中度急性等容量血液稀釋對腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)患者腦氧代謝的影響

徐霞 胡禮宏

1寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院麻醉科（寧波315000）；2寧波市醫(yī)療中心李惠利東部醫(yī)院麻醉科（寧波315000）

前列腺癌根治術(shù)出血較多，需輸注大量異體血。研究發(fā)現(xiàn)輕度的急性等容量血液稀釋（ANH）可以安全有效的應(yīng)用于開放前列腺癌根治術(shù)中，減少異體血的輸注［1］。研究發(fā)現(xiàn)組織的氧供隨著ANH程度的加深而逐漸上升的，至Hct為30%左右達到峰值，此后逐漸下降［2］，但血液保護作用隨著ANH程度的加深而增加，故血液保護和組織氧供之間的平衡尤為重要。腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)中出血相對較少，但仍需輸注適量異體血，且術(shù)中需要CO2氣腹和屈氏（Trendelenburg）30°頭低腳高體位，導(dǎo)致患者腦灌注壓和腦血流增加，腦氧供增加［3］，若聯(lián)合應(yīng)用中度急性等容量血液稀釋是否會影響患者的腦氧代謝尚不清楚，但目前有關(guān)中度急性等容量血液稀釋應(yīng)用于腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)中的報道較少故，故本研究擬探討中度急性等容量血液稀釋對腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)患者異體輸血和腦氧代謝的影響，以期為臨床有效的節(jié)約用血提供新的方法和理論證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇我院泌尿外科2015年1月到2016年12月?lián)衿谛星傲邢侔└涡g(shù)患者60例，術(shù)前穿刺病理證實為前列腺惡性腫瘤，隨機均分為對照組和觀察組，ASAⅠ～Ⅱ級，無心、肺等臟器功能障礙和腦血管相關(guān)病史，無頸動、靜脈狹窄病史。年齡55～75歲，體質(zhì)量59～85 kg，血紅蛋白（Hb）≥120 g/L，血細胞壓積（Hct）≥35%。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，家屬和患者簽訂知情同意書。

1.2 麻醉方法兩組患者麻醉方法相同。術(shù)前禁飲禁食，入室后心電監(jiān)護，開放靜脈通路，局麻下行橈動脈穿刺置管和右頸內(nèi)靜脈穿刺置管，同時右頸內(nèi)靜脈穿刺點上方1 cm行逆行穿刺，向顱底方向置管10 cm，兩組均采用氣管插管靜脈復(fù)合全麻，機械通氣，術(shù)中維持PETCO2在30～40 cmH2O，二氧化碳氣腹壓維持在14 mmHg，屈氏體位為頭低腳高30°。

1.3 血液稀釋方法在麻醉插管后10 min，觀察組患者行急性等容量血液稀釋，經(jīng)橈動脈采血15 ml/kg，速度為30～40 mL/min，同時經(jīng)外周靜脈輸入等容量的6%羥乙基淀粉，自體血保存在含有枸緣酸鹽葡萄糖保護液的采血袋內(nèi)，目標HCT維持在27.5%左右（25%～30%）。輸注完成后以6～8 mL/min的速度輸注乳酸林格氏液，對照組患者以6～8 mL/min輸注乳酸林格氏液，兩組術(shù)中失血用等量6%羥乙基淀粉補充，適時監(jiān)測動脈血氣，若HB＜80 g/L，Hct＜20%，對照組輸入同型異體血，觀察組先輸入自體血，如需要再輸入同型異體血，或手術(shù)結(jié)束前30 min（術(shù)野已無明顯出血）回輸自體血。

1.4 監(jiān)測指標在全麻插管后10 min（T1）、稀釋后10 min（T2）、二氧化碳氣腹和Trendelenburg體位后30 min（T3）和手術(shù)結(jié)束時（T4）4個時間點，經(jīng)頸內(nèi)靜脈球部和橈動脈采血進行血氣分析，記錄動脈血氧分壓（PaO2）、頸內(nèi)頸內(nèi)靜脈球部血氧分壓（PjvO2）、動脈血氧飽和度（SaO2），頸內(nèi)頸內(nèi)靜脈球部血氧飽和度（SjvO2），頸靜脈球部壓力（JVP）、中心靜脈壓（CVP）、血紅蛋白（Hb），血細胞壓積（Hct）。根據(jù)Fick公式計算動脈血氧含量（CaO2）、頸內(nèi)靜脈球部血氧含量（CjvO2）、動脈?頸內(nèi)靜脈球部血氧含量差（Da?jvO2），腦氧攝取率（CERO2）及動脈?頸內(nèi)靜脈球部血乳酸濃度差值（VADL）等指標。計錄兩組術(shù)中出血和輸血例數(shù)和輸血量，手術(shù)時間等。計算公式：CaO2=Hb×SaO2×1.38+PaO2× 0.003 1；CjvO2=Hb×SjvO2×1.38+Pjv O2×0.003 1；Da?jvO2=CaO2?CjvO2；CERO2=Da?jv O2/CaO2× 100%。

