家庭主要照顧者照顧能力對(duì)腦卒中患者再入院的影響

黃素云, 丁立東, 康小燕, 郭瑜潔

(1. 揚(yáng)州大學(xué)附屬泰州市第二人民醫(yī)院, 江蘇, 泰州, 225500;2. 南通大學(xué)護(hù)理學(xué)院, 江蘇 南通, 226000)

中國(guó)腦血管病發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，復(fù)發(fā)率高達(dá)17.7%[1-3]。研究[4-5]顯示，國(guó)外腦卒中非正式照顧系統(tǒng)承擔(dān)了80%以上的照顧任務(wù)，而中國(guó)腦卒中患者出院后照顧行為幾乎全部由患者家屬承擔(dān)。目前，針對(duì)影響腦卒中患者再入院的危險(xiǎn)因素研究[6-7]雖然較多，但大多數(shù)研究[8-12]內(nèi)容僅針對(duì)患者的臨床性狀、治療方法展開論述。家庭主要照顧者在患者疾病的康復(fù)過(guò)程中及再發(fā)腦卒中發(fā)揮著重要作用，照顧者不僅為患者提供日常生活方面的幫助，在康復(fù)功能訓(xùn)練、病情觀察、藥物管理，并發(fā)癥預(yù)防、生理情感支持及協(xié)助其進(jìn)行疾病的自我管理等方面，也影響了患者的治療依從性和治療信心[13-14]。本研究探討腦卒中主要照顧者照顧能力與再入院的關(guān)系，旨在降低再入院率，為提高家庭護(hù)理質(zhì)量提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6—12月在本院出院診斷為缺血性腦卒中出院患者139例，每位患者挑選1名承擔(dān)其主要照顧任務(wù)的家屬共同參與本次研究。設(shè)立1位患者及其家屬為1組，共139組。納入標(biāo)準(zhǔn): 均經(jīng)CT、MRI確診為腦卒中且遺留一定程度的功能障礙需要他人照顧的腦卒中患者及其主要照顧者; 主要照顧者年齡≥18周歲，具有清晰語(yǔ)言表達(dá)的能力，能夠理解并完成所有測(cè)評(píng); 自愿參加本次調(diào)查研究; 照顧者為其家庭主要成員(配偶、子女或其配偶)，平均每天照顧患者時(shí)間≥4 h, 若同時(shí)有幾個(gè)主要照顧者則由患者指定1名照顧者作為主要照顧者; 知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn): 預(yù)計(jì)生存期<3個(gè)月的腦卒中患者; 自動(dòng)出院患者; 收取費(fèi)用的保姆、護(hù)工等; 理解力有障礙的受訪者。患者及其主要照顧者必須同時(shí)滿足上述要求，最后納入患者及其主要照顧者共139組，患者年齡58～86歲，平均(66.30±7.89)歲，男88例，女51例; 主要承擔(dān)照顧任務(wù)的家庭照顧者年齡52～75歲，平均(52.08±10.76)歲，男53例，女86例。

1.2 方法

出院時(shí)收集患者基本信息，通過(guò)調(diào)查問卷調(diào)查腦卒中患者及其主要照顧者的一般信息，以及主要照顧者照顧能力，出院后30 d內(nèi)、90 d內(nèi)通過(guò)電話收集患者再次入院的相關(guān)信息。

1.2.1 研究工具: ① 自制一般調(diào)查問卷。自行設(shè)計(jì)，內(nèi)容包括腦卒中患者及其主要照顧者的一般資料(如性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、居住環(huán)境、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、經(jīng)濟(jì)收入、所在社區(qū)服務(wù)能力、與照顧者關(guān)系、有無(wú)人員協(xié)助、是否有合并癥等)。② 照顧能力量表(FCTI)。由Clark 和Rakowski[15]制定，旨在提高老年患者家屬的照顧能力，廣泛應(yīng)用于普通人、老年人、癌癥患者及腦卒中患者等。該表雖應(yīng)用廣泛，但忽略了照顧者的主觀感知，也未注意同文化背景對(duì)照顧者在角色與功能上所造成的不同理解[16]。李麗棠[17]將該量表翻譯成中文并在香港腦卒中患者中使用，測(cè)試顯示該量表內(nèi)部一致系數(shù)為0.93、效度為0.79。該量表共有25個(gè)條目, 5個(gè)維度。分別是適應(yīng)照顧角色、應(yīng)變及提供協(xié)助、處理個(gè)人情緒、評(píng)估家人及社區(qū)資源、調(diào)整生活以滿足照顧需要的能力。該量表采用Linkert 3級(jí)計(jì)分法，0、1、2分別表示不困難、困難和極困難，總分為50分，得分越高，表明照顧者照顧能力越低。在腦卒中家屬人群中的內(nèi)部一致性系數(shù)為0.93, 5個(gè)分量表的內(nèi)部一致性系數(shù)在0.71～0.87。

