結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果三維質(zhì)量評(píng)價(jià)模式在手術(shù)室感染控制中的應(yīng)用效果

胡偉，楊芬，張麗娜，趙美勤

(中國(guó)人民解放軍第98醫(yī)院 護(hù)理部，浙江 湖州 313000)

控制醫(yī)院內(nèi)感染是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的重要內(nèi)容之一，其中手術(shù)室是醫(yī)院感染控制管理的重點(diǎn)和難點(diǎn)科室之一。手術(shù)患者的切口感染、手術(shù)室的無(wú)菌用品、空氣消毒效果、醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生狀況及手術(shù)工作質(zhì)量等，對(duì)患者預(yù)后及醫(yī)療效果都有一定程度的影響。因此，控制手術(shù)室內(nèi)的醫(yī)院感染對(duì)鞏固手術(shù)效果具有重要意義，也是評(píng)價(jià)手術(shù)質(zhì)量的一項(xiàng)重要指標(biāo)[1-2]。有研究[2]指出，將結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果模式運(yùn)用于手術(shù)室感染控制活動(dòng)中，可降低手術(shù)患者切口感染率，提高手術(shù)室衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)合格率。Donabedia等[3]研究認(rèn)為，在護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目中，良好的結(jié)構(gòu)有助于改進(jìn)護(hù)理服務(wù)的過(guò)程，進(jìn)而提升護(hù)理服務(wù)的結(jié)果，結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果三者呈線性關(guān)系，相輔相成。在控制手術(shù)感染的管理過(guò)程中，其活動(dòng)實(shí)施主體、服務(wù)流程及護(hù)理成效三者之間也滿足此線性關(guān)系。因此，本研究以結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果三維質(zhì)量評(píng)價(jià)模式為理論框架，以手術(shù)患者切口感染率為觀察指標(biāo)，制定了加強(qiáng)手術(shù)室感染控制的實(shí)施方案，實(shí)踐效果滿意。為進(jìn)一步改進(jìn)實(shí)施方案和推廣應(yīng)用，現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 某院共有層流潔凈手術(shù)室11間，其中百級(jí)凈化1間、千級(jí)凈化4間、萬(wàn)級(jí)凈化6間。自2016年1月起在手術(shù)室醫(yī)院感染控制管理中開(kāi)始實(shí)施結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果三維質(zhì)量評(píng)價(jià)模式。便利抽樣法選擇2015年1-12月，即應(yīng)用結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果模式實(shí)施手術(shù)室感染控制方案之前完成手術(shù)的12 869例作為對(duì)照組，其中Ⅰ類手術(shù)8725例，Ⅱ類手術(shù)4144例；同法選取2016年1-12月，即應(yīng)用結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果模式實(shí)施手術(shù)室感染控制方案之后完成手術(shù)的12 376例作為觀察組，其中Ⅰ類手術(shù)8938例，Ⅱ類手術(shù)3438例。兩組患者在手術(shù)類型、手術(shù)間分布等一般資料上的比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。所有入選的觀察對(duì)象均排除就診前感染性疾病患者，醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照衛(wèi)生部2001年印發(fā)的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行[4]。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 按照傳統(tǒng)的常規(guī)管理措施做好手術(shù)室的感染控制工作，主要措施參照郭麗娟等[5]、姚錦尚等[6]文獻(xiàn)報(bào)道的控制手術(shù)室醫(yī)院感染的相關(guān)措施。

1.2.2 觀察組 引入結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果三維質(zhì)量評(píng)價(jià)模式，結(jié)合某院手術(shù)室的實(shí)際情況，制定預(yù)防和控制手術(shù)室醫(yī)院感染的實(shí)施方案，具體措施如下:

1.2.2.1 對(duì)手術(shù)室醫(yī)院感染控制管理方案的結(jié)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估 (1)建立和完善手術(shù)室醫(yī)院感染預(yù)防與控制的相關(guān)管理制度和工作規(guī)范。手術(shù)室醫(yī)院感染監(jiān)控小組與醫(yī)護(hù)質(zhì)量控制部、感染控制科積極溝通、密切配合，及時(shí)修訂和完善各項(xiàng)管理制度和措施，規(guī)范操作規(guī)程。(2)確定手術(shù)室感染管理責(zé)任體系。成立由醫(yī)護(hù)質(zhì)量控制部、感染控制科、手術(shù)室醫(yī)院感染監(jiān)控小組組成的三級(jí)質(zhì)量控制管理系統(tǒng)。手術(shù)室醫(yī)院感染監(jiān)控小組成員由麻醉科主任、手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)、1名麻醉主治醫(yī)師、2名手術(shù)室主管護(hù)師共5人組成，制定預(yù)防控制計(jì)劃，每周做好手術(shù)室各項(xiàng)微生物監(jiān)測(cè)，監(jiān)督各項(xiàng)感染控制措施落實(shí)，負(fù)責(zé)患者信息的收集和監(jiān)測(cè)記錄的整理；感染控制科每月對(duì)監(jiān)測(cè)指標(biāo)進(jìn)行抽查；醫(yī)護(hù)質(zhì)量控制部每季度對(duì)手術(shù)室工作進(jìn)行全面檢查。依據(jù)循證醫(yī)學(xué)模式，找出手術(shù)室感染控制中存在問(wèn)題、尋找措施、整合整改方案、跟蹤評(píng)估持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)情況[5]。(3)某院環(huán)境及可獲取資源評(píng)估。醫(yī)院環(huán)境和資源：①我院為三級(jí)甲等醫(yī)院，手術(shù)室是軍區(qū)麻醉與重癥治療中心的組成部分，實(shí)行醫(yī)護(hù)一體化環(huán)境模式，建有隨訪小組和患者服務(wù)中心，有完善的隨訪信息系統(tǒng)和專業(yè)隨訪人員。②醫(yī)院設(shè)有醫(yī)院感染信息化系統(tǒng)，對(duì)每一例手術(shù)，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后相關(guān)感染控制指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，手術(shù)室使用感染控制監(jiān)測(cè)記錄表，指標(biāo)異常及時(shí)上報(bào)。③感染控制科常規(guī)開(kāi)展醫(yī)院感染控制相關(guān)知識(shí)講座。④醫(yī)院覆蓋無(wú)線網(wǎng)絡(luò)，手術(shù)室通過(guò)微信平臺(tái)建立感染控制管理群。

1.2.2.2 對(duì)手術(shù)室醫(yī)院感染控制管理方案的過(guò)程進(jìn)行評(píng)估 (1)人員管理。引進(jìn)8S管理理念，對(duì)手術(shù)室工作人員、保潔人員、新進(jìn)人員進(jìn)行精益管理，各類人員明確職責(zé)，要求所有人員樹(shù)立無(wú)菌觀念，各項(xiàng)操作嚴(yán)格遵守手術(shù)室的規(guī)章制度，積極調(diào)動(dòng)所有人員參與醫(yī)院感染控制的積極性和主動(dòng)性[6-7]。(2)環(huán)境管理。手術(shù)室“三區(qū)四通道”布局符合要求，緩沖區(qū)設(shè)有明顯隔離標(biāo)示和屏障；采用凈化空調(diào)系統(tǒng)的方式，有效控制溫度、濕度和塵埃含量，每月對(duì)物表、空氣等細(xì)菌學(xué)檢測(cè)一次，登記并留存檢測(cè)報(bào)告，檢測(cè)結(jié)果不達(dá)標(biāo)手術(shù)間不可進(jìn)行手術(shù)、手衛(wèi)生不達(dá)標(biāo)人員重新培訓(xùn)至合格方可參加手術(shù)；醫(yī)療廢物有規(guī)范處理流程。(3)物品管理。手術(shù)室消毒供應(yīng)室中心引入了手供一體化無(wú)縫隙管理系統(tǒng)[8]，專門成立手術(shù)器械小組，專職負(fù)責(zé)手術(shù)器械和敷料等物品的消毒滅菌及供應(yīng)運(yùn)輸過(guò)程中的無(wú)菌監(jiān)控和管理，要求一次性物品按位置要求專柜存放，專人管理，科質(zhì)量控制員每周檢查一次，對(duì)使用合格情況嚴(yán)格把關(guān)。(4)無(wú)菌技術(shù)管理。定期抽查檢測(cè)手衛(wèi)生達(dá)標(biāo)；患者手術(shù)部位常規(guī)消毒后貼3M含碘手術(shù)薄膜[9]；優(yōu)化各項(xiàng)操作流程；有縮短手術(shù)時(shí)間的干預(yù)措施；手術(shù)室醫(yī)院感染監(jiān)控小組實(shí)時(shí)監(jiān)控，對(duì)相關(guān)無(wú)菌技術(shù)信息、監(jiān)控過(guò)程中出現(xiàn)問(wèn)題、改進(jìn)結(jié)果在微信平臺(tái)給予公布，及時(shí)解決問(wèn)題，促進(jìn)溝通，進(jìn)一步規(guī)范操作。