1.5 統(tǒng)計學方法運用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件進行處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料用均數(shù)±標準差來表示，組間比較采用t檢驗，組內(nèi)比較用雙因素方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料兩組患者的年齡、體重、術(shù)前血紅蛋白和紅細胞壓積、手術(shù)時間，出血量等一般資料比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。見表1。

表1 一般資料Tab.1 General data of the two groups（n=30）±s

表1 一般資料Tab.1 General data of the two groups（n=30）±s

組別對照組觀察組年齡（歲）65.2±10.3 65.4±10.1體重(kg)71.4±11.3 71.1±10.3 Hb（g/L）136.8±10.2 136.9±10.3 Hct（100%）35.8±4.1 36.1±4.2手術(shù)時間（min）183.5±21.1 184.2±20.2出血量（mL）833.6±121.5 834.2±120.4

2.2 兩組患者術(shù)中采血和輸血情況比較觀察組患者未輸注異體血，對照組術(shù)中輸血率和平均輸血量顯著高于觀察組（P＜0.05），觀察組采血（1 050.4± 61.5）mL，見表2。

2.2 兩組患者各個時間血流動力學變化比較兩組各時間點MAP和HR變化不明顯，組間差異無統(tǒng)計學意義。兩組CVP和JVP于T3時間點顯著高于其他幾個時間點，組間比較差異無統(tǒng)計學意義。對照組Hb在T4顯著低于T1、T2和T3時間點， 觀察組在T2、T3和T4等時間點顯著低于T1，在T2和T3顯著低于對照組，見表3。

表2 兩組患者術(shù)中采血和輸血情況比較Tab.2 Comparison of blood collection and transfusion in two groups±s

表2 兩組患者術(shù)中采血和輸血情況比較Tab.2 Comparison of blood collection and transfusion in two groups±s

注：與對照組比較，▲P＜0.05

組別對照組觀察組采血量（mL）0 1 050.4± 61.5▲輸血率（%）16.7%（5/30）0%（0）▲平均輸血量（mL）570.5±81.5 0▲

表3 兩組患者血流動力學變化比較Tab.3 Comparison of blood collection and transfusion in two groups（x± s，n=30）

2.3 兩組患者各時間點腦氧代謝比較對照組患者 Da?jvO2在 T3和 T4顯著低于 T1，觀察組在 T2～T4顯著低于T1，在T3顯著低于其他時間點，觀察組在T2和T3顯著低于對照組。兩組患者SjvO2組內(nèi)T3顯著高于其他時間點，組間比較無統(tǒng)計學差異。兩組患者CERO2組內(nèi)T3顯著低于其他時間點，組間比較無統(tǒng)計學差異；兩組患者VADL在各時間點組內(nèi)和組間比較無統(tǒng)計學差異，見表4。

表4 兩組患者各時間點腦氧代謝情況比較Tab.4 Comparison of hemodynamics in two groups（±s，n=30）

表4 兩組患者各時間點腦氧代謝情況比較Tab.4 Comparison of hemodynamics in two groups（±s，n=30）

注：與T1比較，★P＜0.05；與對照組比較，▲P＜0.05

T1T2T3T4 SjvO2（%）Da?jvO2（mL/L）CERO2(%)VADL（mol/L）70.4±3.3 70.1±3.2 45.4±3.1★46.4±2.9★30.1±3.1 30.4±3.0 0.19±0.03 0.19±0.03組別對照組觀察組對照組觀察組對照組觀察組對照組觀察組70.4±3.3 70.8±3.4 55.5±3.9 55.2±3.5 30.1±3.1 29.6±3.0 0.19±0.02 0.19±0.01 70.4±3.4 70.7±3.5 54.5±3.4 47.2± 3.2★▲29.9±3.0 29.4±2.9 0.19±0.02 0.19±0.02 75.1±3.5★76.0±3.8★45.1±3.0★38.1± 2.8★▲25.1±2.1★24.2±3.0★0.19±0.02 0.19±0.03