1.2.2 資料收集方法: 采用問卷調(diào)查法，由研究者親自發(fā)放，發(fā)放前向受試者統(tǒng)一講解調(diào)查目的、要求、問卷的填寫方法，征得同意后發(fā)放問卷。量表采用自測(cè)法，由腦卒中患者主要照顧者當(dāng)場(chǎng)填寫，如填寫困難，可由研究者按其口述進(jìn)行填寫，并當(dāng)場(chǎng)收回。本次發(fā)放問卷139份，收回問卷139份，回收率為100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 基線資料

139例入選患者年齡58～86歲，平均(66.30±7.89)歲，其中男88例，女51例，高血壓74例(53.23%), 糖尿病及糖耐量異常39例(28.06%), 血脂代謝紊亂56例(40.29%), 吸煙47例(33.81%), 飲酒61例(38.13%)。出院后30 d內(nèi)再次入院患者12例(8.63%), 其中再入院次數(shù)為1次的患者11例(7.91%); 出院90 d內(nèi)再次入院的患者22例(15.83%), 其中再入院1次患者19例(13.67%), 再入院次數(shù)為2次及以上的患者7例(5.04%)。根據(jù)出院后30 d內(nèi)、90 d內(nèi)有無(wú)再入院，比較同一時(shí)間各自再入院情況。30 d內(nèi)再入院照顧能力評(píng)分(13.85±1.67)分, 30 d內(nèi)無(wú)再入院(9.72±2.07)分; 90 d內(nèi)再入院主要照顧者的照顧能力評(píng)分(10.64±2.05)分, 90 d內(nèi)無(wú)再入院(7.53±2.74)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表1。

表1 腦卒中患者基本情況與腦卒中患者再入院相關(guān)單變量分析

2.2 獨(dú)立危險(xiǎn)因素多變量分析

對(duì)3個(gè)變量(患者病情嚴(yán)重程度、是否有其他合并癥、主要照顧者照顧能力)進(jìn)行因變量的Logistic回歸分析，結(jié)果顯示出院后30 d內(nèi)，患者病情嚴(yán)重程度、是否患者合并癥、主要照顧者的照顧能力，對(duì)患者再次入院率影響差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這與既往研究[18-20]相符，患者再入院與病情嚴(yán)重程度、是否有合并癥等一致。家屬照顧能力得分越高，照顧能力越差, 30 d內(nèi)及90 d內(nèi)腦卒中患者再入院率越高。本研究發(fā)現(xiàn)家庭照顧者的照顧能力與腦卒中患者再入院有獨(dú)立顯著相關(guān)性，家庭照顧者的照顧能力是影響腦卒中患者急性加重再入院的危險(xiǎn)因素。見表2。

