不同鎮(zhèn)痛模式對(duì)乳腺癌患者術(shù)后疼痛程度的影響

郎宏杰，林素鳳

(杭州市余杭區(qū)婦幼保健院麻醉科，浙江 杭州 311100)

乳腺癌是位于乳腺上皮組織的一類腫瘤，多發(fā)于女性。2012年，世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)指出全世界乳腺癌病例數(shù)為170萬例，死亡病例數(shù)為52萬例。北京市35～59歲適齡婦女篩查結(jié)果發(fā)現(xiàn)乳腺癌患病率為42.2/10萬[1]。2015年，我國新增病例數(shù)為26萬例，死亡病例數(shù)為7萬例。2017年，我國癌癥數(shù)據(jù)報(bào)告指出，乳腺癌為城市女性中發(fā)生率最高的惡性腫瘤，呈增長(zhǎng)趨勢(shì)。在臨床中，乳腺癌的治療以乳腺癌根治術(shù)為主，輔以化療、放療等方式。行乳腺癌根治術(shù)后，由于組織損傷患者會(huì)存在急性疼痛癥狀，疼痛屬于生理應(yīng)激源，若不及時(shí)給予有效地干預(yù)則會(huì)影響神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)，降低乳腺癌患者的免疫功能[2]，不利于患者術(shù)后康復(fù)。目前，乳腺癌患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的方式分為靜脈鎮(zhèn)痛、神經(jīng)阻滯和局部浸潤(rùn)等。Desmond等[3]的文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后鎮(zhèn)痛會(huì)影響乳腺癌患者的免疫功能，提高患者術(shù)后并發(fā)癥比例，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)移和惡化。本研究分析3種鎮(zhèn)痛模式對(duì)乳腺癌根治術(shù)患者術(shù)后疼痛和免疫功能的影響，旨在為乳腺癌的術(shù)后鎮(zhèn)痛治療提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料

隨機(jī)選取杭州市余杭區(qū)婦幼保健院2016年1月至2017年1月?lián)衿谛腥橄侔└涡g(shù)的患者共120例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中國抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范》[4]的標(biāo)準(zhǔn)；②美國麻醉協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；③無手術(shù)禁忌癥；④簽訂知情同意書，符合醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①認(rèn)知功能障礙，無法評(píng)估疼痛程度者；②肝腎功能異常、代謝系統(tǒng)疾病、心血管疾病和貧血者；③既往應(yīng)用化療治療者；④對(duì)研究藥物過敏者；⑤存在由其他因素引發(fā)的慢性疼痛、神經(jīng)阻滯后發(fā)生感染者和胸部術(shù)史者。將患者隨機(jī)分為3組：A組40例，年齡29～67(55.85±12.63)歲；B組40例，年齡27～69(56.73±13.88)歲；C組40例，年齡28～67(55.39±13.21)歲。3組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2鎮(zhèn)痛方法

3組均給予全身麻醉，A組：術(shù)后給予羅哌卡因切口浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛。在切口下行穿刺并安置套管，取出針芯，將2個(gè)釋放導(dǎo)管置于腋下和胸壁切口邊界固定，連接緩釋泵，將0.3%的羅哌卡因(國藥準(zhǔn)字H20113381)加入泵中，在手術(shù)結(jié)束即用藥，釋放速率5mL/h持續(xù)48h。在手術(shù)結(jié)束前靜脈注射5mg地塞米松(國藥準(zhǔn)字H42021492)。B組：給予嗎啡靜脈自控鎮(zhèn)痛。術(shù)后連接自控泵，將40mg嗎啡(國藥準(zhǔn)字H21021995)、5mg氟哌利多(國藥準(zhǔn)字H11020578)與生理鹽水配置成100mL溶液，加入鎮(zhèn)痛泵，鎖定時(shí)間15min，維持劑量2mL/h，沖擊劑量0.5mL。C組：給予羅哌卡因胸部神經(jīng)阻滯。經(jīng)超聲掃描在前鋸肌和第3肋交界處穿刺，待回抽沒有回血可注射20mL濃度0.375%羅哌卡因。退針后超聲探查胸小肌和胸大肌的交界處，緩慢進(jìn)針，注射10mL同濃度羅哌卡因。

