循證護(hù)理與預(yù)見性護(hù)理在行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者中的應(yīng)用

衛(wèi)美蓉，南遠(yuǎn)玲

(1.西京學(xué)院 醫(yī)學(xué)院，陜西 西安 710123；2.西安高新醫(yī)院 心外科，陜西 西安 710075)

循證護(hù)理(evidence-based nursing,EBN)作為一門新興的學(xué)科于20世紀(jì)90年代伴隨循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展而產(chǎn)生[1]，是指護(hù)理人員將科學(xué)研究結(jié)論、臨床經(jīng)驗(yàn)及患者愿望三者審慎、明智地應(yīng)用于護(hù)理計(jì)劃的制定和實(shí)施過程中，并以此作為臨床決策的理論依據(jù)來指導(dǎo)護(hù)理活動(dòng)。循證護(hù)理還可以稱為循證實(shí)踐(evidence-based practice,EBP),其作為一種科學(xué)的護(hù)理理念和工作方法，關(guān)鍵在于一切護(hù)理計(jì)劃的制定都是以解決臨床實(shí)際問題做為首要出發(fā)點(diǎn)，深受眾多護(hù)理人員的重視[2]。然而，預(yù)見性護(hù)理則是護(hù)士在護(hù)理患者的過程中，針對(duì)患者存在的一些可預(yù)見的護(hù)理問題，依據(jù)自己掌握的該疾病相關(guān)的護(hù)理知識(shí)和自身總結(jié)的護(hù)理技巧，做出一些預(yù)見性的見解和準(zhǔn)備工作，防止不利情況的發(fā)生[3]。近年來，隨著人們生活方式的改變及老齡化程度的加劇，冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病(簡稱冠心病)的發(fā)病率也呈逐年上升的趨勢。目前，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass graft,CABG)作為一種治療冠心病的重要手段，對(duì)冠心病患者恢復(fù)具有顯著的近、遠(yuǎn)期療效。但由于受疾病本身影響，該手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大且難度高，術(shù)后患者機(jī)體耐受性差、并發(fā)癥多，住院時(shí)間長。患者術(shù)后生活質(zhì)量改善的情況受到諸多因素的影響[4]。如何通過規(guī)范護(hù)理操作，做好術(shù)前準(zhǔn)備及手中配合，降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，從而提高手術(shù)室人員的護(hù)理水平，已成為手術(shù)護(hù)理人員關(guān)注的重點(diǎn)。而且手術(shù)室護(hù)理人員已經(jīng)認(rèn)識(shí)到傳統(tǒng)的護(hù)理手段基本上停留在約定俗成的習(xí)慣與經(jīng)驗(yàn)階段，妨礙了以科研結(jié)論為依據(jù)指導(dǎo)護(hù)理決策的護(hù)理行為模式的開展。鑒于此，西安高新醫(yī)院心外科手術(shù)室在2015-2017年將循證護(hù)理應(yīng)用于行冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)患者的護(hù)理服務(wù)中，以明確在臨床護(hù)理實(shí)踐中此護(hù)理模式的優(yōu)勢，結(jié)果如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2015年1月至2017年10月，便利抽樣法選擇在西安高新醫(yī)院手術(shù)室行心臟外科冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的患者113例為研究對(duì)象。其中男58例、女55例；年齡47～79歲，平均(61.8±2.7)歲。手術(shù)方式均為經(jīng)胸骨正中切口，患者于全身麻醉體外循環(huán)下行CABG，材料均選擇左乳內(nèi)動(dòng)脈、橈動(dòng)脈或者大隱靜脈。所有患者中急性心肌梗死者45例、陳舊性心肌梗死伴不穩(wěn)定型心絞痛者33例、不穩(wěn)定性心絞痛者35例。所有患者的病程在1個(gè)月至15年，其中病程在1年以內(nèi)26例、1～5年30例、5年以上57例，平均病程為(36±8.6)個(gè)月。術(shù)前心功能Ⅱ級(jí)的62例、Ⅲ級(jí)的51例；其中合并有高血壓病41例、合并糖尿病32例、合并慢性支氣管炎21例、合并腦卒中18例、合并心原性休克1例、全部患者均為高血脂。術(shù)中麻醉時(shí)間為(300±30)min，手術(shù)時(shí)間為(350±30)min，灌注時(shí)間為(120±20)min。

