注意缺陷多動障礙學(xué)齡前兒童應(yīng)用整合心理行為干預(yù)研究

高 霞, 石元洪, 童 萍, 楊 揚, 董麗平, 孫 亭

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院 臨床心理科, 江蘇 揚州, 225001)

注意缺陷多動障礙(ADHD)又稱多動癥，是兒童和青少年時期常見神經(jīng)發(fā)育異常性疾病。臨床上以持續(xù)存在且與年齡不相稱的注意力不集中、多動、沖動為核心癥狀，通常伴有語言、運動或社交發(fā)育的輕度遲緩等[1-3]。ADHD是兒童時期最常見的心理行為障礙，其發(fā)病機制與遺傳與生理因素、神經(jīng)影像學(xué)改變、家庭社會因素以及環(huán)境毒素等多種因素相關(guān)[4-5]。學(xué)齡期間主要表現(xiàn)為多動，小學(xué)期間則注意缺陷變得更加明顯，成年后更多表現(xiàn)為沖動、不耐煩、坐立不安和注意缺陷，造成學(xué)習成績差、同伴關(guān)系不良、社交排斥等不良后果，出現(xiàn)品行障礙和反社會人格障礙，嚴重影響兒童的身心健康以及成年后的工作和學(xué)習。ADHD兒童的治療主要包括藥物治療、行為矯正和心理治療[7]。藥物治療雖能有效改善注意力不集中、多動、沖動等核心癥狀，但藥物副作用、藥物療效和治療周期、經(jīng)濟因素等也會影響治療依從性[8-9]。本院針對ADHD學(xué)齡前兒童的特點，開展整合心理行為干預(yù)，取得了良好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1—8月本院兒科門診和臨床心理科門診就診的患兒按就診順序分為干預(yù)組和對照組。納入標準: 經(jīng)兒科或精神科主治醫(yī)師以上的醫(yī)生使用美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊(DSM-5)診斷為ADHD; 年齡3～7歲，性別不限; 入組前均韋氏智力測驗智商90～110; 未使用藥物治療。排除標準: 精神發(fā)育遲滯; 品行障礙; 神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾病; 其他精神障礙導(dǎo)致的注意力不集中、多動/沖動問題。共納入患兒58例，男36例，女22例，年齡3～7歲，病程6～20個月。干預(yù)組患兒28例，男21例，女7例，年齡3～7歲，病程6～18個月。對照組患兒30例，男21例，女9例，年齡3～7歲，病程6～22個月。2組患兒的一般資料包括性別、年齡、病程等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 評估工具

1.2.1 ADHD父母評定量表第4版(ADHDRS-Ⅳ Parent)[10]: 根據(jù)DSM-Ⅳ診斷標準編制，分為2個分量表，注意缺陷分量表和多動/沖動分量，共由DSM-Ⅳ的18個項目構(gòu)成，其中每項按0(從無或很少)～3 (嚴重)4級記分，總分及分量表分數(shù)越高表示兒童ADHD的癥狀越嚴重。該量表在本研究中主要用于對ADHD兒童核心癥狀的評估及療效評定。

1.2.2 Conners量表(PSQ)[11]: 該量表是國內(nèi)常用的反映兒童多動及行為方面的量表，分教師用及父母用量表。父母問卷有48個條目，采用4級評分法。這48條可歸納為6個因子: 品行問題、學(xué)習問題、心身障礙、沖動-多動、焦慮、多動指數(shù)。基本上概括了兒童常見的行為問題，其信度、效度已經(jīng)過較廣泛的檢驗，能滿足一般需要。該問卷在本研究中主要用于ADHD兒童行為問題與伴隨癥狀的評估。

