不同方案治療青少年脛骨髁間棘骨折的療效比較

楊君君 吳江怡 肖晟 周益昭 黃術(shù) 夏鐸 劉寶榮

湖南省人民醫(yī)院 1關(guān)節(jié)與運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科，2小兒骨科與足踝外科（長(zhǎng)沙 410000）

脛骨髁間棘骨折發(fā)病率低［1］，其原因?yàn)轺灵g棘未完全骨化及ACL膠原纖維與軟骨膜連接緊密有關(guān)。臨床治療方法的選取常參考Meyers?McKeever分型，對(duì)移位的骨折來說，需及時(shí)手術(shù)治療，可避免骨折不愈合、畸形愈合及功能障礙等發(fā)生［2］。隨著微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步，關(guān)節(jié)鏡下髁間棘骨折復(fù)位固定術(shù)逐漸得到了發(fā)展［3］，而其固定方式有許多種，如鎖扣［4］、克氏針［5］、螺釘［6］、鋼絲［7］、可吸收軟骨釘及縫線固定等。然而，不同的固定方式存在不同的生物力學(xué)強(qiáng)度［8］；鋼絲固定雖有經(jīng)濟(jì)優(yōu)勢(shì)及固定穩(wěn)定，但其術(shù)中操作困難，需二次手術(shù)［9］；軟骨釘能避免手術(shù)對(duì)骨骺發(fā)育的影響，但固定強(qiáng)度不足；克氏針簡(jiǎn)單方便，但無法固定較小骨塊，存在固定不牢靠及抗拔能力有限等情況；縫線固定較為牢靠，骨骺影響小，但固定后無法保持骨折端的壓力，存在切割骨橋及線結(jié)松弛的可能等；螺釘僅能用于較大的撕脫骨折塊，存在髁間窩撞擊及內(nèi)固定取出困難等。幾乎沒有相關(guān)的研究將臨床常見的手術(shù)固定方式進(jìn)行對(duì)比，因此，目前仍未有統(tǒng)一的手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。帶線錨釘具有固定牢靠、無需二次手術(shù)、骨質(zhì)損傷小、生物力學(xué)強(qiáng)度高及適應(yīng)證廣等優(yōu)點(diǎn)。本研究希望比較帶線錨釘固定與傳統(tǒng)的空心螺釘及鋼絲固定在青少年髁間棘骨折中的療效，觀察錨釘在髁間棘骨折中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取來自我院關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科及小兒骨足踝外科2010年1月至2016年1月確診為單側(cè)脛骨髁間棘骨折并行手術(shù)治療的青少年患者病例，共46例，均由本院同一治療團(tuán)隊(duì)診療。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡5～18歲，無嚴(yán)重肝、腎、心及造血系統(tǒng)疾病等；既往無膝關(guān)節(jié)手術(shù)史；符合診斷標(biāo)準(zhǔn)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有大塊軟骨缺損、脛骨平臺(tái)骨折、游離體、先天性關(guān)節(jié)發(fā)育異常、前交叉韌帶斷裂及多發(fā)韌帶損傷等其他骨與關(guān)節(jié)紊亂疾??；精神狀態(tài)欠佳或不配合者；既往有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史；患有嚴(yán)重肝、腎、心及造血系統(tǒng)疾病等；骨腫瘤。根據(jù)關(guān)節(jié)鏡下固定方式不同，將46例患者分為A組（帶線錨釘組）、B組（空心螺釘組）及C組（鋼絲組）。3組患者的年齡、脛骨髁間棘損傷類型、病程時(shí)間及性別構(gòu)成比等方面分布相近，無明顯差異，具有可比性（表1）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)癥狀：急性受傷時(shí)膝關(guān)節(jié)內(nèi)有撕裂聲；上下樓時(shí)有打軟腿及錯(cuò)動(dòng)感；乏力不穩(wěn)感；運(yùn)動(dòng)能力下降；體征：關(guān)節(jié)腫脹；前向Lachman（+），ADT（+），PDT（-），Pivot?shift test（+）；陳舊損傷可有關(guān)節(jié)乏力，伸膝無力，股四頭肌萎縮；檢驗(yàn)結(jié)果：急性損傷可有ESR、CRP及白細(xì)胞數(shù)目增多；陳舊損傷中生化檢查一般無明顯異常；影像學(xué)檢查：X片、CT及MRI可顯示脛骨髁間棘撕脫性骨折；大量關(guān)節(jié)積液；對(duì)吻征；Segond骨折等表現(xiàn)。

