120例呼吸衰竭患者醫(yī)院感染病原菌耐藥特征及抗菌藥物使用情況分析

朱立穎，周 敏

(安吉縣人民醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，浙江 安吉 313300)

與院內(nèi)感染癥死亡相關(guān)的獨(dú)立因子包括：病患年齡大于65歲、抗藥性金黃色葡萄球菌感染及多重抗藥綠膿桿菌感染[1]；院內(nèi)肺炎感染癥因?yàn)橄嚓P(guān)的多重抗藥性菌種問題，臨床上在使用經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療時(shí)，須加以評估患者感染多重抗藥性菌種的風(fēng)險(xiǎn)[2]。慢性阻塞性肺疾病、肺結(jié)核、神經(jīng)肌肉疾病等[3]疾病可造成慢性呼吸衰竭發(fā)生[4]，本文探討呼吸衰竭住院患者醫(yī)院感染病原菌耐藥特征，分析抗菌藥物使用情況，以期為臨床降低呼吸衰竭患者醫(yī)院感染提供參考依據(jù)。

1 資料及方法

1.1 一般資料 選取我院2014年10月—2016年8月收治的呼吸衰竭住院患者120例，其中男86例、女34例，年齡18～76歲，平均54.2±6.5歲，住院時(shí)間20.8±4.3 d。

1.2 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)患者住院期間醫(yī)院感染率，對常見病原菌的耐藥特征及抗菌藥物使用情況進(jìn)行分析。藥敏試驗(yàn)采用K-B紙片法，經(jīng)西門子Walkaway全自動微生物鑒定儀上機(jī)完成。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)國家衛(wèi)計(jì)委《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》確診：(1)患者治療后1～4d出現(xiàn)咳嗽、咳痰癥狀；(2)體溫>38 ℃；(3)聽診肺部有不同程度的呼吸音改變，出現(xiàn)干、濕性啰音；(4)輔助實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞>11.0×109/L；(5)痰液病原菌培養(yǎng)結(jié)果陽性；(6)X 線胸片可見雙肺廣泛點(diǎn)片狀陰影。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 運(yùn)用數(shù)理統(tǒng)計(jì)軟件SPSS23.0處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)；P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)院感染患者病原菌分布及構(gòu)成比 120例呼吸衰竭患者發(fā)生醫(yī)院感染10例，感染率為8.33%；感染患者中共分離出病原菌20株，其中革蘭陰性菌14株占70.0%，革蘭陽性菌4株占20.0%，真菌2株占10.0%。見表1。

表1 醫(yī)院感染患者病原菌分布及構(gòu)成比

2.2 主要革蘭陰性菌對抗菌藥物的耐藥率 藥敏試驗(yàn)顯示，革蘭陰性菌對阿米卡星、亞胺培南、美羅培南的敏感率為100.00%；革蘭陽性菌對青霉素、氨芐西林、頭孢唑林以及左氧氟沙星的耐藥率均達(dá)100.00%，見表2。

表2 主要革蘭陰性菌對抗菌藥物的耐藥率

3 討論

呼吸運(yùn)動是通過換氣、灌流、氣體交換等一連串的生理作用所組成，同時(shí)需要中樞神經(jīng)系統(tǒng)及呼吸肌肉的配合，才可以完成看似簡單的呼吸動作[4]。呼吸動作開始于中樞神經(jīng)延腦及橋腦的呼吸中樞，支配肺部、胸廓的呼吸肌肉及橫膈膜，產(chǎn)生肌肉收縮，使肺部內(nèi)產(chǎn)生吸氣負(fù)壓，空氣便會主動進(jìn)入肺的肺泡內(nèi)[5]。血液經(jīng)由外呼吸作用，即肺泡與肺微血管的氣體交換，使紅血球攜帶氧氣成為含氧血，含氧血再通過心臟的功能，運(yùn)送到身體各個(gè)器官[6]。含氧血至身體各器官后通過內(nèi)呼吸作用，即微血管內(nèi)的紅血球?qū)y帶的氧分子釋放給組織利用，提供組織運(yùn)作所需的氧分子[7]。