1.3觀察指標(biāo)

①疼痛程度：3組患者于術(shù)后不同時(shí)間段(術(shù)后3h、6h、12h和24h)，參照視覺模擬評(píng)分法評(píng)價(jià)疼痛程度，分值為0～10分，0分表示無痛，10分表示劇烈疼痛；②免疫功能：在術(shù)前和術(shù)后1d分別抽取患者的清晨空腹靜脈血，測(cè)定3組患者的 T 淋巴細(xì)胞(CD3+、CD4+、CD4+/CD8+)和自然殺傷細(xì)胞(natural killer cell，NK)水平。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1各組患者術(shù)后疼痛程度

在術(shù)后3h、6h、12h和24h，C組患者疼痛評(píng)分均顯著低于A組和B組(均P<0.05)，A組和B組各時(shí)間段疼痛評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

組別例數(shù)(n)3h6h12h24hA組404.17±0.69*3.88±0.51*3.35±0.41*2.86±0.40*B組404.09±0.63*3.65±0.50*3.19±0.56*2.60±0.38*C組401.63±0.83 1.80±0.74 1.01±0.50 0.71±0.48 F10.129.9314.2414.76P0.000.000.000.00

注：與C組同時(shí)間段相比，*P<0.05。

2.2各組患者手術(shù)前后的免疫功能

術(shù)前3組患者的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+和NK水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。術(shù)后B組患者 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+和NK水平均顯著低于術(shù)前(均P<0.05)；術(shù)后，A組和C組 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+和NK水平和術(shù)前均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。術(shù)后，A組和C組 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+和NK水平均顯著高于B組(均P<0.05)，A組和C組術(shù)后 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+和NK水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表2。

表2 各組患者手術(shù)前后的免疫功能

3討論

3.1不同鎮(zhèn)痛方式對(duì)免疫功能的影響

在乳腺癌患者病灶微環(huán)境中免疫因子轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-βmRNA的表達(dá)增強(qiáng)，腫瘤微環(huán)境為抗瘤免疫抑制態(tài)[5]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究已證實(shí)，在腫瘤微環(huán)境中的免疫系統(tǒng)能發(fā)揮免疫監(jiān)視功能，識(shí)別和清除機(jī)體中的異常增生細(xì)胞，預(yù)防腫瘤形成和病情進(jìn)展[6]。Zuckerman等[7]的文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，免疫系統(tǒng)能清除并重塑乳腺癌患者的腫瘤細(xì)胞，調(diào)節(jié)細(xì)胞的生物活性，機(jī)體免疫功能的高低影響患者術(shù)后的存活率和復(fù)發(fā)率。因此，在乳腺癌根治術(shù)后應(yīng)盡量維持患者的免疫功能。在抗腫瘤免疫中，T淋巴細(xì)胞和NK細(xì)胞是主要的效應(yīng)細(xì)胞，兩者反映了腫瘤患者機(jī)體的免疫功能。T淋巴細(xì)胞包含CD4+和CD8+，CD4+能識(shí)別并殺傷腫瘤細(xì)胞，促進(jìn)NK細(xì)胞活化；CD8+能降低抗體水平，CD4+/CD8+下調(diào)表示患者免疫應(yīng)答不足。CD3+為T淋巴細(xì)胞標(biāo)志物，能反映患者整體免疫水平。腫瘤細(xì)胞會(huì)釋放免疫抑制因子，抑制 CD4+細(xì)胞、NK細(xì)胞的增殖，降低免疫系統(tǒng)對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷作用。

