延續(xù)性護理干預對手部燒傷患者生活質(zhì)量與運動功能的影響

劉 慧, 閆惠霞

(1. 陜西省寶雞市中心醫(yī)院 燒傷科, 陜西 寶雞, 721008;2. 陜西省寶雞市人民醫(yī)院 靜配中心, 陜西 寶雞, 721000)

手是人體主要勞動器官，且為暴露部位，當遇到火災時，人的防御動作多是用雙手遮面或撲滅火焰，所以增大了燒傷概率。手部燒傷后，由于其特殊的解剖結(jié)構(gòu)，極易形成瘢痕、痙攣與畸形，導致手部活動功能障礙，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[1]。目前，手術(shù)是治療手部燒傷的主要方案，然而手部燒傷達Ⅱ～Ⅲ°的患者，其創(chuàng)面愈合后仍可出現(xiàn)嚴重的瘢痕增生或痙攣[2]。研究[3-4]發(fā)現(xiàn)，燒傷創(chuàng)面愈合后6個月內(nèi)是抑制瘢痕增生、增強手部功能的最佳時機，但多數(shù)患者因經(jīng)濟問題無法繼續(xù)在院接受康復治療，回歸家庭后又因缺乏科學且規(guī)范的自我康復訓練方案，進而導致瘢痕潰瘍不愈、增生、畸形等情況，影響康復質(zhì)量。因此，探尋一種院外延伸式護理干預措施，增強手部燒傷患者的功能康復效果，保證其生活質(zhì)量十分必要。本研究對49例手部燒傷患者應用延續(xù)性護理干預后，收效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年5月—2017年5月本院收治的98例手部燒傷患者作為研究對象，以隨機數(shù)字表分為對照組與研究組，各49例。納入標準: 患者均為手部燒傷，且于本院接受擴創(chuàng)皮瓣移植或擴創(chuàng)植皮術(shù); Ⅱ～Ⅲ°燒傷; 單手燒傷; 本次研究內(nèi)容與方法已告知患者知情，并已取得其同意。排除標準: 伴有神經(jīng)系統(tǒng)疾病、上肢肌肉或上功能運動障礙; 伴有其他部位大面積或嚴重燒傷; 中途失訪或無法配合隨訪者。對照組中，男30例，女19例; 年齡20～60歲，平均(37.5±5.3)歲; 燒傷面積(13.5±5.2)%; 燒傷深度Ⅱ°20例，Ⅲ°29例; 燒傷部位: 掌指關(guān)節(jié)14例，腕關(guān)節(jié)15例，手背部20例; 燒傷方式: 化學燒傷18例，熱液燙傷25例，火焰6例。研究組中，男29例，女20例; 年齡20～60歲，平均(37.8±4.8)歲; 燒傷面積(13.8±5.3)%; 燒傷深度Ⅱ°23例，Ⅲ°26例; 燒傷部位: 掌指關(guān)節(jié)12例，腕關(guān)節(jié)15例，手背部22例; 燒傷方式: 化學燒傷16例，熱液燙傷28例，火焰5例。2組性別、年齡、燒傷面積、燒傷深度、燒傷部位、燒傷方式構(gòu)成對比中，組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

對照組出院時接受常規(guī)出院指導，責任護士每15 d對其進行1次電話隨訪，以便了解院外康復情況、遵醫(yī)行為、健康需求，做好復診計劃; 患者到院復診時，由?？漆t(yī)務人員對其進行康復指導。研究組患者則接受延續(xù)性護理干預。

1.3 延續(xù)性護理干預

1.3.1組建延續(xù)性護理小組: 由科室主任、主治醫(yī)師、護士長、護士若干名組建延續(xù)性護理小組，所有小組成員需具備豐富的臨床工作經(jīng)驗。小組成員通過分析手部燒傷患者的病情與家庭情況，制定出針對性的延續(xù)護理計劃，并由高年資護士負責實施，保證護理工作的延續(xù)性。

1.3.2 延續(xù)性護理方式: 通過電話與網(wǎng)絡交流平臺(QQ、微信等)進行隨訪，充分了解患者手部燒傷康復鍛煉的落實情況，每周1次，每次20 min。同時，記錄患者病情變化，并分析其心理與生理情況，對其提出的疾病與康復問題給予指導與糾正。

