人工膨肺用于機(jī)械通氣患者開放式吸痰護(hù)理效果的Meta分析

程康耀，呂偉波，胡麗，吳佳玲，2

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，上海 201203；2.海軍軍醫(yī)大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，上海 200433)

人工膨肺(manual hyperinflation，MH/MHI)是以簡易呼吸器與人工呼吸道相連接進(jìn)行人工呼吸，患者吸氣時深而緩慢，隨即有短暫暫停，然后快速呼氣[1]。由于機(jī)械通氣患者往往存在排痰困難，呼吸道內(nèi)可能存在痰痂和血痂，常規(guī)開放式吸痰極易引起肺不張、黏膜損傷、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)等并發(fā)癥，且該類患者呼吸道清理作用有限，因此，目前臨床上越來越廣泛地使用MH/MHI來改善這一情況[2]。國內(nèi)外均有關(guān)于MH/MHI應(yīng)用于機(jī)械通氣患者開放吸痰的報道[3-4]，但目前有關(guān)MH/MHI作用的研究方面仍然存在爭議；此外，其評價指標(biāo)的選擇和效應(yīng)時間也還值得探討。本研究應(yīng)用Meta分析的方法，對MH/MHI用于開放式吸痰患者的并發(fā)癥發(fā)生率、部分呼吸機(jī)相關(guān)參數(shù)以及部分血流動力學(xué)指數(shù)等方面的護(hù)理效果進(jìn)行評價，以期為臨床實踐提供證據(jù)支持及指導(dǎo)建議。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 將所有檢索詞導(dǎo)入維普數(shù)據(jù)庫中的“同義詞”搜索找出近似詞，在Pubmed的MeSH詞表和中文醫(yī)學(xué)主題詞表(CMeSH)中獲得檢索詞的正確表達(dá)方式。最終，中文以“人工呼吸道/人工氣管/機(jī)械通氣/氣管切開/氣管插管/氣管置管、膨肺/人工過度通氣/肺復(fù)張/擴(kuò)肺/肺擴(kuò)張/胸部物理治療/吸痰”為檢索詞，檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(Chinese National Knowledge Infrastructure，CNKI)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(Chinese Biology Medicine disc，CBMdisc)、維普期刊資源整合服務(wù)平臺和萬方數(shù)據(jù)庫。英文以“hyperinflation/positive pressure respiration/lung dilated/expansion pulmonary/expanding lung/lung expansion/inflated lung/bagging/bag squeezing/MH/MHI/chest physical therapy/chest physiotherapy/respiration artificial/mechanical ventilation/tracheotomy/intubation intratracheal/artificial airway/tracheal tube/endotracheal tube/suction/suctioning/sputum clearance/sputum aspiration/aspiration of sputum/secretion clearance” 為檢索詞，檢索Cochrane圖書館、JBI圖書館、Pubmed、Medline、Embase、OVID數(shù)據(jù)庫。檢索文獻(xiàn)時間均從建庫至2017年7月。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 關(guān)于研究MH/MHI對于機(jī)械通氣患者開放式吸痰作用的隨機(jī)對照試驗(randomized controlled trial，RCT)。(1)納入對象：年滿16周歲以上，采用機(jī)械通氣的患者。(2)干預(yù)措施。干預(yù)組由兩名護(hù)士采用呼吸氣囊?guī)椭颊哌M(jìn)行MH/MHI+常規(guī)開放式吸痰。即由A護(hù)士脫開呼吸機(jī)，由B護(hù)士完成常規(guī)開放式吸痰后向插管內(nèi)注入生理鹽水3～5 ml，然后連接呼吸氣囊，并根據(jù)患者的自主呼吸均勻擠壓呼吸氣囊?；颊呶鼩鈺r捏呼吸氣囊，0.5～1.0 s后放開呼吸氣囊。潮氣量為患者平時潮氣量的1.5倍，擠壓頻率為10～12次/min。持續(xù)1～2 min后由A護(hù)士按無菌操作方法再次吸痰，循環(huán)操作，直至將痰吸凈后連接呼吸機(jī)[5]。對照組患者采用常規(guī)開放式吸痰。(3)結(jié)局指標(biāo)。并發(fā)癥的發(fā)生率，包括肺不張、VAP、黏膜損傷等；呼吸機(jī)相關(guān)參數(shù)，如肺順應(yīng)性、呼吸道壓力、呼吸道阻力等；血流動力學(xué)指數(shù)，包括動脈血氧飽和度(arterial oxygen saturation，SaO2)和心率(heart rate,HR)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 研究對象為需要使用密閉式吸痰、持續(xù)膨肺吸痰等技術(shù)的患者；文獻(xiàn)數(shù)據(jù)存在重復(fù)發(fā)表情況的。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評價 由2名經(jīng)過培訓(xùn)研究者獨立按照J(rèn)BI RCT質(zhì)量評價清單[6]進(jìn)行評價,共10個條目，其中包括：(1)研究對象是否完全隨機(jī)分配；(2)受試者是否實施分配隱藏；(3)治療分組者是否實施分配隱藏；(4)對退出病例結(jié)局是否進(jìn)行陳述并納入分析；(5)結(jié)局測量者是否實施盲法；(6)干預(yù)與對照兩組患者的基線特征是否均衡；(7)除干預(yù)措施外其他措施是否相同；(8)受試者是否施行相同結(jié)局指標(biāo)；(9)結(jié)局測量是否使用可靠方法；(10)統(tǒng)計學(xué)分析方法是否恰當(dāng)。每個條目以“是”、“否”、“不清楚”、“不適用”，分別給予A、B、C、D等級。將兩人評價結(jié)果進(jìn)行比較，對于有異議的條目進(jìn)行討論，若無法達(dá)成共識則邀請經(jīng)過培訓(xùn)的第三方仲裁，最終形成論文高、中、低總體質(zhì)量等級。高質(zhì)量為上述評價條目中A等級超過60%，中質(zhì)量為上述評價條目A等級占30～60%，低質(zhì)量為上述評價條目A等級低于30%。