1.3 治療方法常規(guī)手術(shù)方式：麻醉滿意后，取仰臥位，取膝前內(nèi)外側(cè)入路長(zhǎng)約0.5 cm，探查髕上囊、髁間窩、髕骨軟骨面、滑膜皺襞及半月板等。觀察前交叉韌帶及前交叉韌帶止點(diǎn)處脛骨髁間棘，清理髁間窩，評(píng)估撕脫骨折塊大小及其移位程度，按照Meyers?Mckeever分型系統(tǒng)記錄（Ⅰ型：骨折移位很小或無移位，膝關(guān)節(jié)伸直不受限；Ⅱ型：撕脫骨折片前1/3或后1/2抬起，前或后1/3仍與脛骨面相連成鉸鏈；Ⅲ型：骨折片完全分離，旋轉(zhuǎn)移位）。

A組（帶線錨釘組）：磨鉆行髁間棘骨折基底骨床部位新鮮化，骨折塊骨床四角處予以ACL定位器，關(guān)節(jié)外自脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)予以1.5 mm克氏針鉆孔，前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)處縫合一針，過Ultra?braid縫線，兩端尾線自交叉固定撕脫骨折塊脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)引出，予以一根Ultrabraid縫線自骨折塊前端捆綁骨折塊，兩端尾線自交叉固定撕脫骨塊脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)引出，2根縫線的4個(gè)尾端線自脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)引出穿過Footprint釘，在脛骨結(jié)節(jié)遠(yuǎn)端開口后擊入，收緊4個(gè)尾端線，鎖緊Footprint釘。

B組（空心螺釘組）：刨刀清除骨折間嵌入血腫及滑膜組織，探鉤將髁間棘撕脫骨折塊復(fù)位并以一根1 mm直徑導(dǎo)絲針固定，導(dǎo)絲針不穿過骺板，沿導(dǎo)絲針擰入1枚半螺紋空心螺釘骨折塊，空心螺釘不穿過骺板，檢查螺釘帽與髁間窩無撞擊。

C組（鋼絲組）：小刮匙清除斷端間血凝塊、纖維骨痂及游離骨碎塊等，探鉤或持物鉗于鏡下復(fù)位，將ACL脛骨定位器自膝前內(nèi)側(cè)入口送入關(guān)節(jié)腔，于骨床的前內(nèi)、外側(cè)邊緣，鉆直徑1.5 mm骨隧道，并用硬膜外穿刺針沿骨隧道穿入關(guān)節(jié)內(nèi)。拔出內(nèi)芯后將鋼絲套沿針管引入關(guān)節(jié)腔，兩隧道分別引入鋼絲套后，將固定用鋼絲分別套入鋼絲套頭內(nèi)，自關(guān)節(jié)內(nèi)引向脛前皮膚外，鏡下骨折復(fù)位并調(diào)整固定鋼絲位置使其位于骨折塊前方。拉緊鋼絲，在脛骨內(nèi)側(cè)，鋼絲尾端處作一個(gè)縱行皮膚切口，將鋼絲兩尾部挑入切口內(nèi)，拉緊伸膝，將鋼絲擰緊打結(jié)固定，鋼絲不穿過骺板。