按手術(shù)先后將患者分為對(duì)照組(n=55)和觀察組(n=58)。兩組患者在性別、年齡以及病情變化、麻醉時(shí)間、灌注時(shí)間等方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。所有患者均簽署知情同意書并自愿參與本次實(shí)驗(yàn)，同時(shí)上報(bào)院倫理委員會(huì)并得到批準(zhǔn)后實(shí)施。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予術(shù)前、后探視、術(shù)中病癥監(jiān)測等心外科手術(shù)常規(guī)護(hù)理結(jié)合預(yù)見性護(hù)理。手術(shù)前1 d巡回護(hù)士前往病房向患者及家屬進(jìn)行自我介紹并使其明確本次訪視目的。如詢問患者年齡、家庭等一般情況，了解并發(fā)癥、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)方式、麻醉方式、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等基本情況。根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)結(jié)合患者特殊情況預(yù)測術(shù)中可能出現(xiàn)的各種突發(fā)情況，備好一切應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的設(shè)備及物品，并告知患者一切手術(shù)注意事項(xiàng)，科學(xué)宣教讓其做好心理準(zhǔn)備。對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)緩解其緊張恐懼心理，并耐心解答患者及其家屬的疑問，構(gòu)建健康和諧的護(hù)患關(guān)系。

1.2.2 觀察組 將手術(shù)室常規(guī)與循證護(hù)理有機(jī)結(jié)合。首先，由資深年長且經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士長擔(dān)任組長，并成立心外科循證護(hù)理小組(包括心外科手術(shù)室護(hù)士、心外科ICU護(hù)士及心外科病房護(hù)士)。護(hù)理小組定期對(duì)本組人員進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，使其熟練掌握循證護(hù)理方法，明確其臨床應(yīng)用價(jià)值，并將其應(yīng)用于觀察組患者的術(shù)中護(hù)理和術(shù)后ICU護(hù)理中。組員利用圖書館及中文、外文醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫資源查閱相關(guān)文獻(xiàn)及研究結(jié)論，并以此作為實(shí)施護(hù)理的理論依據(jù)。在護(hù)理過程中，護(hù)理人員在自身臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上結(jié)合患者病情，發(fā)現(xiàn)一切可能存在的循證護(hù)理問題。然后再根據(jù)可能存在的循證護(hù)理問題，檢索相關(guān)文獻(xiàn)資料，查找循證依據(jù)及循證護(hù)理措施。最后組員經(jīng)仔細(xì)分析、綜合評(píng)價(jià)結(jié)合應(yīng)用現(xiàn)代科技手段檢測其方法的真實(shí)性與臨床適用性的結(jié)果，最終制定出切實(shí)可行、有證可依的護(hù)理措施。本研究將循證護(hù)理應(yīng)用到本組患者的術(shù)中及術(shù)后多方面護(hù)理工作中，包括心理、壓瘡、管線管理及術(shù)后常見并發(fā)癥，如術(shù)后出血、傷口的滲出和感染、心包填塞、低心排血量綜合征、心律失常、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥、腦血管意外、圍術(shù)期的心肌梗死等。

1.2.2.1 壓瘡的護(hù)理 循證護(hù)理問題及依據(jù)：壓瘡由于局部身體組織長時(shí)間受壓引起血液循環(huán)障礙所致。CABG術(shù)中常規(guī)應(yīng)用體外循環(huán)技術(shù)過程中降溫、升溫引起溫差波動(dòng)明顯，且手術(shù)時(shí)間較長。手術(shù)環(huán)境溫度要求較高，為26℃以上，且術(shù)后取血管一側(cè)下肢制動(dòng)，加上患者多具有高齡、肥胖等因素，因此成為壓瘡發(fā)生的高危人群。身體局部皮膚的壓力、摩擦力、剪切力、潮濕、手術(shù)時(shí)間、異常體溫等因素都與壓瘡的發(fā)生密切相關(guān)[5]。研究[6]表明,壓力約70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)且持續(xù)2 h及以上，可導(dǎo)致細(xì)胞發(fā)生不可逆的變性，加之潮濕因素，患者壓瘡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)會(huì)顯著增加。當(dāng)患者采取常規(guī)心臟手術(shù)體位時(shí)，身體關(guān)鍵的受力點(diǎn)為枕部、足跟部、骶尾部。由于術(shù)中采取全身麻醉方式使全身肌肉松弛，體溫過高或過低均可嚴(yán)重?fù)p害機(jī)體免疫功能，皮膚抵抗力降低。而且術(shù)中復(fù)溫時(shí)皮膚溫度升高，又可增加組織耗氧量及代謝[7]，進(jìn)一步加大壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)護(hù)理干預(yù)：采用可控變溫水毯來調(diào)節(jié)術(shù)中人體的溫度及壓力?；颊呷胧液?，于操作前可先取側(cè)臥位；平臥時(shí)骶尾部加墊3塊棉墊并貼康惠爾防壓瘡貼來做好局部皮膚保護(hù)；擺好心臟常規(guī)手術(shù)體位后，于腰部、骶尾部加墊小軟墊，并整理手術(shù)床單元以減小摩擦力；枕部加墊頭圈棉墊；腘窩及足跟部置軟墊；消毒液消毒皮膚不可過濕，室內(nèi)溫濕度適宜。取血管側(cè)下肢用彈力繃帶包扎且松緊適宜，并抬高患肢15°～30°，每次持續(xù)20～30 min，以促進(jìn)靜脈回流減輕腫脹。定時(shí)觀察包扎固定側(cè)肢體足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況、趾端顏色、毛細(xì)血管充盈情況、溫度及傷口滲血情況。24 h后可拆除繃帶，并每天換藥1次，保持切口清潔，預(yù)防傷口感染。