1.4 資料提取 閱讀全文后由上述2位研究者獨立進(jìn)行資料提取，提取后經(jīng)討論形成文獻(xiàn)信息提取表，內(nèi)容包括納入研究(作者及年份)、國別、研究類型、樣本量情況、患者情況、干預(yù)組與對照組的吸痰操作、結(jié)局指標(biāo)。

1.5 資料分析 本研究采用RevMan 5.3軟件對資料進(jìn)行Meta分析。二分類資料采用合并效應(yīng)OR值為效應(yīng)指標(biāo)；對于連續(xù)性資料，采用相同評測工具的，以加權(quán)均數(shù)差(weighted mean difference，WMD)進(jìn)行分析，否則采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(standardized mean difference，SMD)進(jìn)行分析，且計算95% 可信區(qū)間(confidence interval，CI)。通過χ2檢驗確定研究間是否存在異質(zhì)性，若I2<50%，P>0.1，則采用固定效應(yīng)模型行Meta分析；若I2≥50%，P≤0.1，說明存在異質(zhì)性，經(jīng)臨床異質(zhì)性討論后，若得出臨床異質(zhì)性來源則進(jìn)行亞組分析，在無法得出異質(zhì)性來源時，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。通過敏感性分析探討異質(zhì)性影響和研究的穩(wěn)定性[7-8]，以P<0.05或P<0.01表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)結(jié)果 共檢出文獻(xiàn)2843篇，通過其他資源補(bǔ)充獲得5篇相關(guān)文獻(xiàn)。經(jīng)摘要瀏覽和EndNote查重后獲得93篇文獻(xiàn)。經(jīng)進(jìn)一步閱讀，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，排除低質(zhì)量和不符合要求的文獻(xiàn)81篇，最終獲得12篇RCT[1,9-19]。納入研究的基本特征見表1。

表1 納入研究的基本特征

注：①常規(guī)吸痰或常規(guī)護(hù)理；②膨肺吸痰；③肺復(fù)張；④震動排痰；⑤體位引流+胸肺物理治療；⑥翻身叩背。

A：HR；B： SaO2；C：呼吸道阻力；D: 肺順應(yīng)性；E：呼吸道壓力；F：肺不張發(fā)生率；G：VAP發(fā)生率；H:黏膜損傷發(fā)生率 。

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評價 見表2。12篇納入的文獻(xiàn)中，高質(zhì)量論文2篇，其余論文均為中等質(zhì)量。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 并發(fā)癥發(fā)生率

2.3.1.1 肺不張發(fā)生率 本研究共納入了7篇以肺不張發(fā)生率為指標(biāo)的RCT研究[10-12,14,17-19]。異質(zhì)性檢驗I2=0%，P=0.65，認(rèn)為納入的7個研究的同質(zhì)性較好，因此采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[Z=4.53，OR=0.23，95%CI(0.12,0.43)，P<0.01]。7篇文獻(xiàn)中，只有Blattner等[18]認(rèn)為MH/MHI吸痰和常規(guī)開放式吸痰組患者在肺不張發(fā)生率上的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。具體結(jié)果見圖1。

2.3.1.2 黏膜損傷發(fā)生率 本研究共納入了3篇以黏膜損傷發(fā)生率為指標(biāo)的RCT研究[9,15-16]。異質(zhì)性檢驗I2=0%，P=0.99，納入的3個研究的同質(zhì)性較好，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[Z=4.11，OR=0.07，95%CI(0.02,0.24)，P<0.01],見圖1。