1.3 觀察指標(biāo) 本研究主要選取手術(shù)患者切口感染率和手術(shù)室衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)合格率這兩項(xiàng)指標(biāo)，對(duì)手術(shù)室感染控制管理結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)。(1)手術(shù)切口感染監(jiān)測(cè)。術(shù)后通過(guò)對(duì)患者觀察、分管醫(yī)師及病歷的了解所收集的資料，依據(jù)衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》做出判斷。(2)手術(shù)室衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)。每月每個(gè)手術(shù)間各1次空氣監(jiān)測(cè)，根據(jù)手術(shù)間層流級(jí)別及面積大小依照多點(diǎn)布控法(按《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范》GB50333-2002規(guī)定的布控采樣點(diǎn))分別放置7～13個(gè)培養(yǎng)皿不等；每月1次、每次隨機(jī)監(jiān)測(cè)8個(gè)物體表面；2015年22人/月、2016年33人/月，檢測(cè)醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生情況；每月1次、隨機(jī)抽5份無(wú)菌物品監(jiān)測(cè)；樣本消毒液細(xì)菌監(jiān)測(cè)2015年7個(gè)/月、2016年9個(gè)/月。監(jiān)測(cè)方法和判斷標(biāo)準(zhǔn)按衛(wèi)生部2002年版的《消毒技術(shù)規(guī)范》，即手術(shù)器械清洗效果監(jiān)測(cè)主要通過(guò)目測(cè)，目測(cè)合格結(jié)果為器械表面及關(guān)節(jié)、齒牙應(yīng)光潔、無(wú)血漬、污漬、水垢等殘留物質(zhì)和銹斑，否則為不合格。每周隨機(jī)抽查2～5個(gè)包。調(diào)查人員為從事感染管理專職人員，按照衛(wèi)生部《消毒技術(shù)規(guī)范》第3版第1分冊(cè)的規(guī)范執(zhí)行監(jiān)測(cè)采樣[10]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05或P<0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)患者術(shù)后切口感染率的比較 觀察組中Ⅰ類手術(shù)、Ⅱ類手術(shù)的切口感染率和總感染率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，提示應(yīng)用結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果模式實(shí)施手術(shù)室感染控制可顯著降低患者術(shù)后切口感染率。結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)患者切口感染率的比較

2.2 兩組手術(shù)室衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果的比較 除物體表面和消毒液兩項(xiàng)指標(biāo)外，觀察組的其他各指標(biāo)衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)合格率和總合格率均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示應(yīng)用結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果模式實(shí)施手術(shù)室感染控制可顯著提升手術(shù)室的衛(wèi)生學(xué)質(zhì)量。結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 2014-2015年手術(shù)室衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)合格率