1.2.2.2 心理護(hù)理 循證問題與依據(jù)：經(jīng)過術(shù)前訪視，患者對(duì)自己的手術(shù)及麻醉方式、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等情況有所了解且有一定心理準(zhǔn)備，但陌生的手術(shù)室環(huán)境仍會(huì)使其心理恐懼、緊張、憂慮[8]。如擔(dān)心手術(shù)是否順利，擔(dān)心手術(shù)效果是否理想等。心臟手術(shù)患者都存在不同程度心功能受損，緊張、恐懼、焦慮等情緒會(huì)引起血壓升高、心率加快，并直接影響麻醉的正常進(jìn)行，從而影響手術(shù)順利進(jìn)行及手術(shù)效果。有研究[9]表明，極大的情緒波動(dòng)可引起術(shù)中術(shù)后出血量大、創(chuàng)口愈合慢、誘發(fā)心力衰竭，從而影響麻醉順利進(jìn)行等。護(hù)理干預(yù)：患者進(jìn)入手術(shù)室后，護(hù)士再次介紹環(huán)境、麻醉及手術(shù)方法，盡量減少使用專業(yè)術(shù)語與其交談，拉近護(hù)患距離減輕患者的心理壓力；使用溫和語氣在各項(xiàng)操作前向患者解釋其大致步驟、目的，并征得患者同意；加強(qiáng)護(hù)患溝通，解釋其操作的必要性與安全性并耐心解答患者的疑問，建立信任感[10]。

1.2.2.3 管線的護(hù)理 循證問題與依據(jù)：CABG患者術(shù)中會(huì)有多條管道或線路，如常規(guī)留置外周靜脈2路、深靜脈1～2路、橈動(dòng)脈1路；氣管內(nèi)插管、肛溫管、鼻咽溫管、導(dǎo)尿管、心電監(jiān)護(hù)電極、指脈氧、電刀負(fù)極板連線等。由于手術(shù)的特殊性，手術(shù)鋪單后，各管線均超出了護(hù)理人員的視線。若不嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和管理會(huì)引起術(shù)中管線脫落或堵塞，嚴(yán)重影響麻醉及手術(shù)的順利進(jìn)行。例如：管道堵塞會(huì)阻礙各種藥物、液體、血制品的輸入，也會(huì)影響各種血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的監(jiān)測，如動(dòng)態(tài)血壓；管線脫落可引起術(shù)中血制品、藥物的大量流失等。護(hù)理干預(yù)：給患者安置手術(shù)體位前需先將各靜、動(dòng)脈管路理順并妥善固定。可在兩路靜脈留置針處用3M透明貼固定，并在其上下分別用10 cm的3M真絲膠布加固；仔細(xì)檢查三通、延長管的連接處并擰緊；利用合適的棉墊隔離并固定留置針卡扣處，防止其扭曲、受壓；體位安置妥后再次將肛溫管、鼻咽溫管、負(fù)極板連線尿管、監(jiān)護(hù)電極線等固定穩(wěn)妥。同時(shí)，理順管線并用治療巾保護(hù)受壓部位皮膚；進(jìn)行手術(shù)皮膚消毒前常規(guī)檢查兩路外周靜脈，評(píng)價(jià)其是否通暢，隨后調(diào)節(jié)合適滴數(shù)。