1.2.3 兒童感覺統(tǒng)合失調(diào)檢核表[12]: 本量表適用于6～12歲的兒童，量表包含9個因子。① 前庭平衡和大腦雙側(cè)分化情況; ② 腦神經(jīng)生理抑制困難; ③ 觸覺防御; ④ 發(fā)育運用障礙; ⑤ 視覺空間和形態(tài)感覺情形; ⑥ 重力(地心引力、姿勢)不安全癥; ⑦ 學(xué)習和情緒狀態(tài); ⑧ 對壓力挫折敏感、自我形象不良; ⑨ 感覺統(tǒng)合整體評估。包含64個項目，每個項目分從不、很少、有時候、常常、總是。采用5級評分。本量表作為ADHD兒童是否伴有感統(tǒng)失調(diào)的篩查評估。

1.3 治療方案

對照組按常規(guī)處理，干預(yù)組給予安思定治療儀+沙盤治療+生物反饋+感覺統(tǒng)合訓(xùn)練。

1.3.1 治療小組: 由1名兒科主任醫(yī)師, 1名精神科副主任醫(yī)師和2名心理咨詢師組成。精神科醫(yī)師和心理咨詢師分別在上海精神衛(wèi)生中心和復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院、北京大學(xué)第六人民醫(yī)院院進修學(xué)習并進行一致性考核合格。治療方案均遵循標準化治療方案，并定期督導(dǎo)。

1.3.2 實施方案: 治療周期為6個月。第一階段2個月，每天1次安思定治療儀治療，每周1次沙盤治療，感統(tǒng)訓(xùn)練和生物反饋隔天1次。中期維持2個月，隔日1次安思定治療儀結(jié)合感統(tǒng)訓(xùn)練或生物反饋; 后期鞏固治療階段2個月，每周1～2次，安思定治療儀結(jié)合沙盤治療或生物反饋。治療在本院心理科沙盤治療室、感統(tǒng)訓(xùn)練室和生物反饋室進行，每次治療時間為60 min。

1.3.3 整合治療方案: 安思定+沙盤游戲療法+生物反饋+感覺統(tǒng)合訓(xùn)練。⑴ 安思定治療儀(CCES)。① 清潔皮膚，用清水或酒精棉球清潔耳垂皮膚，待干后再放置電極。② 用導(dǎo)電液濕潤耳夾上的小棉貼, 1～2滴即可。③ 放置電極，將電極夾夾在雙耳耳垂盡量偏高的部位，靠近顳骨。④ 電流強度的調(diào)整: 輸出刺激強度100～500 UA ,輸出刺激頻率0.5 Hz, 輸出脈沖寬度0.5 s, 以有舒服的針刺感和輕微暈船的感覺為宜，每次20 min。⑵ 沙盤游戲療法。又稱沙箱療法或箱庭療法，在一個安靜、受保護的安全空間里，通過在沙盤內(nèi)擺放各種模型沙具及對沙盤內(nèi)沙子的塑造，使來訪者可以建立一個與自己內(nèi)在意識狀態(tài)相對應(yīng)的沙盤圖畫世界[13]。① 開始階段，與兒童建立良好的咨詢關(guān)系，向兒童介紹沙盤、沙具及游戲規(guī)則，并明確告訴兒童可以自由使用自己喜歡的沙具，自由建造任何自己喜歡的場景或故事。② 創(chuàng)造沙盤世界，當兒童開始制作沙盤作品，治療師以關(guān)注的目光靜默地陪伴兒童并做記錄。③ 體驗和重建沙盤世界，兒童完成沙盤作品后，治療師與兒童共同圍繞沙盤作品進行交流。了解沙盤作品的主題和內(nèi)容，鼓勵兒童對其創(chuàng)建的沙盤世界進行探索與體驗，并嘗試與現(xiàn)實世界相連接。④ 拍照與拆除，對沙盤世界進行拍照存檔后與兒童共同拆除。⑶ 生物反饋治療。采用廣州潤杰醫(yī)療器械有限公司的多參數(shù)生物反饋治療儀(標準型)。操作步驟: 首先連接電極線，進行系統(tǒng)設(shè)置，采集患兒的腦電信號，確定θ波與β波的基線比值，然后選擇訓(xùn)練方案，對ADHD注意力不集中(β波偏低)型: 選擇在C3(左中央)或Fz(額中區(qū))或C4(右中央)進行強化β波的訓(xùn)練; 對多動/沖動(SMR波偏低)型: 選擇提高感覺運動節(jié)律波SMR波的訓(xùn)練; 對既有注意力不集中又有多動行為(Q波占主要)的混合型: 選擇在Cz(中央?yún)^(qū))或C4(右中央)進行提高β、SMR波，抑制Q波的訓(xùn)練。訓(xùn)練中需注意根據(jù)基線測試結(jié)果設(shè)置的訓(xùn)練目標應(yīng)適中，既不能讓動畫進行的很快，也不能使其畫面停止不動，否則兒童會失去耐心和興趣。⑷ 感覺統(tǒng)合訓(xùn)練。以兒童主導(dǎo)式低位統(tǒng)合結(jié)合高位統(tǒng)合訓(xùn)練為主。重點加強前庭覺和本體感覺的訓(xùn)練，并將語言、認知等內(nèi)容加入到訓(xùn)練中。① 觸覺訓(xùn)練，可采用觸覺三件套、大籠球、指壓板、海洋池等器具，給予單指令單動作、多指令序列動作、多重指令整合動作以及情景式自主訓(xùn)練等項目。② 前庭覺訓(xùn)練，主要采用直平衡木、彩虹橋、單邊橋等器具，給予拖步行走、交替行走、墊腳行走、跨步行走、高抬腿走、合作行走等訓(xùn)練項目。③ 本體感覺訓(xùn)練，采用袋鼠跳、獨腳凳、腳踏車、滾筒等器具，給予飛臥大籠球、踩腳踏車、坐獨腳凳、按指令踢球等訓(xùn)練項目。④ 綜合訓(xùn)練，可采用羊角球、滑板、滑梯、吊纜、插棍、跳床、羊角球等器具，給予上下羊背、夾球轉(zhuǎn)移、騎馬移物、海底探索、蕩擺插柱等多感覺整合訓(xùn)練。