1.3.3 延續(xù)性護理內(nèi)容: 延續(xù)性護理時，護理人員應向患者講解疾病相關(guān)知識(燒傷后注意事項、瘢痕形成原因與預防措施等)，并說明院外康復護理與訓練的重要性，使其了解疾病知識以及延續(xù)性護理操作的必要性與重要性，增強主觀能動意識，確保護理效果。⑴ 疼痛護理: 護理人員認真聽取患者主訴，并指導其通過數(shù)字評分法(NRS)結(jié)合主訴疼痛強度分級法等評估疼痛程度，了解疼痛的強度、性質(zhì)、持續(xù)時間、發(fā)生部位與變化規(guī)律等。之后指導患者利用松弛療法、認知療法、想象等心理療法，以及浸浴、手法按摩等物理療法來緩解疼痛。此外還可按摩封閉后的創(chuàng)面(完整性皮膚)來改善疼痛感，需要注意的是，若有開放性、水腫創(chuàng)面，不可實施按摩[5]。⑵ 運動護理: ① 指導患者堅持手部運動訓練，每天15～20 min, 每天4次以上，方法為手掌背伸屈曲，指掌關(guān)節(jié)、指關(guān)節(jié)伸屈，拇指向掌彎曲; ② 手指打開與握拳訓練; ③ 平放手掌，先并攏五指，用拇指指尖碰觸其他四指指尖，使拇指腹與其他指腹對掌、全指對掌、屈伸手指; ④ 指蹼瘢痕訓練，兩手手指交替插入指蹼，并壓迫瘢痕; ⑤ 腕部瘢痕訓練，腕關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運動，患者呈站立體位，將手掌平放于桌上，用身體重量使腕部屈曲或背伸，并采取與瘢痕攣縮呈反方向的動作; ⑥ 虎口瘢痕訓練，兩手拇指交替插入虎口，并壓迫瘢痕; ⑦ 通過握力器等器械訓練手指的握力與屈曲。⑶ 日常生活活動: 指導患者通過訓練球、紙牌等輕重量的物品或抓握床欄進行手部握持訓練。同時，指導患者訓練進食與洗漱能力，進食時先從勺子開始訓練，之后根據(jù)使用情況逐漸改為加長或加粗的勺子來輔助進食，待手指靈活后再用筷子進食。其他日常訓練包括系扣子、梳頭、穿衣、系鞋帶、寫字、修剪指甲、拉鏈圈等手部精細活動。

1.4 觀察指標

① 通過Fugl-Meyer運動評估表(FMA)中上肢運動功能的腕、手部分評分項目、拇指與食指對捏次數(shù)、腕關(guān)節(jié)背伸活動度，對比2組患者出院時與出院后3個月時患手運動功能的變化。FMA上肢運動功能的腕、手部分評分項目包括手指背伸、手指屈曲、側(cè)捏、鉤狀抓握以及腕部環(huán)轉(zhuǎn)運動、屈曲、背伸，滿分為24分，評分越高說明患者手腕部運動功能越佳。② 通過簡明燒傷健康量表(BSHS-A)評價2組患者出院后3個月的生活質(zhì)量。BSHS-A量表包括一般健康狀況、心理功能、軀體功能、社會關(guān)系4個方面，評分為0～32分，評分越高說明生活質(zhì)量越佳。

1.5 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 出院時與出院后3個月手部運動功能

出院時, 2組FMA評分、拇指與食指對捏次數(shù)、腕關(guān)節(jié)背伸活動度對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05); 出院后3個月時，研究組FMA評分、拇指與食指對捏次數(shù)、腕關(guān)節(jié)背伸活動度均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組手部燒傷患者出院時與出院后3個月手部運動功能變化

2.2 出院后3個月生活質(zhì)量

出院后3個月時，研究組一般健康狀況、心理功能、社會關(guān)系、軀體功能與BSHS-A總分均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組手部燒傷患者出院后3個月生活質(zhì)量對比 分