1.2.2.4 低體溫與角膜炎 循證問題與依據(jù)：全身麻醉術(shù)后，患者最易發(fā)生的并發(fā)癥為角膜干燥或擦傷、低體溫。由于患者的條件反射與自我保護(hù)在全身麻醉的情況下受到嚴(yán)重抑制，從而導(dǎo)致部分患者雙眼不能完全閉合而出現(xiàn)角膜干燥、擦傷等問題；而引起手術(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)低體溫癥狀的因素包括麻醉、環(huán)境、皮膚暴露等。護(hù)理干預(yù)：手術(shù)開始前，可將紅霉素眼膏涂抹于患者眼瞼部并貼上透明貼使其被動(dòng)閉合，從而預(yù)防角膜炎的發(fā)生；利用變溫水毯及對(duì)手術(shù)間溫、濕度的及時(shí)調(diào)控等方式，來預(yù)防低體溫的發(fā)生。

1.2.2.5 術(shù)后出血和心包填塞 循證問題與依據(jù)：患者術(shù)后出現(xiàn)引流管不暢、引流液突然減少，同時(shí)患者存在低心排癥狀，如心率增快、煩躁、低血壓、中心靜脈壓高、少尿、四肢濕冷等，應(yīng)高度懷疑可能出現(xiàn)心包填塞。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)盡快配合超聲檢查，再次開胸探查止血等處理措施。常見術(shù)后出血原因有：(1)術(shù)中止血不徹底、不仔細(xì)，而術(shù)中因控制性降壓未發(fā)現(xiàn)出血，術(shù)后一旦血壓升高則出現(xiàn)出血；(2)體外循環(huán)導(dǎo)致的術(shù)后凝血異常；(3)肝素及魚精蛋白用量不當(dāng)；(4)長時(shí)間低溫；(5)術(shù)前未停用阿司匹林等抗凝劑；(6)輸入大量庫存血；(7)患者肝功能差合成凝血因子功能降低[11]。護(hù)理干預(yù)：設(shè)專人護(hù)理，嚴(yán)密監(jiān)測患者的意識(shí)、瞳孔、呼吸、脈搏、心率、血壓、尿量等指標(biāo)變化，維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定并詳細(xì)記錄出入量。一旦出現(xiàn)心包填塞，立即采取半坐臥位或休克臥位并高流量氧氣吸入，同時(shí)止痛、升壓。做好開胸探查術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備，隨時(shí)準(zhǔn)備配合醫(yī)生行開胸探查止血術(shù)。

1.2.2.6 低心排綜合征 循證問題與依據(jù)：術(shù)后患者存在失血等體液重新分布的因素，加之使用利尿劑，均易導(dǎo)致低心排出量綜合征的發(fā)生。其原因可能與患者術(shù)前心功能差、心臟擴(kuò)大、心肌受損供血不足、圍術(shù)期心肌梗死、室壁瘤切除引起心肌順應(yīng)性差等因素相關(guān)。研究[12]表明，嚴(yán)密監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)有助于患者術(shù)后恢復(fù)，降低病死率和并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)也明顯縮短了患者住院時(shí)間。護(hù)理干預(yù)：監(jiān)測心率、血壓及中心靜脈壓并15 min記錄一次；尿量、心包、胸腔引流量1 h評(píng)估一次，并根據(jù)此評(píng)估結(jié)果來調(diào)整血管活性藥物的用量。遵醫(yī)囑應(yīng)用正性肌力藥、擴(kuò)血管藥以增加心臟收縮力，并及時(shí)補(bǔ)充血容量，必要時(shí)可行主動(dòng)脈球囊反搏術(shù)。預(yù)防心律失常可減少低氧血癥的發(fā)生，同時(shí)也是預(yù)防低心排綜合征的關(guān)鍵[13]。

1.2.2.7 心律失常 循證問題與依據(jù)：手術(shù)時(shí)間長，高齡患者、并發(fā)癥多等多種因素，均可導(dǎo)致患者術(shù)中及術(shù)后發(fā)生酸中毒、電解質(zhì)紊亂、容量不足或低氧血癥等，而這些都是誘發(fā)心律失常的主要原因[14]。護(hù)理干預(yù)：盡可能縮短體外循環(huán)轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)間。適當(dāng)應(yīng)用血管活性藥物做好心肌保護(hù)，以減少心肌做功和降低左房壓從而達(dá)到保護(hù)心功能的目的?；颊呷隝CU后應(yīng)立即連接心電監(jiān)護(hù)儀并觀察，心率最好控制在60～80次/min為宜。術(shù)后持續(xù)吸氧并嚴(yán)格記錄出入量，維持酸堿及水電解質(zhì)平衡，并結(jié)合患者尿量、血鉀濃度來確定補(bǔ)液、補(bǔ)鉀的劑量、濃度和速度。