1.4 療效評定

在入組后、治療1個月、3個月、6個月分別進行ADHD父母評定量表、Conners父母癥狀問卷的評定。若患兒臨床癥狀有所改善，學(xué)習成績提高，社會功能恢復(fù), Conners多動指數(shù)低于1.5，則判定為治療有效。若患兒臨床癥狀、學(xué)習成績、多動指數(shù)均沒有得到顯著改善，則判斷為治療無效。

2 結(jié) 果

2.1 Conners父母用量表評分比較

干預(yù)組治療前品行障礙、學(xué)習問題、心身問題、沖動-多動、焦慮、多動指數(shù)各項因子分均高于對照組。干預(yù)組治療后在多動/沖動、多動指數(shù)2項因子分較治療前下降(P<0.05), 在品行障礙、學(xué)習問題、心身問題、焦慮4項因子分較治療前下降(P<0.05)。干預(yù)組治療后的品行障礙、學(xué)習問題、心身問題、沖動-多動、焦慮、多動指數(shù)各項因子分相較對照組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 見表1。

表1 Conners父母用量表評分比較 分

2.2 生物反饋觀察指標比較

治療前ADHD患兒α波、θ波、θ/β比值均高于正常值，而β波、SMR節(jié)律低于正常值。干預(yù)組治療2個月后α波、θ波、θ/β比值均較干預(yù)前下降(P<0.05), β波、SMR節(jié)律較干預(yù)前提高(P<0.05), 見表2。

表2 生物反饋觀察指標比較

2.3 兒童感覺統(tǒng)合失調(diào)檢核表評分比較

兒童感覺統(tǒng)合失調(diào)檢核表只適用于6～12歲的兒童，本研究僅12例ADHD患兒填寫該量表。干預(yù)組治療前在本體覺、前庭覺、觸覺防御、學(xué)習能力4項因子分均低于對照組。干預(yù)組治療后各項因子分較治療前提高(P<0.05), 見表3。