1.4 術(shù)后功能康復(fù)鍛煉方案術(shù)后立即行股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉及踝泵運(yùn)動(dòng)，下肢卡盤式外固定支架固定于30°位（固定2～3周）；支具保護(hù)在非負(fù)重條件下關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練及扶拐部分負(fù)重活動(dòng)行走（術(shù)后4～8周）；拆除支具，佩戴護(hù)膝，完全負(fù)重行走（8～12周）；功能鍛煉過程中定期冰敷（每天3～4次）。術(shù)后康復(fù)均通過門診復(fù)查、電話隨訪及平臺(tái)溝通，確保每個(gè)患者能得到充分的康復(fù)鍛煉指導(dǎo)。

1.5 治療后隨訪及療效評(píng)估所有患者統(tǒng)計(jì)總手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及手術(shù)次數(shù)，評(píng)估膝關(guān)節(jié)Lysholm、Tegner、IKDC及VAS評(píng)分。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。檢驗(yàn)數(shù)據(jù)差值是否符合正態(tài)分布和滿足組間方差齊性，如果滿足，采用組間單因素方差分析與配對(duì)t檢驗(yàn)；若不滿足，采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均獲得平均13個(gè)月（11～14個(gè)月）隨訪，無神經(jīng)血管損傷、感染、骨骺損傷及骨折移位等并發(fā)癥，定期復(fù)查術(shù)后療效滿意（圖1、2）。

術(shù)前，A組、B組及C組間的Lysholm、Tegner、IKDC及VAS評(píng)分的組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。A/B/C組手術(shù)時(shí)間分別為（80.67±16.68/114.00±20.28/111.88±20.07）min，住院時(shí)間分別為（8.40±1.12/15.47±1.25/15.19±1.17）d，手術(shù)次數(shù)分別1/2/2次。術(shù)后，各組末次隨訪的評(píng)分較治療前均有明顯改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；A組、B組及C組間的Lysholm、Tegner、IKDC、VAS評(píng)分的組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2、3、4、5。

圖1 脛骨髁間棘撕脫骨折Fig.1 Tibial intercondylar eminence fracture

圖2 髁間棘撕脫骨折術(shù)后固定Fig.2 Fixation of tibial intercondylar eminence fracture

表2 各組術(shù)中、出院時(shí)情況對(duì)比Tab.2 Comparison of intraoperative condition and status on discharge among three groups ±s

表2 各組術(shù)中、出院時(shí)情況對(duì)比Tab.2 Comparison of intraoperative condition and status on discharge among three groups ±s

手術(shù)時(shí)間（min）住院時(shí)間（d）手術(shù)次數(shù)（次）A組（15）80.67±16.68 8.40±1.12 1 B組（15）114.00±20.28 15.47±1.25 2 C組（16）111.88±20.07 15.19±1.17 2 F值14.44 174.47-P值0.001 0.001-

表3 各組治療前后Lysholm及Tegner評(píng)分對(duì)比Tab.3 Comparison of Lyshom and Tegner score among three groups ±s

表3 各組治療前后Lysholm及Tegner評(píng)分對(duì)比Tab.3 Comparison of Lyshom and Tegner score among three groups ±s

組別A組B組C組F值P值例數(shù)15 15 16 Lysholm評(píng)分治療前58.47±4.31 58.27±2.55 58.94±2.70 0.173 0.842治療后90.40±3.09 90.27±3.28 91.44±2.99 0.660 0.522 t值23.33 29.82 32.31 P值0.001 0.001 0.001 t值14.22 15.60 16.67 P值0.001 0.001 0.001----Tegner評(píng)分治療前2.60±0.83 2.67±0.72 2.63±0.81 0.027 0.973治療后7.13±0.92 7.20±0.86 7.13±0.72 0.038 0.964----

表4 各組治療前后IKDC評(píng)分對(duì)比Tab.4 Comparison of IKDC score among three groups ±s

表4 各組治療前后IKDC評(píng)分對(duì)比Tab.4 Comparison of IKDC score among three groups ±s

組別A組B組C組F值P值例數(shù)15 15 16 IKDC評(píng)分治療前58.40±3.64 58.53±4.07 58.88±3.18 0.071 0.932治療后90.60±3.27 89.47±2.53 89.87±3.22 0.538 0.588 t值25.49 25.00 27.39 P值0.001 0.001 0.001----