1.2.2.8 腦血管意外 循證問題與依據(jù)：局部的缺血或出血均可引起腦血管意外的發(fā)生，其臨床表現(xiàn)多樣。如突發(fā)面癱、輕偏癱或偏癱、偏身感覺及視覺障礙、失語或運(yùn)動(dòng)失調(diào)等。大面積顱內(nèi)血管栓塞或嚴(yán)重的顱內(nèi)出血常表現(xiàn)為術(shù)后無反應(yīng)或不能蘇醒、瞳孔固定放大、不規(guī)律呼吸、心動(dòng)過緩引起高血壓等。護(hù)理干預(yù)：術(shù)前對(duì)易發(fā)生腦血管意外的高危患者進(jìn)行中樞神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估，如意識(shí)、視覺、運(yùn)動(dòng)感覺功能、語言，并記錄結(jié)果與術(shù)后相對(duì)比。術(shù)后應(yīng)經(jīng)常對(duì)患者神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并處理。改善預(yù)后的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是早期實(shí)施有效治療。遵醫(yī)囑給予脫水利尿，從而減輕或預(yù)防腦水腫，使腦循環(huán)得到及時(shí)改善；利用冰袋、冰帽、冰毯等物理降溫方式來降低腦細(xì)胞代謝，從而降低腦部耗氧量；針對(duì)抽搐及腦缺氧癥狀，必要時(shí)可使用鎮(zhèn)靜解痙藥、激素、腦功能恢復(fù)藥等。

1.2.9 圍術(shù)期心肌梗死及呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥 循證問題與依據(jù)：心率、心肌收縮力、心室壁張力和心肌溫度等因素均直接影響心肌耗氧量，誘發(fā)心肌缺血。如兒茶酚胺的釋放可提高心肌收縮力，從而增加心肌對(duì)氧的需求；高血壓可使處于收縮期心臟的左心室心室壁張力增高，從而使心肌耗氧量增加；左心房壓力升高可通過增加左心室容積從而改變心室壁張力，最終也可使心肌耗氧量增加。因此，我們可依據(jù)以上致病因素來改善、預(yù)防心肌缺血的發(fā)生。研究[15]表明，血壓正常的情況下，血紅蛋白100～120 g/L，左房壓<14 mmHg，最適合心肌進(jìn)行氧運(yùn)輸。此外，多數(shù)冠心病患者都伴有慢性阻塞性肺疾病且有吸煙習(xí)慣。此類患者肺功能通常處于代償階段，所以肺部感染的發(fā)生率極高，而心功能不全和手術(shù)創(chuàng)傷更會(huì)增加肺部感染的發(fā)生。這些因素均是導(dǎo)致老年患者在術(shù)后發(fā)生肺部感染、肺不張、低氧血癥、呼吸功能不全、肺交換功能減退等癥狀的主要原因[16]。護(hù)理干預(yù)：對(duì)于圍術(shù)期心肌梗死，術(shù)前要保證患者有充足的睡眠與休息，必要時(shí)可遵醫(yī)囑給予一定的鎮(zhèn)靜藥物。心絞痛反復(fù)發(fā)作者應(yīng)該采取持續(xù)吸氧，嚴(yán)格臥床，少量多餐，保持大小便通暢。對(duì)于穩(wěn)定型心絞痛者，可規(guī)律服抗心絞痛藥物來預(yù)防發(fā)作，緩解疼痛。對(duì)于術(shù)后的患者應(yīng)該持續(xù)心電監(jiān)護(hù)及吸氧，適當(dāng)藥物止痛。對(duì)于呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，帶管患者的護(hù)理重點(diǎn)為做好呼吸道的護(hù)理。術(shù)后6 h內(nèi)，每1～2 h測一次血?dú)夥治鲋钡讲∏橼吔椒€(wěn)后，改為每4～6 h進(jìn)行一次血?dú)夥治?。同時(shí)，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果進(jìn)行調(diào)節(jié)呼吸機(jī)的相關(guān)參數(shù)，以維持電解質(zhì)的酸堿平衡。比如按照患者的體質(zhì)量、病情、年齡和血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整潮氣量，減少缺氧的發(fā)生。適當(dāng)使用化痰藥物預(yù)防氣管插管患者痰液的聚積，每2～3 h給患者進(jìn)行氣管內(nèi)吸痰以及翻身拍背等護(hù)理措施來促進(jìn)咳痰排痰，從而減少因分泌物沉積而引發(fā)感染。每隔30 min聽患者肺部呼吸音并比較兩側(cè)呼吸音，記錄參數(shù)。指導(dǎo)患者正確的反復(fù)用力吹氣球，從而達(dá)到膨脹肺葉、改善呼吸的目的。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者術(shù)中及術(shù)后常見護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生情況。對(duì)每個(gè)患者進(jìn)行常規(guī)問診收集資料，利用自擬調(diào)查問卷表來調(diào)查兩組患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度。主要內(nèi)容包括健康教育、護(hù)理流程、專業(yè)技術(shù)、儀表行為、服務(wù)態(tài)度及語言溝通等，分值為0～100分。滿意度可分為3個(gè)維度，90分以上為滿意，60分～90分為較滿意；60分以下為不滿意。