3 討 論

手部是輔助人體工作、學習與勞動的重要器官，具有多肌腱、多關(guān)節(jié)、背側(cè)皮膚松馳且薄等特點，能夠靈活地完成各種細致動作，同時也因部位暴露，常因接觸火焰、化學品、熱液等導致掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、手背部等燒傷[6-7]。目前，臨床對于手部Ⅱ～Ⅲ°燒傷患者主要采用切痂植皮術(shù)治療，以預防痙攣與畸形[8]。然而，由于手部燒傷患者術(shù)后功能康復時間較長，且離院后無法接受到持續(xù)性的康復護理干預，所以預后并不理想，甚至發(fā)生瘢痕痙攣畸形[9-10]。因此，采取一種可延伸性的護理方案來保證手部燒傷患者的康復質(zhì)量十分必要。

延續(xù)性護理是以整體護理、人文關(guān)懷理論為基礎，為滿足患者持續(xù)性護理需要所實施的一種延伸式服務，其將醫(yī)院護理延續(xù)至家庭，對患者進行不間斷的護理干預與指導[11]。延續(xù)性護理干預中，醫(yī)護人員借助電話與網(wǎng)絡平臺開展服務，可以及時解答患者提出的疑問，充分了解其康復訓練情況，糾正不良護理問題。同時，延續(xù)性護理進一步拉近了護患距離，構(gòu)建起和諧的護患關(guān)系，充分體現(xiàn)了“以患者為中心”的優(yōu)質(zhì)護理內(nèi)涵[12-13]。本研究結(jié)果顯示，出院后3個月時，研究組FMA評分、拇指與食指對捏次數(shù)、腕關(guān)節(jié)背伸活動度均高于對照組(P<0.05)。由此說明，延續(xù)性護理指導可以指導患者有計劃地開展手部活動功能訓練，并明確功能訓練的時間、項目與目的，顯著加快了手部燒傷創(chuàng)面的恢復速度，增強了患手的運動功能[14-16]。

延續(xù)性護理干預作為整體護理中的組成部分，有效實現(xiàn)了院內(nèi)護理向院外服務的延伸，繼而幫助手部燒傷患者獲取到持續(xù)、科學、全面的康復護理指導，為患者盡早恢復家庭與社會功能做好了保障[17-20]。周琪敏等[21]對82例重度燒傷患者分別應用常規(guī)出院指導與延續(xù)性護理，結(jié)果顯示延續(xù)性護理組干預3個月后生活質(zhì)量顯著優(yōu)于常規(guī)護理組。本研究結(jié)果與此結(jié)果相近，出院后3個月時，研究組一般健康狀況、心理功能、社會關(guān)系、軀體功能與BSHS-A總分均高于對照組(P<0.05)。由此提示，延續(xù)性護理可以有效提高手部燒傷患者的功能康復效果，最大程度降低手功能障礙，繼而保證患者的生活質(zhì)量[22-24]。

綜上所述，延續(xù)性護理干預應用在手部燒傷患者中具有顯著效果，可促進手部運動功能康復，進一步保證患者生活質(zhì)量，適于在臨床推廣。但由于本次研究隨訪時間有限，尚未分析手部燒傷患者遠期功能康復效果與致殘率，故仍有待延長隨訪時間且大樣本式研究。

[1] 古芝燕. 護理干預對深度燒傷患者術(shù)后功能性恢復以及疼痛程度的影響[J]. 實用臨床醫(yī)藥雜志, 2017, 21(20): 90-93.

[2] 蔡雁卿, 劉紅蕓, 吳玉玉, 等. 延續(xù)護理對重度燒傷患者生活質(zhì)量的影響[J]. 護理實踐與研究, 2017, 14(13): 44-45.

[3] 何素嬌, 袁艷梅, 江欣, 等. 燒傷患者創(chuàng)傷反應與其重返社會工作的相關(guān)性分析[J]. 護理實踐與研究, 2017, 14(11): 88-89.

[4] 陳瑩, 汪曉俊, 張育奇. 快速康復外科對手部燒傷畸形矯正術(shù)后康復效果研究[J]. 護理與康復, 2016, 15(11): 1069-1072.

[5] 李萬英. 綜合康復護理在手臂部燒傷整形植皮患者術(shù)后并發(fā)癥中的應用[J]. 護理實踐與研究, 2016, 13(21): 50-51.

