集束化護理干預模式對腦卒中患者康復效果和護理質(zhì)量的影響

張芳芳, 楊海燕

(南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院 南京市第一醫(yī)院 EICU科, 江蘇 南京, 210000)

腦卒中患者常會出現(xiàn)相應生理、心理和肢體功能障礙等問題，且易出現(xiàn)便秘、壓瘡、下肢靜脈栓塞、泌尿系感染等并發(fā)癥，甚至會誘發(fā)心血管事件，增大護理工作的難度和風險，使護理人員面臨著更大的壓力和挑戰(zhàn)[1]。在腦卒中患者的臨床護理實踐中實施科學合理的護理措施，能有效促進患者身心康復，減少各種并發(fā)癥，改善疾病預后，提高患者生活質(zhì)量和臨床護理質(zhì)量。集束化護理是指多學科團隊合作和溝通交流，將循證文化引入床邊管理，制訂一系列具有循證基礎、互相關聯(lián)的干預措施，為患者提供高質(zhì)量的危重癥護理，目的是更好地改善患者預后，為重癥患者提供優(yōu)質(zhì)護理的實踐指南，已廣泛運用于臨床護理的多個領域中并得到快速發(fā)展[2]。本研究將集束化護理干預措施運用在腦卒中患者的護理工作中，效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年7月—2016年12月在本院EICU住院治療的76例腦卒中患者作為研究對象，患者均經(jīng)頭顱CT或MRI等影像學檢查，符合腦卒中的診斷標準，排除神志異常、生命體征不穩(wěn)定、重要臟器功能嚴重衰竭、認知障礙、不能配合治療護理者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，按照就診日期單雙數(shù)將患者分成觀察組和對照組各38例。觀察組中，男22例、女16例，年齡47～83歲，平均(65.8±5.4)歲，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分14.2～31.5分，平均(24.4±4.8)分; 觀察組中，男23例、女15例，年齡48～82歲，平均(65.6±5.3)歲, NIHSS評分14.3～31.4分，平均(24.3±4.7)分。2組患者性別、年齡和NIHSS評分等基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 對照組護理方法

對照組采用常規(guī)護理措施，包括熱情接待患者，了解患者情況，為患者提供整潔、舒適的就醫(yī)環(huán)境，按照醫(yī)囑用藥和監(jiān)護，觀察患者生命體征，做好健康宣教，協(xié)助醫(yī)師做好康復治療工作等。

1.3 觀察組護理方法

1.3.1 建立集束化護理干預組織: EICU科成立“腦卒中患者集束化干預小組”，成員為?？漆t(yī)生和護士以及營養(yǎng)師、心理咨詢師、康復科醫(yī)生等。護理人員加強對現(xiàn)代護理模式的學習，并接受醫(yī)患溝通技巧等方面的培訓。綜合評價患者情況，腦卒中患者的主要問題是對就醫(yī)環(huán)境的擔憂、不良心理狀態(tài)的干擾、不良生活飲食習慣、臥床并發(fā)癥、肢體功能障礙的康復等方面，制訂預期目標，提出具體措施，予以個體化護理干預。

1.3.2 營造溫馨舒適的就醫(yī)環(huán)境: 為患者提供舒適、溫馨的住院就診環(huán)境是觀察組重要的護理活動之一。加強病區(qū)管理，病房內(nèi)各種生活設施配套齊全，保持病室內(nèi)空氣新鮮和光線適宜，調(diào)節(jié)好室溫和濕度; 盡量根據(jù)患者喜好擺上自帶鮮花或其他植物，使患者有種家的感覺[3]。病室內(nèi)設立便民角，放置針線包、信封、紙筆等用品; 室內(nèi)播放輕緩音樂或喜劇片等，并為病情穩(wěn)定的患者提供健康教育類的益智書籍報刊。

1.3.3 實施有效的心理支持和干預: 大多腦卒中患者的日常生活需依賴他人照顧，易產(chǎn)生焦慮、抑郁和悲觀、失落感，故心理干預是不容忽視的重要環(huán)節(jié)。專門制訂心理護理臨床路徑，給予患者針對性心理護理措施。專職護士及時全面了解患者心理變化，幫助其分析病情，耐心予以安慰和勸解，重視家庭與社會支持，緩解患者的焦慮、抑郁等不良情緒，使其重拾自信心，提高醫(yī)療護理依從性，促進身心康復。

1.3.4 養(yǎng)成良好的生活飲食習慣: 較多腦卒中患者會出現(xiàn)不同程度便秘，不僅有生理不適感，還是導致再次發(fā)生心血管事件的重要誘因。營養(yǎng)師為患者制訂科學合理的膳食標準，適當多飲水，多食新鮮果蔬; 指導和協(xié)助患者以臍部為中心順時針環(huán)形按摩腹部，以促進腸蠕動，減少便秘發(fā)生[4]?；颊哌M食時應取半臥位或抬高床頭35～45°, 特別是合并有吞咽功能障礙的患者，進食速度不宜過快，以流質(zhì)或半流質(zhì)為主，以免反流和窒息。囑患者保持充足有效的睡眠，心態(tài)平和，避免情緒激動，積極預防感冒，避免誘發(fā)心血管不良事件。