2 結(jié)果

觀察組與對(duì)照組在部分并發(fā)癥的發(fā)生率上的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，如壓瘡、低體溫、角膜炎、管線脫落、低心排綜合征；但在呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥、心包填塞、心律失常、腦血管意外、圍術(shù)期心肌梗死等發(fā)生率上，觀察組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者管線脫落及并發(fā)癥的發(fā)生情況比較[n(%)]

觀察組共58例患者，其中滿意、較滿意、不滿意分別為45、11、2例；對(duì)照組共55例患者，其中滿意、較滿意、不滿意分別為30、20、5例。觀察組患者的滿意度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.032)。

3 討論

3.1 循證護(hù)理與預(yù)見性護(hù)理各自的優(yōu)點(diǎn) 循證護(hù)理是以解決臨床實(shí)際問題為宗旨,從而制定護(hù)理措施的一種護(hù)理模式，其主要通過觀察疾病的臨床表現(xiàn)，采用正確的針對(duì)性循證護(hù)理措施，進(jìn)而指導(dǎo)臨床護(hù)理實(shí)踐。循證護(hù)理的實(shí)施將以往的護(hù)理工作從主要依靠護(hù)理人員工作經(jīng)驗(yàn)和直覺的護(hù)理活動(dòng)轉(zhuǎn)變?yōu)橐环N有證可循的科學(xué)護(hù)理方法。護(hù)理人員能迅速專業(yè)的評(píng)價(jià)患者的需求，從而科學(xué)地進(jìn)行臨床決策。然而預(yù)見性護(hù)理則是護(hù)理人員依據(jù)其對(duì)于疾病掌控的熟練程度以及護(hù)理技巧，預(yù)測本病可能出現(xiàn)的病情變化進(jìn)行預(yù)防性護(hù)理，從而及時(shí)有序地解決護(hù)理過程中的問題，提高了患者的治愈率。

3.2 循證護(hù)理與預(yù)見性護(hù)理應(yīng)用效果分析 本研究結(jié)果表明，觀察組與對(duì)照組患者術(shù)后對(duì)護(hù)理工作的滿意度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.032)，觀察組患者的滿意度較高；且術(shù)后出血、心包填塞、心律失常、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥、腦血管意外、圍術(shù)期心肌梗死等發(fā)生率上，觀察組明顯低于對(duì)照組，差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但在其他并發(fā)癥的發(fā)生情況上兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，如壓瘡、角膜炎、低體溫、管線脫落、低心排綜合征等。分析其原因，可能是由于對(duì)照組實(shí)施預(yù)見性護(hù)理更易受到護(hù)理人員臨床經(jīng)驗(yàn)的影響。有研究[17]表明，護(hù)理人員經(jīng)驗(yàn)的差距與不同學(xué)歷、工作年限、工作環(huán)境等因素均有關(guān)。如果護(hù)理人員資歷、經(jīng)驗(yàn)較淺，不能對(duì)某些并發(fā)癥及病情變化進(jìn)行充分預(yù)測，將不能主動(dòng)實(shí)施預(yù)防性護(hù)理，從而影響護(hù)理效果。循證護(hù)理以疾病以往的臨床研究結(jié)論作為理論基礎(chǔ)，更注重將患者和護(hù)理人員的實(shí)際情況相結(jié)合，包括護(hù)理人員的臨床經(jīng)驗(yàn)和護(hù)理技能水平[18]。其所有護(hù)理措施均需建立在臨床經(jīng)驗(yàn)、護(hù)理人員臨床實(shí)踐及患者的實(shí)際情況和需求的基礎(chǔ)之上[19]，是將研究結(jié)果和臨床知識(shí)、臨床經(jīng)驗(yàn)、患者實(shí)際情況、患者需求相結(jié)合，更注重知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)在實(shí)踐中的具體應(yīng)用[20]。因此，與預(yù)見性護(hù)理相比，更注重臨床護(hù)理的可行性及有證可依、能指導(dǎo)護(hù)理人員迅速專業(yè)地判斷患者的需求、能更準(zhǔn)確的進(jìn)行個(gè)性化的臨床決策。

