屏障進入胎兒體內(nèi)，對新生兒可能產(chǎn)生呼吸抑制［1?3］。因此，瑞芬太尼在剖宮產(chǎn)手術(shù)中的應(yīng)用存在爭議，降低瑞芬太尼使用劑量可能減少對新生兒及產(chǎn)婦的不良影響［4-5］。因此，本研究將小劑量瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚聯(lián)合喉罩通氣應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)中，并與常規(guī)的硬膜外麻醉和腰硬聯(lián)合麻醉進行比較，觀察其對產(chǎn)婦BP、HR及新生兒Apgar評分的影響，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇需行剖宮產(chǎn)足月產(chǎn)婦42例，ASA分級Ⅰ～Ⅲ級，年齡21～45歲，體重59～98 kg，孕周37～40周，分為小劑量瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚全身麻醉組（GA組，n＝20）和硬膜外或腰硬聯(lián)合麻醉組（RA組，n＝22）。所有產(chǎn)婦參與實驗前需簽署知情同意書，排除術(shù)前有藥物濫用史、精神異常、胎兒宮內(nèi)窘迫、早產(chǎn)兒、對試驗藥物過敏者、ASA分級Ⅳ級、術(shù)前有明顯的出血、禁食禁飲不足以及不合作的產(chǎn)婦等。

1.2 麻醉方法所有產(chǎn)婦入手術(shù)室后開放前臂外周靜脈建立靜脈通道，應(yīng)用多功能監(jiān)測儀常規(guī)行心電監(jiān)護和脈搏血氧飽和度監(jiān)測，面罩吸氧4～6 L/min，所有產(chǎn)婦均取平臥或向左傾斜15～25°，在麻醉開始前靜脈滴注乳酸鈉林格液5～6 mL/kg。硬膜外麻醉的產(chǎn)婦取左側(cè)臥位于L1～L2或L2～L3間隙穿刺，向頭側(cè)留置硬膜外導(dǎo)管4 cm，注射1.6%～2%鹽酸利多卡因或0.75%羅哌卡因試驗劑量后觀察4～5 min，分次追加0.75%羅哌卡因或1%利多卡因+0.5%羅哌卡因使麻醉平面達(dá)T6～T4；腰硬聯(lián)合麻醉的產(chǎn)婦取左側(cè)臥位，于L3～L4間隙穿刺，0.75%鹽酸布比卡因2 mL用腦脊液稀釋至3 mL后注入蛛網(wǎng)膜下腔1.8～2.2 mL，轉(zhuǎn)平臥位后，調(diào)節(jié)麻醉平面T6～T4。全身麻醉組的產(chǎn)婦在給氧去氮并完成手術(shù)區(qū)域皮膚消毒鋪巾后進行麻醉誘導(dǎo)，靜脈注射丙泊酚1.5～2.5 mg/kg、羅庫溴銨0.5～0.9 mg/kg或順阿曲庫銨0.2～0.3 mg/kg及瑞芬太尼 30～50 μg，注射瑞芬太尼30 s后開始手術(shù)，同時置入合適的喉罩行機械通氣，潮氣量6～8 mL/kg，頻率為10次/min，在胎兒娩出前僅用丙泊酚3～6 mg/kg維持麻醉。胎兒娩出后靜脈滴注催產(chǎn)素20 U加入0.9%氯化鈉溶液500 mL中，同時給予舒芬太尼30～50 μg或復(fù)合咪唑安定1～2 mg，靜脈泵注丙泊酚4～6 mg/kg 和瑞芬太尼 0.1～0.3 μg/（kg·min）維持麻醉。術(shù)中當(dāng)產(chǎn)婦出現(xiàn)低血壓（收縮壓＜90 mmHg，或低于基礎(chǔ)值的80%時，將患者向左側(cè)臥位，同時加快輸液，必要時給予麻黃素3～6 mg靜注）；產(chǎn)婦出現(xiàn)心動過緩（心率＜60次/min）時給予阿托品0.25～0.5 mg靜注。

1.3 觀察指標(biāo)記錄產(chǎn)婦入室基礎(chǔ)值（T0）、切皮前（T1）、切皮即刻（T2）和切皮后1 min（T3）、3 min（T4）、5 min（T5）、胎兒娩出斷臍時（T6）產(chǎn)婦 SBP、DBP、HR及不良反應(yīng)發(fā)生情況；記錄胎兒娩出時間（切皮至胎兒娩出）以及新生兒1 min、5 min Ap?gar評分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法使用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù) ±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量資料的方差分析，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者年齡、體重以及瘢痕子宮的例數(shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。GA組ASA分級（Ⅲ級）明顯高于RA組（P＜0.05），主要是血小板減少所致。見表1。

兩組產(chǎn)婦的不良反應(yīng)、血管活性藥物使用例數(shù)及新生兒Apgar評分見表2，兩組產(chǎn)婦各時點BP、HR變化見表3。

表1 兩組產(chǎn)婦的一般資料Tab.1 Demographic characteristics between two groups

表2 兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)、血管活性藥物使用例數(shù)及新生兒Apgar評分Tab.2 Adverse reactions，the number of vasoactive drugs and the Apgar score of newborns between two groups

表3 兩組產(chǎn)婦各時點BP、HR變化Tab.3 The changes of BP and HR at each time point between two groups ±s

表3 兩組產(chǎn)婦各時點BP、HR變化Tab.3 The changes of BP and HR at each time point between two groups ±s