3 討論

3.1 明確手術(shù)室感染控制管理結(jié)構(gòu)體系，確保了感染控制有序進(jìn)行 按照結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果三維質(zhì)量評(píng)價(jià)模式，在手術(shù)室醫(yī)院感染預(yù)防與控制管理工作中，應(yīng)在管理活動(dòng)實(shí)施的結(jié)構(gòu)、過(guò)程、結(jié)果的各個(gè)階段、各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行評(píng)價(jià)。在本研究中，自采用該管理模式以來(lái)，成立了手術(shù)室醫(yī)院感染預(yù)防與控制管理小組，完成了組織構(gòu)架和相應(yīng)的管理規(guī)則制度，并配備了所需的人力物力，旨在保證該管理方案在實(shí)施過(guò)程中的可行性和適宜性[11]。通過(guò)實(shí)踐，筆者感受到通過(guò)明確專職的手術(shù)室感染控制管理人員、定期監(jiān)測(cè)和多部門合作，能夠保證感染控制工作的有序進(jìn)行。

3.2 細(xì)化手術(shù)室感染控制管理過(guò)程，提高了感染控制的質(zhì)量 在結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果三維質(zhì)量評(píng)價(jià)模式中，過(guò)程評(píng)估是手術(shù)室醫(yī)院感染控制管理的核心環(huán)節(jié)，主要體現(xiàn)在對(duì)醫(yī)院感染控制的工作流程進(jìn)一步規(guī)范，并對(duì)相關(guān)操作行為進(jìn)行質(zhì)量控制和管理[12]。由于手術(shù)室是醫(yī)院感染控制管理的重點(diǎn)和難點(diǎn)科室之一，手術(shù)患者的切口感染、手術(shù)室的無(wú)菌用品、空氣消毒效果、醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生狀況及手術(shù)工作質(zhì)量等對(duì)患者預(yù)后及醫(yī)療效果都有一定程度的影響，因此，在實(shí)施結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果模式實(shí)施手術(shù)室感染控制方案過(guò)程中，從人員、環(huán)境、物品、技術(shù)入手，根據(jù)感染控制計(jì)劃制訂有效干預(yù)和管理方式，優(yōu)化各項(xiàng)流程，利用信息化平臺(tái)，建立考核系統(tǒng)、醫(yī)院感染控制系統(tǒng)、微信平臺(tái)、實(shí)行醫(yī)護(hù)一體化和手供一體化，實(shí)現(xiàn)無(wú)縫式手術(shù)室感染控制過(guò)程。

3.3 重視手術(shù)室感染控制管理結(jié)果評(píng)價(jià)，提升了服務(wù)質(zhì)量 在三維質(zhì)量評(píng)價(jià)模式中，結(jié)果評(píng)價(jià)主要針對(duì)服務(wù)項(xiàng)目近期成效做出的評(píng)價(jià)，目的是了解該項(xiàng)目成功與否。有研究[13]發(fā)現(xiàn)，控制手術(shù)室醫(yī)院感染成效直接影響手術(shù)患者的預(yù)后及醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量。嚴(yán)格科學(xué)規(guī)范做好手術(shù)室感染控制工作，能夠使醫(yī)療質(zhì)量獲得提高，降低患者切口感染率，使患者治療效果增強(qiáng)。本研究應(yīng)用三維質(zhì)量評(píng)價(jià)模式實(shí)施手術(shù)室感染控制管理，對(duì)空氣培養(yǎng)、物表、手術(shù)人員手、消毒液、滅菌物品、器械清洗進(jìn)行目標(biāo)檢測(cè)和系統(tǒng)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，結(jié)果顯示各指標(biāo)合格率上升，2016年手術(shù)患者切口感染率較2015年明顯下降。

4 小結(jié)

綜上所述，我們將結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果模式的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系運(yùn)用于手術(shù)室感染控制管理實(shí)踐中，并結(jié)合實(shí)際情況，根據(jù)醫(yī)院感染控制重點(diǎn)難點(diǎn)，建立了手術(shù)室感染控制管理體系的結(jié)構(gòu)和方案，進(jìn)行了實(shí)施和過(guò)程評(píng)估，摸索出一套科學(xué)、完整、實(shí)用的感染控制管理方式。高質(zhì)量、多科協(xié)作的手術(shù)室感染控制管理模式對(duì)降低手術(shù)患者切口感染率、提高衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)合格率、提高醫(yī)療質(zhì)量、提高患者滿意度有重要意義，值得在感染控制工作領(lǐng)域大力推廣。

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