[6] Koch M, Jalyzada K, Grundtner P, et al. Treatment of the donor site of free radial flaps: vacuum sealing versus conventional wound care[J]. Acta Otolaryngol, 2017, 137(12): 1301-1306.

[7] 王亞娜, 邊冬梅, 柏靜, 等. 護患共同參與模式在手部燒傷患者瘢痕整形術(shù)后功能鍛煉中的應用[J]. 解放軍護理雜志, 2016, 33(13): 53-55.

[8] 駱艷杰, 彭湖婭. 舒適護理對燒傷患者換藥過程中疼痛的影響[J]. 實用臨床醫(yī)藥雜志, 2016, 20(8): 181-182.

[9] 李琳, 許樂, 黃珍霞, 等. 基于ICF理論構(gòu)建手部燒傷住院患者康復護理干預方案[J]. 護理學雜志, 2015, 30(20): 104-107.

[10] 劉艷華, 李慧. 深Ⅱ度燒傷32例行VERSAJETⅡ清創(chuàng)水刀系統(tǒng)治療的護理[J]. 護理與康復, 2015, 14(9): 843-844.

[11] Weaver T S, Wester J L, Gleysteen J P, et al. Surgical outcomes in the elderly patient after osteocutaneous free flap transfer[J]. Laryngo-scope, 2014, 124(11): 2484-2488.

[12] 李琳, 許樂, 黃珍霞, 潘瓊, 等. 手部燒傷康復護理干預模式的效果研究[J]. 中國護理管理, 2015, 15(8): 954-958.

[13] 胡祎, 劉憶菁, 邸英蓮, 等. 早期綜合護理干預減輕手燒傷患者瘢痕嚴重程度的效果[J]. 解放軍護理雜志, 2015, 32(11): 58-60.

[14] 盧立春, 楊寶會, 范微微, 等. 手部燒傷的治療體會[J]. 吉林大學學報: 醫(yī)學版, 2010, 36(1): 162-162.

[15] 袁琴芳, 宋厚梅, 張茵華, 等. 重度燒傷患者生存質(zhì)量的調(diào)查及干預對策[J]. 實用臨床醫(yī)藥雜志, 2012, 16(8): 85-87.

[16] 蔡知菊. 腹部帶蒂皮瓣修復手部深度燒傷患者的護理[J]. 實用臨床醫(yī)藥雜志, 2015, 19(12): 70-73.

[17] 盧立春, 楊寶會, 曲狄, 等. 手深度燒傷后延期植皮31例臨床療效觀察[J]. 吉林大學學報: 醫(yī)學版, 2012, 38(2): 307-307.

[18] 馮永琴, 宋廣玉, 霍艷巧, 等. 燒傷后膝關(guān)節(jié)的運動功能維護與康復護理[J]. 實用臨床醫(yī)藥雜志, 2013, 17(6): 94-96.

[19] 鄒艷. PDCA模式對深度手燒傷病人術(shù)后鍛煉依從性及護理質(zhì)量的影響[J]. 全科護理, 2015, 13(3): 241-242.

[20] 王玲利, 王淑杰. 手部燒傷患者96例護理體會[J]. 中國冶金工業(yè)醫(yī)學雜志, 2013, 30(6): 694-695.

[21] 周琪敏, 賀小華, 姜廣榮, 等. 延續(xù)護理對重度燒傷患者生活質(zhì)量的影響[J]. 護理學雜志, 2014, 29(12): 41-42, 50.

[22] 王文玲, 羅斌杰, 蔣霞, 等. 在經(jīng)燒傷創(chuàng)面中心靜脈置管周圍應用藻酸銀敷料的研究[J]. 實用臨床醫(yī)藥雜志, 2017, 21(20): 192-193.

[23] 盧立春, 楊寶會, 曲狄, 等. 燒傷后爪形手的功能重建及康復治療18例臨床觀察[J]. 吉林大學學報: 醫(yī)學版, 2012, 38(3): 527-527.

[24] 古芝燕. 護理干預對深度燒傷患者術(shù)后功能性恢復以及疼痛程度的影響[J]. 實用臨床醫(yī)藥雜志, 2017, 21(20): 90-93.