2.3.1.3 VAP發(fā)生率 本研究共納入4篇以VAP發(fā)生率為指標(biāo)的RCT研究[9-10,15,19]。異質(zhì)性檢驗I2=0%，P=0.89，納入研究的同質(zhì)性較好，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[Z=3.93，OR=0.25，95%CI(0.13,0.50)，P<0.01], 見圖1。

2.3.2 部分呼吸機(jī)相關(guān)參數(shù)

2.3.2.1 肺順應(yīng)性 本研究共納入了6篇以肺順應(yīng)性為指標(biāo)的RCT研究研究[1,9-10,15-16,18]。經(jīng)異質(zhì)性檢驗I2≥50%，P=0.02。經(jīng)臨床異質(zhì)性討論，對其進(jìn)行亞組分析，將其分為兩組，分別為干預(yù)1 min內(nèi)和干預(yù)5 d內(nèi)。合并之后顯示,干預(yù)1 min內(nèi)肺順應(yīng)性I2=74%、干預(yù)5 d內(nèi)肺順應(yīng)性I2=69%，均采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，兩組患者在干預(yù)1 min內(nèi)肺順應(yīng)性和干預(yù)5 d內(nèi)肺順應(yīng)性上的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，提示MH/MHI吸痰能明顯改善患者常規(guī)開放吸痰后1 min內(nèi)和5 d內(nèi)的肺順應(yīng)性，見圖2。

2.3.2.2 呼吸道阻力 本研究共納入了6篇以呼吸道阻力為指標(biāo)的RCT研究[9-11,16-17,19]。異質(zhì)性檢驗I2<50%，P=0.24，納入的6個研究同質(zhì)性較好，選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[Z=12.59，SMD=-1.32，95%CI(-1.52,-1.11)，P<0.01] ，見圖3。

圖3 MH/MHI吸痰對于患者呼吸道阻力的影響

2.3.2.3 呼吸道壓力 本研究納入3篇以呼吸道壓力為指標(biāo)的RCT研究[9,15,17]。異質(zhì)性檢驗I2≥50%，P=0.0006，納入的3個研究存在較高異質(zhì)性。排除臨床異質(zhì)性，最終選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 [Z=2.87，WMD=-3.04，95%CI(-5.11,-0.96)，P=0.004]，見圖4。

圖4 MH/MHI吸痰對于患者呼吸道壓力的影響

2.3.3 部分血液動力學(xué)指標(biāo)

2.3.3.1 HR 本研究共納入了3篇以HR為指標(biāo)的RCT研究[9,13,17]研究。異質(zhì)性檢驗I2≥50%，P≤0.1，納入的3個研究的存在較高異質(zhì)性。排除臨床異質(zhì)性，最終選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，差異無統(tǒng)計學(xué)意義[Z=1.15，WMD=-4.84，95%CI(-13.10,3.42)]，P=0.25，見圖5。

圖5 MH/MHI吸痰對患者心率的影響

2.3.3.2 SaO2本研究共納入5篇以SaO2為指標(biāo)的RCT研究[9,11,13-15]。異質(zhì)性檢驗I2≥50%，P=0.00001，納入的5個研究的存在較高異質(zhì)性。排除臨床異質(zhì)性，最終選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[Z=8.50，WMD=2.54，95%CI(1.95,3.13)，P<0.01]，見圖6。

圖6 MH/MHI吸痰對于患者SaO2的影響

2.4 敏感性分析 根據(jù)呼吸道壓力指標(biāo)Meta森林圖顯示，納入研究中有一項研究[17]明顯游離在整體趨勢之外，刪除該項研究，合并結(jié)果無明顯變化，可認(rèn)為納入研究穩(wěn)定性較好。SaO2指標(biāo)Meta森林圖顯示，1項研究[15]樣本量較大可能影響合并結(jié)果，刪除該項研究，合并結(jié)果無明顯變化，可認(rèn)為納入研究穩(wěn)定性較好。