1.3.5 注重良肢位和預防壓瘡形成: 向患者介紹良好的體位擺放對于預防和減輕異常模式的重要性，將四肢、肩肘腕、髖膝踝等關節(jié)科學舒適擺放，預防或減少攣縮、畸形等的發(fā)生，減輕患者臥床疲憊感[5]。專門制定防壓瘡預案，明確要求責任護士每隔2～3 h指導和協(xié)助患者翻身變換體位。協(xié)助患者四肢被動運動，動作輕柔，活動量遵循從小到大、循序漸進的規(guī)律，各關節(jié)受壓部位應托以棉墊，減小著力點皮膚的承受力，預防壓瘡，提升舒適感。保持床鋪平整、被服松軟干燥，避免皮膚擦傷和造成壓瘡。

1.3.6 早期生理功能康復鍛煉: 若患者病情穩(wěn)定，病后48 h內(nèi)即可早期開展生理功能康復鍛煉。采用口腔操、舌部按摩、屏氣發(fā)聲、咽部冷刺激等運動，早期行攝食訓練，以半流質(zhì)為主，入口量由少漸多，速度宜慢忌快; 進食后反復做幾次空吞咽訓練，促使食物全部咽下，以免食物殘留引發(fā)誤咽[6]。對失語和構(gòu)音障礙患者，利用一對一示范、視頻、學習機等工具進行早期語言訓練; 加強理解力訓練，從單詞開始，逐漸過渡到短句和段落，由易到難，反復進行?；紓?cè)肢體早期多做按摩和被動活動，注重各關節(jié)的伸展、屈曲和旋轉(zhuǎn)等活動，由健側(cè)到患側(cè)，從大關節(jié)到小關節(jié)，幅度由小到大，循序漸進[7]?？膳浜涎ㄎ会樉?、艾灸等祖國傳統(tǒng)醫(yī)藥的康復訓練和治療方法，往往能收到事半功倍的效果。

1.4 效果評價

1.4.1 康復指標評定: 患者入院后，專科護理人員測評腦卒中患者偏癱肢體運動功能評分(FMA評分)和日常生活活動能力(Barthel指數(shù))，護理干預4周后，再次測定評價。① FMA評分[8]: 采用Fugl-Meyer運動功能評定量表評定，總分<50分為嚴重障礙, 50～<85分為明顯障礙, 85～<96分為中度障礙, 96～<100分為輕度障礙, 100分為功能正常。② Barthel指數(shù): 總分<25分為極嚴重缺陷, 25～<50分為嚴重缺陷, 50～<75分為中度缺陷, 75～<100分為輕度功能缺陷，100分為生活完全能自理。

1.4.2 心理指標評定: 分別于入院后和護理干預2周后，對2組患者進行焦慮和抑郁癥狀評定。① 采用焦慮自評量表(SAS)測評患者焦慮癥狀程度[9], 總共20個項目，每小項設定1～4級評分; 按照中國常模結(jié)果, <50分為正常心理狀態(tài), 50～<60分為輕度焦慮, 60～69分為中度焦慮, >69分為重度焦慮。② 采用抑郁自評量表評分(SDS)測評患者抑郁癥狀程度，含20個項目，分為4級評分; 按照中國常模結(jié)果, <53分為正常心理狀態(tài), 53～<63分為輕度抑郁, 63～72分為中度抑郁，>72分為重度抑郁。

1.4.3 護理結(jié)果評定: 干預2周后，分別統(tǒng)計2組患者的治療護理依從性，壓瘡、下肢靜脈栓塞、營養(yǎng)不良、窒息、泌尿系和呼吸道感染等并發(fā)癥以及心血管不良事件的發(fā)生率等疾病轉(zhuǎn)歸指標; 評定護理質(zhì)量評分和護理滿意度等指標。① 護理質(zhì)量評分: 院護理部按照三級醫(yī)院評審要求組織對日常護理工作的檢查考核測評，總分100分。② 護理滿意度: 運用本院自制滿意度調(diào)查表進行調(diào)查，分為滿意、一般、不滿意3個檔次，由病區(qū)護理組向患者及其家屬發(fā)放，采用無記名方法，了解患方對護理工作的滿意度情況。

1.5 統(tǒng)計學分析

2 結(jié) 果

2.1 康復指標

干預前, 2組FMA評分和Barthel指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。干預2周后, 2組康復指標均顯著改善，且觀察組改善程度顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表1。