侵襲性呼吸機(jī)模式設(shè)定須通過患者氣管內(nèi)插管或氣切套管才得以運(yùn)作，以達(dá)到改善呼吸衰竭癥狀的治療成效?；颊呓邮芮秩胄缘臍夤軆?nèi)插管治療有一定的治療風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，因?yàn)闅夤軆?nèi)插管會破壞患者原本呼吸道的防御功能，病菌會沿著氣管內(nèi)管進(jìn)入肺部而并發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator associative pneumonia，VAP)的風(fēng)險(xiǎn)[8]。當(dāng)侵襲性呼吸機(jī)設(shè)定參數(shù)不足或超過患者所需時(shí)，會造成呼吸機(jī)引發(fā)的氣道損傷進(jìn)而造成氣胸的可能，種種的侵襲性呼吸機(jī)使用相關(guān)并發(fā)癥會造成患者死亡率、住院天數(shù)及醫(yī)療費(fèi)用支出的增加[9]。針對呼吸衰竭患者除了氣管內(nèi)插管或氣切套管合并侵襲性呼吸機(jī)治療外，現(xiàn)在的呼吸衰竭患者還有其它呼吸機(jī)治療方式可選擇[10]。近年來，因?yàn)榉乔忠u性陽壓呼吸機(jī)的發(fā)展，以及安寧緩和醫(yī)療條例推廣維持末期病人生命征象，針對無治愈成效，而只能延長其瀕死過程的醫(yī)療措施，可簽署拒絕急救同意書(Do-Not-Resuscitate，DNR)選擇拒絕氣管內(nèi)插管急救患者，非侵襲性陽壓呼吸機(jī)成為呼吸衰竭患者另一個(gè)呼吸機(jī)治療的選擇[11]。

影響呼吸衰竭患者呼吸機(jī)治療結(jié)果因素很多，但在呼吸衰竭患者至醫(yī)院就醫(yī)時(shí)，影響疾病的痊愈除了患者本身因素、藥物及手術(shù)的作用外，醫(yī)護(hù)人員提供的醫(yī)療照護(hù)更是影響最大的因素[12]。醫(yī)護(hù)人員提供的醫(yī)療照護(hù)質(zhì)量，受到許多層面的影響，包含了醫(yī)護(hù)人員的素質(zhì)、護(hù)病人力比等，均會影響就醫(yī)患者得到的醫(yī)療照護(hù)質(zhì)量?，F(xiàn)今醫(yī)療環(huán)境中，逐年的護(hù)理人力下降，醫(yī)療照護(hù)質(zhì)量問題最被關(guān)注探討的就是醫(yī)病人力比，當(dāng)護(hù)理人員照顧超過所負(fù)荷的病人數(shù)時(shí)，會造成住院患者住院天數(shù)、院內(nèi)感染、壓瘡、死亡率增加。根據(jù)國內(nèi)多項(xiàng)研究，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)常見病原菌以條件致病菌為主，革蘭陰性桿菌占主要地位，革蘭陽性球菌感染中葡萄球菌占首位，其中MRSA和耐甲氧西林的表皮葡萄球菌(MRSE)不斷增多，且耐藥現(xiàn)象明顯，但對萬古霉素敏感率接近100%，故為治療首選[13]。樊楚明(2015)等報(bào)道，革蘭陰性桿菌占77.2%，常見菌依次為銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希菌等；革蘭陽性球菌占17.7%，主要有金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌等；真菌占5.8%。VAP感染病原菌耐藥現(xiàn)象非常嚴(yán)重，隨著多重耐藥銅綠假單胞菌、泛耐的鮑曼不動桿菌不斷增加，給臨床治療帶來很大困難[14]。目前，產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶菌如大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等也越來越引起人們的關(guān)注，應(yīng)重視對其監(jiān)控和防治。由于廣譜抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，真菌感染在VAP中所占的比例也增多，故不應(yīng)勿視。

本組資料顯示，呼吸衰竭患者醫(yī)院感染病原菌主要以革蘭陰性菌為主，且對喹諾酮類抗菌藥物敏感性較高，要做好病原菌的檢測及耐藥特征的分析，確保準(zhǔn)確使用抗菌藥物。

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