3 討論

近年前列腺癌的發(fā)病率不斷增加，每年有大量的患者確診為前列腺癌，并實施了前列腺癌根治術(shù)。由于盆腔血管叢豐富，前列腺癌根治術(shù)出血較多，需輸注大量異體血，研究發(fā)現(xiàn)輕度ANH可以安全有效的應(yīng)用于開放前列腺癌根治術(shù)中，減少異體血的輸注［1］，研究發(fā)現(xiàn)組織的氧供隨著ANH程度的加深而逐漸上升的，至Hct為30%左右達到峰值，此后逐漸下降［2］，但血液保護作用卻隨著ANH程度的加深而增加，故血液保護和組織氧供之間的平衡尤為重要。近年腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)廣泛開展，術(shù)中需要二氧化碳氣腹和屈氏體位，對患者循環(huán)和腦組織氧供造成影響［3］，雖然腔鏡術(shù)中出血相對較少，但仍需輸注適量的異體血，如何有效地減少其術(shù)中異體輸血也是目前研究的熱點，但目前尚無ANH應(yīng)用于腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)中的相關(guān)報道，是否會影響患者的血流動力學和腦氧代謝尚不清楚，故本研究擬探討中度ANH對腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)患者血液保護和腦氧代謝的影響。本研究發(fā)現(xiàn)觀察組未輸入異體血，對照組異體輸血率和輸血量顯著高于觀察組（P＜0.05），說明中度ANH可以有效減少異體血的輸注，達到節(jié)約用血的目的。

ANH是在采血的同時靜脈輸注等量的膠體液，對循環(huán)和血流動力學影響較小。本研究中兩組各時間點MAP和HR變化不明顯，兩組CVP和JVP于T3時間點顯著高于其他幾個時間點，提示二氧化碳氣腹和屈氏位對患者CVP和JVP影響較大會，導(dǎo)致回心血量增加，頸靜脈血液回流阻力增加，這也與已有的研究結(jié)果類似［4?5］，而兩組患者MBP、CVP、HR和JVP組間比較無統(tǒng)計學差異，說明中度ANH應(yīng)用于腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)對患者循環(huán)影響較小，血流動力學平穩(wěn)。

ANH必然導(dǎo)致Hb水平下降，ANH在降低Hct的同時，勢必減少動脈血氧含量，但臨床研究表明，氧供隨著ANH程度呈線性變化：先隨著ANH程度的加深而逐漸上升的，至Hct為30%左右達到峰值，此后逐漸下降［2］。術(shù)中二氧化碳氣腹和屈氏位，會導(dǎo)致腦灌注壓和腦血流增加，腦血流回流壓力增加；顱內(nèi)壓增高；腦氧供增加；對腦氧代謝影響不明顯［6?11］。CHIEREGATO 等［12?13］研究發(fā)現(xiàn)右SjvO2可代表腦靜脈血氧飽和度，間接反映整個腦組織血流和氧代謝狀況。SjvO2正常值為54%～75%，當SjvO2＞75%時，腦血流或腦氧供增加；當SjvO2＜54%時，提示腦血流不能滿足腦氧代謝需要，可能有腦低灌注缺氧［14］。本研究中兩組SjvO2在T3顯著高于其他時間點，提示二氧化碳氣腹和屈氏位可以增加腦血流或腦氧供，這和已有的研究結(jié)果類似［6?11］，而兩組間比較差異無顯著性，提示中度ANH雖然引起Hb稀釋，但并不減少腦氧供。

腦氧攝取率（CERO2）是指腦神經(jīng)細胞對動脈血氧中氧的攝取率，受到腦血流量和腦組織氧代謝的影響［15］。CERO2和Da?jvO2是評估腦氧代謝的主要指標。根據(jù)Fick原理CERO2不受Hb濃度影響，可更準確反應(yīng)腦氧供需變化［16］。Da?jvO2和CERO2增加，提示腦氧耗相對增加，腦氧供不足；Da?jvO2和CERO2降低，提示腦氧耗減少，腦氧供充足［17］。本研究中兩組患者 Da?jvO2和CERO2在T3低于T1和T2，說明二氧化碳氣腹和屈氏位增加腦氧供，氧耗降低，腦氧代謝下降。這也與已有的研究結(jié)果類似［8，18］。而觀察組患者 Da?jvO2在 T2和 T3顯著低于T1和對照組對應(yīng)時間點，說明中度ANH腦氧供充足，這可能是由于血液稀釋后，血粘度降低，血液釋放氧加快，外周阻力降低，腦血管擴張，腦血流增加，改善了腦組織的灌注和微循環(huán)，增加腦氧供以代償中度ANH償血紅蛋白濃度下降引起的攜氧不足。CERO2兩組間比較差異無顯著性，提示中度ANH并不影響腦氧代謝。腦氧供充足。當腦組織缺血缺氧時，葡萄糖無氧代謝增加，頸內(nèi)靜脈球血乳酸水平增高，故VADL可評估腦組織氧供情況［17-18］，本研究兩組患者各時間點VADL變化差異無統(tǒng)計學意義，說明腦組織氧合狀態(tài)良好。

總之，中度急性等容量血液稀釋不影響患者腦氧供和腦氧代謝，可以安全有效地應(yīng)用于腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)中，達到節(jié)約用血目的。本研究直接采用中度急性等容量血液稀釋，尚未對輕度血液稀釋，以及輕度和中度血液稀釋之間的比較等進行研究，這也是我們接下來的研究方向。

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