表3 兒童感覺統(tǒng)合失調(diào)檢核表評分比較 分

3 討 論

安思定(CCES)是一種通過顳部向顱骨傳遞微弱微量生物電流的技術(shù)。直接刺激主管心理及情緒活動的大腦、下丘腦、邊緣系統(tǒng)及網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)系統(tǒng)，通過調(diào)整或逆轉(zhuǎn)功能異常的腦電波以及大腦內(nèi)與情緒和睡眠有關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)，刺激體內(nèi)分泌內(nèi)啡肽，興奮副交感神經(jīng)系統(tǒng)，相對地抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)，以此來改變ADHD兒童異常的腦電波頻率及異常的腦電活動[14]。

在兒童的語言表達功能尚未完全成熟之前，沙盤游戲是成人連接兒童內(nèi)心世界的一座橋梁。在沙盤治療過程中，安靜的環(huán)境，受尊重的關(guān)注、自我愉悅的游戲過程，使兒童可以感受到自己主導(dǎo)的力量，獲得一種可控感，隨著“可控感”的找回，兒童的自控能力逐步得到提高[15-16]。沙盤游戲為兒童提供了發(fā)泄不良情緒和表達攻擊行為的途徑，使他們將過剩的精力轉(zhuǎn)化到適當?shù)男袨橹腥?，減少多動、沖動以及攻擊行為[17]。在制作沙盤過程中那些具有吸引力、可觸性、可移動的沙子和沙具，可以通過觸覺和肌肉運動覺刺激兒童的大腦神經(jīng)，提高注意力。另外沙盤游戲也可以培養(yǎng)兒童想象力和創(chuàng)造力，對邏輯思維能力和語言表達能力也有一定的幫助，因此接受和配合性高。

生物反饋治療多動癥的原理是應(yīng)用操作性條件反射原理，通過訓(xùn)練，選擇性改善某一個或某幾個頻段的生理波，以達到預(yù)期目的[18]。研究[19]指出，注意缺陷多動障礙患者存在神經(jīng)發(fā)育學(xué)上的缺陷，其θ波及δ波的活動性較強，而α波及β波的活動性降低, θ/β比值增高。腦電生物反饋治療通過抑制4～8 Hz的θ波，強化16～20 Hz的β波，強化12～16 Hz的感覺運動節(jié)律波(SMR波)，使患者的覺醒得到提升。多參數(shù)生物反饋治療借助兒童對動畫片的濃厚興趣，依據(jù)ADHD兒童不同的年齡段選擇難易程度不同的2D動畫。訓(xùn)練過程中使患兒掌握動畫片的持續(xù)播放，是受兒童腦電波的頻率控制，只有注意力高度集中，身體不動來動去時動畫才能持續(xù)播放。通過每天練習，持之以恒，讓患兒理解主要靠自我訓(xùn)練來控制大腦機能，儀器監(jiān)測和反饋只是幫助自我訓(xùn)練的手段，從而改善ADHD患兒的注意力不集中和多動行為[20-22]。

感覺統(tǒng)合訓(xùn)練可調(diào)節(jié)前庭大腦系統(tǒng)功能，改善ADHD兒童由于感覺統(tǒng)合失調(diào)而造成的視覺、運動和空間感覺的異常。提高兒童的視覺和聽覺注意水平，增加注意的穩(wěn)定性和持久性，減少多動和沖動行為[23-25]。ADHD兒童進行感覺統(tǒng)合訓(xùn)練可以強化其感覺、認知、行為間的整合能力，提升兒童的注意力及信息從獲取、加工到輸出的連續(xù)性和協(xié)調(diào)性。同時可以提升兒童的自信心和自尊心，體驗積極的情緒，改善不良的人際關(guān)系; 也能幫助患兒緩解焦慮情緒，集中注意力，從而使學(xué)習效率和學(xué)習成績得到提高[26-28]。

本研究中主要采用安思定+沙盤游戲療法+生物反饋+感覺統(tǒng)合訓(xùn)練的結(jié)構(gòu)式治療方案，從物理治療、認知行為治療和心理治療等方面對ADHD兒童進行干預(yù)，結(jié)果說明了整合心理行為干預(yù)在改善ADHD學(xué)齡前兒童多動行為中效果顯著，兒童的注意缺陷和沖動、攻擊性行為得到改善，專注力提高[29-31]。

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