354例肝病患者細(xì)菌感染病原學(xué)特點(diǎn)及抗菌藥物選用分析

王佳良，錢 華

(紹興市立醫(yī)院 藥劑科，浙江 紹興 312000)

慢性肝病特別是肝硬化患者腸道微生態(tài)失調(diào)、細(xì)菌易位增加和免疫失調(diào)較易并發(fā)細(xì)菌感染，細(xì)菌感染是肝病患者出現(xiàn)胃腸道出血、稀釋性低鈉血癥、肝性腦病、急性肝衰竭等并發(fā)癥的重要影響因素[1]，同時(shí)感染會導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降、醫(yī)療費(fèi)用增加。本文對我院肝病科住院患者細(xì)菌感染的病原學(xué)特點(diǎn)及藥物選擇進(jìn)行分析，以期為臨床診療早發(fā)現(xiàn)、及時(shí)采取有效的治療措施提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取醫(yī)院肝病科2014年1月—2016年12月收治的肝病合并細(xì)菌感染且培養(yǎng)陽性患者共354 例, 其中男276例, 女78 例, 年齡21～74歲, 平均37.5歲。細(xì)菌感染診斷參照2001年中華人民共和國衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[2]。肝病患者中診斷為慢性肝炎45例，重癥肝炎82例，肝硬化149 例。

1.2 標(biāo)本處理 肝病住院患者出現(xiàn)感染征象使用抗菌藥前留取相應(yīng)部位的標(biāo)本，在床邊接種于美國Bact 血培養(yǎng)基，進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，應(yīng)用全自動細(xì)菌鑒定系統(tǒng)鑒定陽性菌。

1.3 藥敏試驗(yàn) 采用紙片擴(kuò)散法(K-B法)，結(jié)果按照美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(CLSI)2012年版推薦的方法進(jìn)行判定。以金黃色葡萄球菌ATCC 25923、大腸埃希菌ATCC 25922、和銅綠假單胞菌ATCC 27853為質(zhì)控菌株，均購自美國模式培養(yǎng)物集存庫。

1.4 結(jié)果分析 采用WHONET5.4軟件分析處理耐藥性監(jiān)測結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 標(biāo)本來源 354 例細(xì)菌培養(yǎng)陽性的感染患者中，呼吸道感染117例(33.05 %)，敗血癥74例(20.90%)，腹部感染64例(18.08 %)。詳見表1 。

表1 標(biāo)本來源

2.2 細(xì)菌種類及分布 送檢共獲得細(xì)菌398株，主要菌屬(種)見表2，其中革蘭陰性桿菌256 株(63.1 %)、革蘭陽性球菌136 株(34.2 %)、厭氧菌11株(2.7 %)。革蘭陰性桿菌占前5 位的菌種分別為：大腸埃希菌(ECO)、肺炎克雷伯菌(KPN)、氣單胞菌屬 (AER)、不動桿菌屬(ACI)、銅綠假單胞菌(PAE)。革蘭陽性球菌占前5 位的菌種分別為金黃色葡萄球菌(SA U)、凝固酶陰性葡萄球菌(CNS)、鏈球菌屬(STR)、腸球菌屬 (ENF)、肺炎鏈球菌 (SPN)。以上10 種主要細(xì)菌占總細(xì)菌數(shù)的89.20 %，來源標(biāo)本見表2 。

表2 主要菌屬(種)的標(biāo)本來源

注：大腸埃希菌(ECO)、肺炎克雷伯菌(KPN)、氣單胞菌屬 (AER)、不動桿菌屬(ACI)、銅綠假單胞菌(PAE)、金黃色葡萄球菌(SAU)、凝固酶陰性葡萄球菌(CNS)、鏈球菌屬(STR)、腸球菌屬 (ENF)、肺炎鏈球菌 (SPN)。

2.3 主要病原菌耐藥性 金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌對青霉素、頭孢唑林、頭孢西丁、紅霉素等耐藥率達(dá)50%以上，對慶大霉素和利福平較為敏感，對萬古霉素和替考拉寧的敏感性強(qiáng)；大腸埃希氏菌和肺炎克雷伯菌對氨芐西林、哌拉西林、氨芐西林/舒巴坦、頭孢呋辛、環(huán)丙沙星等耐藥率達(dá)50%以上，對頭孢他啶、頭孢吡肟、氨曲南、復(fù)方新諾明等出現(xiàn)不同程度耐藥，對亞胺培南、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星的敏感性較強(qiáng)。主要革蘭陰性菌對臨床常用抗菌藥的耐藥率如表3所示。

表3 主要革蘭陰性桿菌抗菌藥物耐藥率

3 討論

文獻(xiàn)報(bào)道肝病患者由于肝功能受損、免疫功能缺陷，導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降，易誘發(fā)細(xì)菌感染[3]，會直接影響患者的疾病進(jìn)展。有效控制細(xì)菌感染可改善肝病預(yù)后，而肝病合并細(xì)菌感染的病原菌種類及分布有其特點(diǎn)，伴隨抗菌藥的應(yīng)用其耐藥性也在變化[4]。根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果選擇抗菌藥是最理想的，但臨床上大多數(shù)情況為致病菌尚未明確或病情危急，或?qū)佥p癥感染時(shí)，根據(jù)感染的部位、獲得的途徑、患者的年齡、病史與臨床特征等在標(biāo)本送檢的同時(shí)積極進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療仍是關(guān)鍵。