表5 各組治療前后VAS評(píng)分對(duì)比Tab.5 Comparison of VAS score among three groups

3 討論

脛骨髁間棘骨折常發(fā)生于未完全發(fā)育成熟的膝關(guān)節(jié)中，見于交通事故、運(yùn)動(dòng)損傷及墜落傷等。骨折后盡可能達(dá)到解剖復(fù)位，重建穩(wěn)定光滑的關(guān)節(jié)面，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的正常功能。

絕大多數(shù)的脛骨髁間棘骨折固定采用關(guān)節(jié)鏡治療，技術(shù)要求高，術(shù)后療效滿意［14］。HAVLAS與FURLAN等用鋼絲捆扎固定，術(shù)后療效滿意，并發(fā)癥少，風(fēng)險(xiǎn)低、損傷小，易推廣［7，11］；非吸收縫合線固定療效滿意，療效與骨折類型、復(fù)位程度及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性相關(guān)［12］；螺釘與Transtibial縫合固定在青少年及成年患者中療效滿意，術(shù)后并發(fā)癥少［13］等。隨著基礎(chǔ)研究、術(shù)中經(jīng)驗(yàn)及臨床隨訪的積累，各種固定方式的優(yōu)勢(shì)及其弊端逐漸浮現(xiàn)而出。然而，臨床上對(duì)于青少年脛骨髁間棘骨折固定的金標(biāo)準(zhǔn)仍未確定，各種固定方式之間的術(shù)后療效也鮮有對(duì)比，因此，在本研究中，為了探討青少年髁間棘骨折的最佳固定方式，對(duì)臨床中常見固定方法的療效進(jìn)行對(duì)比，有望對(duì)確立該骨折固定的金標(biāo)準(zhǔn)有一定參考意義。

本研究發(fā)現(xiàn)帶線錨釘、空心螺釘及鋼絲固定治療青少年髁間棘骨折術(shù)后療效相似，這與HUNT?ER和ACCOUSTI等結(jié)果相似，他們認(rèn)為若能在治療期中保持骨折復(fù)位良好，術(shù)后效果無顯著差異［14］。SMITH研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中骨折固定的質(zhì)量及方法，與術(shù)后松弛發(fā)生率無明顯相關(guān)性。復(fù)位固定后的骨折塊可從前交叉韌帶中的血管中獲得血運(yùn)，避免壞死，從而恢復(fù)其正常生理功能。半月板前角及膝橫韌帶的術(shù)中位置需進(jìn)行調(diào)整，避免其在骨折端的下方，否則影響骨折的愈合［15］。關(guān)節(jié)僵硬及活動(dòng)受限是最常見的術(shù)后并發(fā)癥，這與支具或石膏固定有關(guān)。本研究沒有一例患者在末次隨訪中出現(xiàn)此情況，這與術(shù)中選擇堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定、解剖復(fù)位及早期功能鍛煉相關(guān)。此外，由于兒童前交叉韌帶纖維的初始長(zhǎng)度要比成年人長(zhǎng)50%以上［16］，并處于生長(zhǎng)發(fā)育期，術(shù)后ACL松弛的可能性較大。因此，術(shù)中采用合適的固定方式、術(shù)后的支具保護(hù)及康復(fù)等需重視。

在手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間方面，空心螺釘及鋼絲固定總體時(shí)間較長(zhǎng)，這與兩種方式均需取出內(nèi)固定有關(guān)。由于患兒心理認(rèn)知發(fā)展不全，住院期間易出現(xiàn)生理及心理行為問題［17］，因此，減少手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及手術(shù)次數(shù)，可減少患兒的消極及孤獨(dú)情緒，加速康復(fù)進(jìn)程，早期回到日常生活學(xué)習(xí)中。

由于本研究為單中心研究，病例數(shù)相對(duì)較少，隨訪時(shí)間有限，至于其遠(yuǎn)期療效差異，還有待進(jìn)一步研究。

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