注：與T0時比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與RA 組比較，#P＜0.05，##P＜0.01

指標(biāo)SBP DBP HR組別GA組RA組GA組RA組GA組RA組基礎(chǔ)值（T0）125.0±8.6 120.8±13.3 75.4±9.3 74.8±9.9 88.8±11.6 94.2±17.4切皮前（T1）121.3±9.7##107.0±15.9**74.5±8.3#67.0±8.8##82.3±8.5*85.4±15.9#切皮即刻（T2）121.2±8.9##108.5±13.8**75.2±7.5#67.9±8.5#82.8±8.0*85.0±14.5#切皮后 1 min（T3）121.6±9.0##107.9±12.3**75.9±7.7#67.9±10.9#83.4±6.0*86.5±14.7#切皮后3 min（T4）119.4±8.2##107.5±14.2**73.6±8.2#68.2±8.1#82.9±8.7*86.2±11.4#切皮后5 min（T5）121.9±8.0#108.9±13.9*76.1±7.7#70.5±9.0#87.5±9.2*80.5±9.7##斷臍帶時（T6）120.6±10.1 115.5±7.5 73.9±6.2 72.7±6.4 84.5±11.4 87.9±11.4

3 討論

剖宮產(chǎn)手術(shù)仍以椎管內(nèi)麻醉為主，全麻用于剖宮產(chǎn)手術(shù)主要擔(dān)心全麻藥物通過胎盤進入胎兒體內(nèi)對新生兒產(chǎn)生不利的影響。全麻中瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚在剖宮產(chǎn)手術(shù)使用較為廣泛，但瑞芬太尼易通過胎盤屏障進入胎兒體內(nèi)，對新生兒可能產(chǎn)生呼吸抑制等不良影響。有學(xué)者［3］認(rèn)為，降低瑞芬太尼的使用劑量可減少對新生兒及產(chǎn)婦的不良影響。瑞芬太尼在剖宮產(chǎn)手術(shù)中抑制氣管插管反應(yīng)的 ED50、ED95分別為 0.65 μg/kg 和 1.3 μg/kg［6-7］，丙泊酚在剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用時到達(dá)胎兒腦內(nèi)的濃度非常低，對新生兒無明顯影響［8-9］。本研究結(jié)果提示，小劑量瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚聯(lián)合喉罩通氣可以安全的應(yīng)用于剖宮產(chǎn)手術(shù)中，與先前的研究結(jié)果一致［6，10］，兩組新生兒出生后 1 min 和 5 min的Apgar評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但GA組較RA組BP、HR更穩(wěn)定。

雖然本研究結(jié)果顯示GA組在T1～T4時SBP、DBP明顯高于RA組，但GA組SBP和DBP在各時點與基礎(chǔ)值比較無明顯差異，提示GA組從麻醉開始前到新生兒娩出時BP、HR更加穩(wěn)定。而RA組在T1～T5血壓及心率明顯低于基礎(chǔ)值，這可能是由于椎管內(nèi)麻醉抑制交感神經(jīng)以及擴張外周血管所致。本研究為了減少產(chǎn)婦在術(shù)中牽拉反射的不適，將RA組麻醉平面調(diào)制T4～T6水平。但由于RA組麻醉時產(chǎn)婦完全清醒，術(shù)中的低血壓反應(yīng)以及手術(shù)操作等導(dǎo)致的不適，產(chǎn)婦惡心的發(fā)生率明顯高于GA組，這也許是近年來全身麻醉在剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用逐漸增多的原因之一。有研究表明在全身麻醉誘導(dǎo)靜脈推注瑞芬太尼1 μg/kg明顯增加新生兒出生后1 min時的呼吸抑制［2］。因此，本研究為了減少瑞芬太尼對新生兒產(chǎn)生呼吸抑制等不良反應(yīng)，采用小劑量瑞芬太尼用于剖宮產(chǎn)手術(shù)中，在胎兒娩出后才進行瑞芬太尼微量泵持續(xù)泵注，并在外科醫(yī)生完成手術(shù)區(qū)域皮膚消毒鋪巾后進行麻醉誘導(dǎo)，以縮短胎兒娩出時間［11］。本研究結(jié)果顯示，兩組新生兒出生后Apgar評分滿意，1 min和5 min的Apgar評分無顯著差異，提示小劑量瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚用于剖宮產(chǎn)手術(shù)不增加新生兒呼吸抑制的風(fēng)險，但小劑量瑞芬太尼靜脈推注后維持時間較短，這與瑞芬太尼靜脈輸注停止后其時量相關(guān)半衰期僅3～10 min有關(guān)［12-13］。因此，在GA組新生兒斷臍帶后應(yīng)及時給予鎮(zhèn)痛藥的補充，如舒芬太尼靜脈注射以維持有效的鎮(zhèn)痛。本研究只觀察了小劑量瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚聯(lián)合喉罩通氣在剖宮產(chǎn)手術(shù)中的安全性和有效性，今后將進一步觀察在剖宮產(chǎn)手術(shù)中小劑量瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚是否可以有效抑制氣管插管反應(yīng)以及在重度妊高征產(chǎn)婦手術(shù)中應(yīng)用的安全性和有效性。

總之，小劑量瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚可以安全地應(yīng)用于剖宮產(chǎn)手術(shù)中，產(chǎn)婦BP、HR穩(wěn)定，不良反應(yīng)少，胎兒娩出后Apgar評分滿意，是一種安全有效的麻醉方法。

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