表1 2組康復指標情況比較 分

2.2 心理指標

干預前, 2組SAS和SDS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。干預2周后, 2組心理評分均顯著改善，且觀察組改善程度顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 2組心理指標情況比較 分

2.3 護理結(jié)果

干預后，觀察組的治療護理依從性、護理質(zhì)量和護理滿意度高于對照組，并發(fā)癥和心血管事件發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表3。

表3 2組護理結(jié)果比較

3 討 論

腦卒中是中老年人常見腦血管疾病，大多患者會出現(xiàn)語言、吞咽、肢體活動等功能障礙，恢復較慢，致殘率較高，生活質(zhì)量顯著下降，給患者家庭和社會帶來了巨大的經(jīng)濟負擔[10]。早期進行行針對性功能康復鍛煉，可降低患者致殘率，提高生活自理能力，是腦卒中患者康復護理工作中的重要內(nèi)容。本研究中，觀察組將循證醫(yī)學引入腦卒中患者的床邊護理中，尋找患者存在的關鍵問題，制訂護理干預方案和目的，為患者營造溫馨、舒適的就診環(huán)境，給予正確的良肢位擺放，并在患病后早期根據(jù)患者病情采用多種形式的中西醫(yī)結(jié)合方法，開展吞咽、語言和肢體功能的康復鍛煉，明顯改善了患者偏癱肢體功能，提高了日常生活能力，差異顯著(P<0.01), 明顯促進了患者肢體功能的康復。

由于大多數(shù)腦卒中患者存在不同程度吞咽、語言和肢體功能障礙，常出現(xiàn)焦慮、抑郁和悲觀、失望等不良心理反應[11]。因此，護理人員應充分掌握患者心理狀態(tài)，這就要求其具有細心、耐心、愛心、責任心，善于通過語言或非語言等各種途徑了解患者各種需求并及時滿足，為患者提供優(yōu)質(zhì)護理措施。首先，為患者營造溫馨、舒適的就醫(yī)休養(yǎng)環(huán)境，予以有效的心理支持和干預，使患者養(yǎng)成良好的生活飲食習慣，并從環(huán)境、心理和生活等方面給予患者舒適護理措施[12]。優(yōu)質(zhì)護理干預措施可加強護患溝通，直接影響患者對護士的感知，營造親切友好的氛圍，使護患關系更加融洽，同時還可緩解患者緊張恐懼、焦慮抑郁等負性情緒，差異顯著(P<0.01), 明顯改善了腦卒中患者的不良心理狀況。

集束化干預組成員不僅有神經(jīng)科專業(yè)醫(yī)師和護士，還有專職營養(yǎng)師、心理咨詢師和康復科醫(yī)生的團隊，共同為患者提供各方面康復措施。在?？浦委熥o理基礎上，營養(yǎng)師為患者制訂膳食標準，保證了患者的營養(yǎng)需求，科學合理進食，也避免了營養(yǎng)不良、誤吸導致的窒息和呼吸道感染等并發(fā)癥。心理咨詢師給予適宜的心理輔導和干預，可促使患者糾正負面情緒，保持心理平衡和心情舒暢[13]。這些措施提高了患者的治療護理依從性，改善了疾病預后，差異顯著(P<0.05)。同時，合理膳食和腹部按摩可減少便秘發(fā)生，有效降低心血管事件的發(fā)生率?；疾『蠹皶r采取合理的良肢位擺放，加強人文關懷式護理措施，給予早期肢體活動和按摩，有效減少了壓瘡、泌尿系感染和下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥，差異顯著(P<0.05)。由此充分說明，集束化護理具有較強的可操作性，比常規(guī)護理方法更能改善腦卒中患者的疾病預后[14]。

集束化護理干預是一種將循證醫(yī)學與現(xiàn)代護理相結(jié)合的、新型的臨床護理模式，是近年來護理領域研究的熱點[15]。護理人員需改變陳舊的護理觀念，樹立新型護理模式的理念，不斷加強培訓和學習，提高自身基本素質(zhì)。本研究對護理人員實施全員培訓，在學習護理基本理論、基本知識和基本操作的同時，加強護患溝通技巧和團隊協(xié)作能力的培訓，灌輸集束化護理模式的新型理念，并充分落實到臨床護理工作中。護理人員通過努力學習，提高了護理操作技能與團隊配合水平，降低了工作壓力，還增強了崗位職責感，提高了工作積極性。集束化護理模式的實施，明顯改善了護患關系，增進了醫(yī)患和諧，還有效降低了護理風險，避免了醫(yī)療糾紛的發(fā)生，使神經(jīng)內(nèi)科的臨床護理質(zhì)量得以持續(xù)性改進。

綜上所述，集束化護理能顯著改善腦卒中患者肢體運動功能，提高日常生活活動能力，促進心理康復，改善疾病預后，提高護理人員基本素質(zhì)，促進醫(yī)患和諧，提高臨床護理質(zhì)量，值得推廣應用。

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