3.3 應(yīng)用循證護(hù)理與預(yù)見性護(hù)理的必要性，二者相補(bǔ)充 近年來，預(yù)見性護(hù)理和循證護(hù)理已經(jīng)越來越受到護(hù)理學(xué)界的重視，并且已經(jīng)成為護(hù)理專業(yè)發(fā)展的必然趨勢[21]。然而兩種護(hù)理方式逐漸被應(yīng)用于護(hù)理實(shí)踐工作中，但到底哪一種方法更加具有優(yōu)越性目前還沒有相關(guān)的報(bào)道。有研究[22-23]顯示，將預(yù)見性護(hù)理應(yīng)用于臨床實(shí)踐中，不但可使護(hù)理工作變得更加系統(tǒng)化、主動(dòng)性、責(zé)任化，還可提高患者的治療和護(hù)理效果。然而，預(yù)見性護(hù)理沒有較確鑿的理論依據(jù)，其實(shí)施受護(hù)理人員經(jīng)驗(yàn)的限制較大。而循證護(hù)理以經(jīng)典的循證護(hù)理為導(dǎo)向，護(hù)理人員以當(dāng)前所取得的證據(jù)為依據(jù)，慎重、準(zhǔn)確、明智地作出決策。在滿足患者的價(jià)值取向和愿望的前提下，結(jié)合自身專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗(yàn)制定出行之有效的人性化護(hù)理決策。由此可見，循證護(hù)理并不是死板教條的使用證據(jù)，其實(shí)施需要謹(jǐn)慎、準(zhǔn)確、明智地將患者疾病的特點(diǎn)、循證依據(jù)、自身經(jīng)驗(yàn)等三者進(jìn)行完美結(jié)合。循證依據(jù)在證據(jù)與實(shí)踐之間發(fā)揮橋梁作用，但其本身并不是唯一的決策證據(jù)。如何在臨床實(shí)踐中科學(xué)的運(yùn)用證據(jù)，嚴(yán)重影響著個(gè)體護(hù)理決策和醫(yī)療衛(wèi)生體系決策?？傊C護(hù)理多是有的放矢,更注重臨床護(hù)理的可行性和科學(xué)性，能迅速專業(yè)的判斷患者的需求，進(jìn)行臨床決策；而預(yù)見性護(hù)理則更側(cè)重防患于未然[24]。也有研究[25]表明，兩種護(hù)理方法聯(lián)合可顯著提高手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量及患者的滿意度。

本實(shí)驗(yàn)兩組中并非所有患者均對(duì)護(hù)理服務(wù)及護(hù)理效果非常滿意。因此，護(hù)理人員在臨床實(shí)踐中應(yīng)該積極將預(yù)見性護(hù)理和循證護(hù)理科學(xué)相結(jié)合，并根據(jù)需要配合其他護(hù)理實(shí)踐模式，使臨床護(hù)理活動(dòng)更具有科學(xué)性。同時(shí)提高護(hù)理人員的主觀能動(dòng)性，推進(jìn)護(hù)理理論的發(fā)展，提高整體護(hù)理水平，為患者提供最優(yōu)質(zhì)、最科學(xué)的整體護(hù)理。

【 參考文獻(xiàn) 】

[1] Chiu Y W,Weng Y H,Lo H L,et al.Comparison of evidence-based practice between physicians and nurses:A national survey of regional hospitals in Taiwan[J].J Continuing Educ Health Professions,2010,30(2):132-138.

[2] 邵紅艷,林興鳳.循證護(hù)理在機(jī)械通氣患者控制呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎中的應(yīng)用[J].中華護(hù)理雜志,2010,45(9):797-798.