表2 出院30 d和90 d內(nèi)腦卒中患者再入院的Logistic回歸多變量分析

3 討 論

造成腦卒中患者反復(fù)多次入院的因素很多，降低再入院率是護(hù)理質(zhì)量管理的目標(biāo)，家庭照顧和患者自我照顧是影響因素中不可忽視的部分，現(xiàn)有研究多針對(duì)腦卒中患者照顧者的生理、心理、社會(huì)功能等方面[21]。但關(guān)于腦卒中家庭主要照顧者照顧能力和再次入院的相關(guān)因素單變量分析較少。主要照顧者是出院后腦卒中患者最重要的支持系統(tǒng)，在患者康復(fù)過(guò)程中是不可缺少的一部分[22]。殷少華等[23]認(rèn)為主要照顧者是為生活不能自理者提供照顧服務(wù)且不接受報(bào)酬的腦卒中患者的家庭成員(包括配偶、子女及其配偶)、生活伴侶、親戚或朋友等。由此可以看出，對(duì)腦卒中患者主要照顧者的定義中，都強(qiáng)調(diào)的是該角色在家中擔(dān)負(fù)腦卒中患者主要照顧任務(wù)。主要照顧者照顧能力方面的研究多為家屬對(duì)腦卒中康復(fù)鍛煉、預(yù)防常見并發(fā)癥、用藥等方面，并不能代表照顧者的整體能力[24-25]。家庭主要照顧者的照顧能力是決定家庭照顧質(zhì)量的基礎(chǔ)，家庭主要照顧者能力越高，就更容易應(yīng)對(duì)照護(hù)過(guò)程中的問題，為患者提供更好地照顧服務(wù)。照顧能力涉及多方面的內(nèi)容，難以被一一量化，成為研究阻礙，一些研究運(yùn)用自己設(shè)計(jì)的量表來(lái)判斷，其科學(xué)性、合理性都不能得到認(rèn)同。中文版家庭照顧能力量表將抽象的照顧能力量化，從5個(gè)維度全面、細(xì)致地評(píng)判了家屬的照顧能力。與英文版家庭照顧者能力測(cè)試不同的是，中文版量表在漢化的過(guò)程中，結(jié)合了中國(guó)本土文化背景，更加細(xì)致地評(píng)價(jià)了家庭照顧者照顧能力。本研究利用中文版家庭照顧者照顧能力量表，發(fā)現(xiàn)腦卒中家庭主要照顧者的照顧能力對(duì)患者再入院的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。家屬照顧得分越高，照顧能力越差，患者再次入院的概率就越高。因此，家庭主要照顧者的照顧能力對(duì)患者的康復(fù)起著重要作用，直接關(guān)系到患者的生活質(zhì)量、康復(fù)質(zhì)量及再入院率[26-27]。在139例主要照顧者的照顧能力調(diào)查中，其能力薄弱點(diǎn)主要在應(yīng)變并為患者提供幫助方面，因此護(hù)理人員應(yīng)在患者住院期間根據(jù)病情及其主要照顧者自身接受教育的能力加強(qiáng)疾病知識(shí)、基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)尤其是康復(fù)知識(shí)的宣教和應(yīng)變能力的培訓(xùn)。告知主要照顧者如何有效照顧、以減少疾病復(fù)發(fā)，耐心指導(dǎo)主要照顧者學(xué)習(xí)正確的基礎(chǔ)護(hù)理操作技能，并一起制定患者康復(fù)計(jì)劃，滿足其知識(shí)需求。關(guān)注家屬照顧能力是構(gòu)建以醫(yī)院-社區(qū)-家庭為核心的慢性病延續(xù)性護(hù)理模式的重要部分。家庭照顧是延續(xù)性護(hù)理中的重要環(huán)節(jié)，是將護(hù)理服務(wù)走出醫(yī)院，進(jìn)入家庭，打破時(shí)間、地點(diǎn)的束縛，聚焦于出院后服務(wù)的具體延伸。

本研究探討了出院后30 d、90 d內(nèi)患者再入院的情況，研究顯示主要照顧者照顧能力與再入院之間存在相關(guān)性，但2組患者的病情、合并癥等方面均存在差異。下一步作者需對(duì)所納選病例排除差異性，進(jìn)一步研究照顧者照顧能力與再入院之間的關(guān)系。另由于研究時(shí)間較短，作者并未考慮家屬照顧能力隨時(shí)間的延長(zhǎng)而發(fā)生改變的因素，需在以后工作中進(jìn)一步研究。

[1] 國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委腦卒中防治工程委員會(huì). 中國(guó)腦卒中血糖管理指導(dǎo)規(guī)范[J]. 糖尿病臨床, 2016, 16(2): 55-58.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì). 中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2014[J]. 中華神經(jīng)科雜志, 2015, 48(4): 68-74.

[3] Liu L, Wang D, Wong K S, et al. Stroke and stroke care in China: huge burden, significant workload, and a national priority[J]. Stroke, 2011, 42(12): 3651-3654.

[4] Lutz B J, Young M E, Cox K J, et al. The crisis of stroke: experiences of patients and their family caregivers[J]. Top Stroke Rehabil, 2011, 18(6): 786-797.

[5] Bakas T, Clark P C, Kelly-Hayes M, et al. Evidence for stroke family caregiver and dyad interventions: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association and American Stroke Association[J]. Stroke, 2014, 45(9): 2836-2852.

[6] Roe C J, Kulinskaya E, Brisbane M, et al. A methodology for measuring clinical outcomes in an acute care teaching hospital[J]. J Qual Clin Pract, 1996, 16(4): 203-214.