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為鎮(zhèn)痛藥類型與乳腺癌患者的免疫功能相關(guān)。凌晨等[8]的研究表明，行地佐辛靜脈自控鎮(zhèn)痛后，乳腺癌患者術(shù)后的NK細(xì)胞水平高于行芬太尼鎮(zhèn)痛組，復(fù)發(fā)率低于行芬太尼鎮(zhèn)痛組。部分學(xué)者認(rèn)為麻醉方式與免疫功能相關(guān)，呂鵬龍[9]的文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，行全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉后，乳腺癌患者術(shù)后的CD4+/CD8+顯著高于單純?nèi)砺樽斫M。以往對(duì)乳腺癌患者鎮(zhèn)痛方式與免疫功能的研究較少，本文分析在臨床中常用的切口浸潤(rùn)、靜脈自控和神經(jīng)阻滯3種鎮(zhèn)痛方式對(duì)乳腺癌患者免疫功能的影響。在本研究中，術(shù)后，A組和C組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+和NK水平均顯著高于B組(均P<0.05)，A組和C組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+和NK水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，由此可見，應(yīng)用羅哌卡因切口浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛和胸部神經(jīng)阻滯對(duì)乳腺癌患者機(jī)體免疫功能的損害程度較小，沒有免疫抑制作用，有助于術(shù)后患者免疫功能的恢復(fù)。分析該結(jié)果可能與鎮(zhèn)痛藥的類型和鎮(zhèn)痛方式均相關(guān)。在鎮(zhèn)痛方式方面，切口浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛使鎮(zhèn)痛藥集中于手術(shù)局部，血藥濃度低，對(duì)機(jī)體免疫功能的影響較少。胸部神經(jīng)阻滯會(huì)抑制手術(shù)應(yīng)激刺激誘發(fā)的神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)興奮，降低免疫抑制，提高乳腺癌患者CD4+的分化速率，提高NK細(xì)胞的活性。在鎮(zhèn)痛藥類型方面，羅哌卡因?qū)儆邗０奉惥致樗?，雖然體外動(dòng)物試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)大劑量羅哌卡因會(huì)引發(fā)免疫抑制[10]，但其鎮(zhèn)痛劑量的安全性較高，這與Ezhevskaya 等[11]的研究中羅哌卡因?qū)怪中g(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)和免疫功能的影響相符。另外，給予鎮(zhèn)痛濃度的羅哌卡因能明顯降低機(jī)體中特定基因的表達(dá)量，阻礙乳腺癌細(xì)胞系(michigan cancer foundation-7，MCF-7)的增殖能力，降低癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)性[12-13]。本研究中，靜脈自控鎮(zhèn)痛中所用的藥物為嗎啡和氟哌利多，其中嗎啡存在引發(fā)小鼠淋巴細(xì)胞突變的風(fēng)險(xiǎn)性，免疫抑制作用較高，能降低NK細(xì)胞活性，阻礙單核細(xì)胞的分化[14]。

3.2不同鎮(zhèn)痛方式的鎮(zhèn)痛效果

在本研究的結(jié)果中，在術(shù)后3h、6h、12h和24h ，C組患者疼痛評(píng)分均顯著低于A組和B組(均P<0.05)，A組和B組疼痛評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，提示應(yīng)用胸部神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于羅哌卡因切口浸潤(rùn)和靜脈自控，能有效減輕乳腺癌患者術(shù)后靜息狀態(tài)下疼痛程度，這與Nasr等[15]的研究結(jié)果相符。由于胸神經(jīng)的深度偏高，無可觸及的骨標(biāo)志物，乳腺癌患者的傳統(tǒng)神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛可能會(huì)引發(fā)氣胸，但是在本研究中采用超聲引導(dǎo)下行穿刺注藥，在穿刺過程中以平面內(nèi)技術(shù)保證進(jìn)針路徑的實(shí)時(shí)監(jiān)控，不但能降低對(duì)患者肺泡和其他組織的損傷，保證該鎮(zhèn)痛模式的安全性，而且能提高操作的便捷性[16]。

綜上所述，羅哌卡因切口浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛和胸部神經(jīng)阻滯方式對(duì)乳腺癌機(jī)體免疫功能的損害程度較小，有助于術(shù)后患者免疫功能的恢復(fù)。

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