[3] 湯艷.上消化道出血患者的心理及臨床護(hù)理[J].中國傷殘醫(yī)學(xué),2008,16(3):140-141．

[4] Yazdani-Bakhsh R,Javanbakht M,Sadeghi M,et al.Comparison of health-related quality of life after percutaneous coronary intervention and coronary artery bypass surgery[J].ARYA Atheroscler,2016,12(3):124-131.

[5] Yucel A,Kan Y,Yesilada E,et al.Effect of St.John’s wort (Hypericum perforatum) oily extract for the care and treatment of pressure sores:A case report[J].J Ethnopharmacol,2017(196):236-241.

[6] 趙麗燕,劉雄濤,李小英,等.循證護(hù)理在手術(shù)室優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)中的應(yīng)用[J].當(dāng)代護(hù)士,2012(10):80．

[7] 肖玲.骨科患者容易發(fā)生壓瘡的原因及護(hù)理對(duì)策[J].西南軍醫(yī),2010,12(6):1225．

[8] 焦?。夏昊颊咝懈骨荤R直腸癌根治術(shù)的心理問題及循證護(hù)理[J]．腹腔鏡外科雜志，2010，15(1)：68-72．

[9] 吳錚錚,馬懿,沈毅,等.循證護(hù)理對(duì)急診創(chuàng)傷患者圍術(shù)期的心理干預(yù)[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2012,28(22):3478-3479.

[10]王燕,丁玲,武素霞.舒適護(hù)理干預(yù)在手術(shù)室護(hù)理中的應(yīng)用與效果評(píng)價(jià)[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè),2013,10(6):38．

[11]Liang E C,Rossi J,Gharahbaghian L.Cardiac tamponade after minimally invasive coronary artery bypass graft[J].West J Emerg Med,2011,12(1):116-117.

[12]Kunt A S,Andac M H.Decrease of total antioxidative capacity in developed low cardiac output syndrome[J].Oxid Med Cellular Longev,2012(2012):356301.

[13]Goss F,Brachmann J,Hamm C W,et al.High adherence to therapy and low cardiac mortality and morbidity in patients after acute coronary syndrome systematically managed by office-based cardiologists in Germany:1-year outcomes of the ProAcor Study[J].Vasc Health Risk Manag,2017(13):127-137.

[14]Lloyd E A.Coronary artery bypass surgery in a patient with symptomatic ventricular arrhythmia[J].South African Med J,1984,65(26):1035-1036.

[15]Yao Y,Du J,Cao X,et al.Plasma levels of microRNA-499 provide an early indication of perioperative myocardial infarction in coronary artery bypass graft patients[J].PloS ONE,2014,9(8):e104618.

[16]Daganou M,Dimopoulou I,Michalopoulos N,et al.Respiratory complications after coronary artery bypass surgery with unilateral or bilateral internal mammary artery grafting[J].Chest,1998,113(5):1285-1289.

[17]Stetler C B.Evidence-based nursing:What it is and what it isn’t[J].Nurs Outlook,2001,49(6):286.

[18]Mick J.Call to action:How to implement evidence-based nursing practice[J].Nursing,2017,47(4):36-43.

[19]劉麗穎.上消化道出血患者的臨床護(hù)理和健康指導(dǎo)[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2013(7):204-205.

[20]張艷,梅春麗,楊延軍等.循證護(hù)理在妊娠糖尿病患者中的應(yīng)用效果[J].解放軍護(hù)理雜志,2016,33(13):56-58.

[21]陳泳，繆曉云，沈吉梅．心血管病介入治療術(shù)后并發(fā)癥中的循證護(hù)理[J].江蘇醫(yī)藥，2010，36(18)：2232-2233．

[22]許勤,胡乃中,崔小玲,等.1520例上消化道出血病因和臨床特點(diǎn)分析[J].臨床消化病雜志,2011,23(1):12-15.

[23]徐昕,王邦茂,鄧寶茹,等.肝硬化并上消化道出血急診胃鏡診治分析[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2011,28(4):220-222.

[24]Liu Q,Zhu H.Application of predictive nursing reduces psychiatric complications in ICU patients after neurosurgery[J].Iran J Public Health,2016,45(4):469-473.

[25]王榮梅,史念珂,趙岳.醫(yī)護(hù)合作情境模擬教學(xué)在手術(shù)室護(hù)理中的應(yīng)用[J].中華護(hù)理雜志,2015,50(3):336-339.