[7] Camberg L C, Smith N E, Beaudet M, et al. Discharge destination and repeat hospitalizations[J]. Med Care, 1997, 35(8): 756-767.

[8] Kane R L, Chen Q, Finch M, et al. Functional outcomes of posthospital care for stroke and hip fracture patients under medicare[J]. J Am Geriatr Soc, 1998, 46(12): 1525-1533.

[9] Heller R F, Fisher J D, D′Este C A, et al. Death and readmission in the year after hospital admission with cardiovascular disease: the Hunter Area Heart and Stroke Register[J]. Med J Aust, 2000, 172(6): 261-265.

[10] Bohannon R W, Lee N. Hospital readmissions and deaths during the first year after hospitalization for stroke[J]. Conn Med, 2003, 67(9): 535-539.

[11] 唐愛豐, 祝東林, 謝薇, 等. 腦卒中再入院的原因及其危險(xiǎn)因素分析[J]. 中華腦血管病雜志(電子版), 2013, 7(1): 376-381.

[12] Lin H J, Chang W L, Tseng M C. Readmission after stroke in a hospital-based registry: risk, etiologies, and risk factors[J]. Neurology, 2011, 76(5): 438-443.

[13] Chuang K Y, Wu S C, Ma A H, et al. Identifying factors associated with hospital readmissions among stroke patients in Taipei[J]. J Nurs Res, 2005, 13(2): 117-128.

[14] 苗曉慧, 趙俐紅, 涂雙燕, 等. 腦卒中患者再入院率及相關(guān)因素研究進(jìn)展[J]. 護(hù)理研究(中旬版), 2016, 30(5): 1684-1686.

[15] 趙寶香, 萬(wàn)學(xué)英. 腦卒中患者家庭主要照顧者照顧能力研究進(jìn)展[J]. 社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志, 2013, 11(5): 9-13.

[16] Clark N M, Rakowski W. Family caregivers of older adults: improving helping skills[J]. Gerontologist, 1983, 23(6): 637-642.

[17] 樓瑋群, 梅錦榮. 長(zhǎng)者身心健康測(cè)量手冊(cè)[M]. 香港: 香港大學(xué)秀圃老年研究中心, 2008: 180-184.

[18] Lee R L, Mok E S. Evaluation of the psychometric properties of a modified Chinese version of the Caregiver Task Inventory-refinement and psychometric testing of the Chinese Caregiver Task Inventory: a confirmatory factor analysis[J]. J Clin Nurs, 2011, 20(23-24): 3452-3462.

[19] Bohannon R W, Lee N. Hospital readmissions and deaths during the first year after hospitalization for stroke[J]. Conn Med, 2003, 67(9): 535-539.

[20] Bohannon R W, Lee N. Association of physical functioning with same-hospital readmission after stroke[J]. Am J Phys Med Rehabil, 2004, 83(6): 434-438.

[21] Lakshminarayan K, Schissel C, Anderson D C, et al. Five-year rehospitalization outcomes in a cohort of patients with acute ischemic stroke: Medicare linkage study[J]. Stroke, 2011, 42(6): 1556-1562.

[22] Anderson C S, Linto J, Stewart-Wynne E G. A population-based assessment of the impact and burden of caregivingfor long-term stroke survivors[J]. Stroke, 1995, 26(5): 843-849.

[23] 殷少華, 宋振蘭, 趙豐清, 等. 出院準(zhǔn)備服務(wù)提高腦卒中照顧者照顧能力的研究[J]. 中華現(xiàn)代護(hù)理雜志, 2013, 19(2): 125-129.

[24] 徐佳, 吳瓊瑛, 朱金英. 護(hù)理干預(yù)對(duì)腦卒中患者康復(fù)效果的影響[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2013, 17(10): 33-34.

[25] 黃銀鳳. 居家護(hù)理干預(yù)對(duì)腦卒中患者生活質(zhì)量的影響[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2010, 14(16): 37-38.

[26] 曾德華. 腦卒中后早期血管性認(rèn)知功能障礙發(fā)生的危險(xiǎn)因素分析[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2017, 21(15): 14-17.

[27] 何莉, 田錦屏, 王梅. 老年高血壓腦卒中恢復(fù)期伴焦慮患者的心理護(hù)理[J]. 中華全科醫(yī)學(xué), 2008, 6(7): 711-712.