本研究結(jié)果顯示，我院細(xì)菌培養(yǎng)陽性患者的標(biāo)本以呼吸道感染為主，占33.05%，其次為敗血癥、腹部感染、尿路感染，與國內(nèi)報(bào)道相似[5]。呼吸道感染細(xì)菌培養(yǎng)陽性患者較多與痰標(biāo)本陽性檢出率較高及我院收治的患者重癥肝炎及晚期肝硬化患者較多有關(guān)。結(jié)果還顯示，檢出的細(xì)菌中大腸埃希菌(ECO)、肺炎克雷伯菌(KPN)、凝固酶陰性葡萄球菌(CNS)占據(jù)前3位，大腸埃希氏菌主要檢出于血液、腹水及中段尿，克雷伯氏菌屬感染主要檢出于痰中，而氣單胞菌屬感染主要檢出于在血液、腹水，不動桿菌屬、銅綠假單胞菌感染主要發(fā)生于呼吸道。在陽性球菌中，各種標(biāo)本均以凝固酶陰性葡萄球菌占優(yōu)勢，尿液的腸球菌較多, 肺炎鏈球菌痰液較多。

本次研究中，檢出的革蘭陽性球菌中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌11例占55.00%，耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌37例占75.51%，藥敏試驗(yàn)顯示此二種菌對青霉素、頭孢唑林、頭孢西丁、紅霉素等耐藥率達(dá)50%以上，參照衛(wèi)生部2009年38號文件不能作為經(jīng)經(jīng)驗(yàn)性用藥，對慶大霉素和利福平較為敏感(耐藥率小于30%)，但此兩種藥物不良反應(yīng)較多，故應(yīng)謹(jǐn)慎使用，對萬古霉素和替考拉寧的敏感性強(qiáng)，幾無耐藥，可作為臨床治療肝病合并重癥革蘭陽性球菌感染的首選藥物。革蘭陰性桿菌中大腸埃希菌產(chǎn)ESBLs 菌株占22.03%，肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs菌株，占14.89%，表3顯示此二種菌株對一些常用藥物如氨芐西林、哌拉西林、氨芐西林/舒巴坦、頭孢呋辛、環(huán)丙沙星等耐藥(耐藥率達(dá)50%)；頭孢他啶、頭孢吡肟、氨曲南、復(fù)方新諾明等，雖有不同程度耐藥但耐藥率小與30%，可作為經(jīng)驗(yàn)性用藥；亞胺培南、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星的敏感性較強(qiáng)，這些藥物可考慮作為該菌感染的首選藥物。

從我院肝病患者不同部位細(xì)菌感染病原學(xué)、藥敏可知，對于呼吸道感染，革蘭陰性菌和陽性菌比率相近且病原譜廣，但耐藥菌較為多見，對于藥物的選用可用青霉素類酶復(fù)合制劑、頭孢菌素、氟喹諾酮類、氨基糖苷類等，當(dāng)抗菌治療無效時(shí)可能是真菌或厭氧菌感染需改用抗厭氧菌或抗真菌藥物。敗血癥主要以大腸埃希菌、氣單胞菌感染為主，考慮大腸埃希菌產(chǎn)ESBLs較高，可選用敏感性較高的β-內(nèi)酰胺類酶復(fù)合制劑、第三代頭孢菌素或碳青霉烯類等，此幾類藥對氣單胞菌也有較好療效[6]。腹部、尿路感染以大腸埃希菌為主，應(yīng)選用β-內(nèi)酰胺類復(fù)合制劑、三代頭孢菌素、氨基糖苷類、碳青霉烯類等。

對于肝病患者選用抗菌藥時(shí)既要考慮細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，還要考慮藥物對肝的損害，許多抗菌藥物在肝臟代謝，因此選用抗菌藥物時(shí)更應(yīng)避免對肝臟的損害，在護(hù)肝及支持等治療基礎(chǔ)上，選用第三代頭孢菌素類、氟喹諾酮類、碳青酶烯類、氨基糖苷類、萬古霉素類等肝臟毒性較小藥物。阿奇霉素、替硝唑、甲硝唑等應(yīng)用時(shí)需根據(jù)病情狀況注意調(diào)整劑量。雖然大多數(shù)肝病的細(xì)菌感染經(jīng)抗菌藥的使用取得了較好的療效, 但疾病的治愈取決于肝病本身是否得到較全面積極的治療， 同時(shí)在抗菌藥運(yùn)用上要高度重視抗菌藥的毒副作用, 禁用或慎用有肝腎毒性、影響凝血功能的藥物，做到安全、有效、經(jīng)濟(jì)用藥。

參考文獻(xiàn)：

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