3 討論

3.1 MH/MHI用于機(jī)械通氣患者開放式吸痰的護(hù)理效果分析

3.1.1 三種并發(fā)癥發(fā)生率差異的分析 機(jī)械通氣患者長期使用呼吸機(jī)輔助呼吸，呼吸節(jié)律深度和咳嗽能力均下降，常規(guī)開放式吸痰不能排盡細(xì)小支氣管末梢的痰液，常會引發(fā)患者肺部感染，且開放式吸痰時的負(fù)壓極可能引起黏膜損傷和肺不張。上述并發(fā)癥使得患者住院天數(shù)延長，從而造成患者軀體上的痛苦和額外的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[20]。MH/MHI的方法可以擴(kuò)張細(xì)小支氣管和支氣管，使分泌物充分排出，濕化黏膜，減少損傷[21]。雖然Blattner等[18]的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，MH/MHI吸痰與常規(guī)開放吸痰患者在肺不張發(fā)生率上的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但Meta合并結(jié)果顯示在降低并發(fā)癥發(fā)生率方面，MH/MHI吸痰優(yōu)于常規(guī)開放吸痰。因此，建議護(hù)士給予患者M(jìn)H/MHI來擴(kuò)張細(xì)小支氣管和稀釋呼吸道分泌物。但是仍需要控制MH/MHI吸痰次數(shù)(按需吸痰)，調(diào)整吸痰間隔時間，注意無菌操作，并密切觀察患者吸痰后的反應(yīng)[22-23]。

3.1.2 部分呼吸機(jī)相關(guān)參數(shù)差異的分析 Morrow等[24]研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)開放式吸痰的負(fù)壓會引起患者肺順應(yīng)性的下降。雖然開放式吸痰能降低呼吸道阻力，但是效果有限。而Morrow等[25]研究也發(fā)現(xiàn)，雖然增加開放式吸痰負(fù)壓固然可以增強(qiáng)吸引效果，但也會使呼吸道壓力增高，可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)缺氧癥狀。所以綜上所述，呼吸機(jī)參數(shù)方面的缺陷目前需要相應(yīng)措施來改善。根據(jù)Meta分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，MH/MHI吸痰后患者的肺順應(yīng)性明顯優(yōu)于常規(guī)開放式吸痰，呼吸道阻力和呼吸道壓力顯著下降。由此可見，MH/MHI吸痰可以用來改善開放式吸痰所帶來的呼吸機(jī)參數(shù)波動，建議護(hù)理人員在開放式吸痰操作中加入MH/MHI操作。但同時對于老年慢性阻塞性肺疾病患者等特殊人群膨肺時的潮氣量應(yīng)該控制在600 ml內(nèi)，否則極有可能因呼吸道壓力過大而引起氣壓傷[14]。

3.1.3 部分血流動力學(xué)指數(shù)差異的分析 在MH/MHI吸痰對HR影響的報道中，有學(xué)者[9]指出MH/MHI組與常規(guī)開放吸痰在對患者HR影響方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；也有如王丹心等[26]發(fā)現(xiàn)，兩組患者的HR差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。本研究Meta分析結(jié)果顯示，MH/MHI吸痰與常規(guī)開放式吸痰在對于患者HR的影響上的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。而在SaO2方面，MH/MHI吸痰組較常規(guī)開放式吸痰組患者改善更明顯。但是需要說明的是，在指南[27-28]中提到對于顱內(nèi)壓增高、血管或者心臟手術(shù)后、心血管動力不穩(wěn)定患者慎用MH/MHI，謹(jǐn)防產(chǎn)生血流動力學(xué)障礙，這也提示護(hù)士在MH/MHI吸痰后要加強(qiáng)對患者HR和SaO2監(jiān)測。

3.2 異質(zhì)性分析 本研究中呼吸道阻力、呼吸道壓力、HR 、SaO2幾個指標(biāo)的Meta分析結(jié)果異質(zhì)性較大，仔細(xì)分析其原因有如下幾點：第一，納入機(jī)械通氣的研究對象在疾病上存在差異，如張銳[11]研究中的對象為呼吸衰竭的患者，而Patman等[1]的研究對象為冠狀動脈手術(shù)后的患者；第二，干預(yù)方案尚存在一些出入，如黃琴紅等[15]MH/MHI吸痰過程中增加了背部叩擊，而其他研究則沒有；第三，根據(jù)肺順應(yīng)指標(biāo)的亞組分析，可知干預(yù)評價時間是異質(zhì)性來源之一。

3.3 本研究的局限和優(yōu)勢 MH/MHI用于機(jī)械通氣患者開放式吸痰是近年來臨床開展的護(hù)理新技術(shù)，目前對于其護(hù)理效果的循證依據(jù)尚不多見。本研究綜合MH/MHI各項結(jié)局指標(biāo)的護(hù)理效果能夠為臨床護(hù)理實踐和相關(guān)爭議提供相應(yīng)的循證依據(jù)。然而本研究仍存在一定局限：(1)納入文獻(xiàn)質(zhì)量有待提高，有可能影響結(jié)果的全面性和可靠性；(2)部分結(jié)局指標(biāo)納入文獻(xiàn)較少，影響了結(jié)果的論證強(qiáng)度，也提示臨床應(yīng)進(jìn)一步增加對于MH/MHI吸痰的研究，為其推廣應(yīng)用提供證據(jù)支持。

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