重癥肺炎患兒315例細菌病原學(xué)及耐藥性分析

王惠霞，武萬良，王維娟，成 鈞

(西北婦女兒童醫(yī)院兒童重癥監(jiān)護室，陜西 西安 710061)

肺炎是兒童常見感染性疾病，其中7%～13%發(fā)展為重癥肺炎(severer pneumonia，SP)，為引起5歲以下兒童死亡的主要病因[1]，它累及除呼吸系統(tǒng)外的其他系統(tǒng)，引起多臟器功能障礙，甚至呼吸衰竭[2]。早期抗生素及肺炎疫苗的應(yīng)用使發(fā)達國家的重癥肺炎病例明顯減少[3]。重癥肺炎可合并多臟器損傷及功能障礙，如處理不及時可加重患兒病情甚至死亡。早期準確的病原學(xué)檢測及合理的抗生素選擇，可以在很大程度上改善預(yù)后。近年來隨著抗生素的廣泛應(yīng)用及耐藥菌株的出現(xiàn)，不同地區(qū)重癥肺炎的病原菌在構(gòu)成和藥物敏感性上已發(fā)生了很大變化。為了探討嬰幼兒重癥肺炎的病原學(xué)及藥物敏感性，本文對西北婦女兒童醫(yī)院2015年6月至2017年5月入院的重癥肺炎患兒進行了痰培養(yǎng)病原學(xué)檢測及藥物敏感試驗，探討細菌耐藥性，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年6月至2017年5月西北婦女兒童醫(yī)院呼吸內(nèi)科及兒童重癥監(jiān)護室(pediatric intencive care unit，PICU)收治的重癥肺炎患兒315例，診斷標準符合中華醫(yī)學(xué)會兒科分會呼吸學(xué)組制定的“重癥肺炎”診斷標準[4]。其中男178例，女137例，男女比例1.32:1，其中1個月～<1歲187例，1～3歲90例，>3歲38例。

本組病例中合并基礎(chǔ)疾病情況：先天性心臟病45例(14.29%)，營養(yǎng)不良15例(4.76%)，先天性遺傳代謝性疾病5例(1.59%)，免疫功能低下3例(0.95%)；并發(fā)癥情況：膿毒癥227例(72.06%)，呼吸衰竭217例(68.89%)，心力衰竭82例(26.03%)，中毒性腦病27例(8.57%)，膿胸3例(0.95%)，其中出現(xiàn)多臟器功能衰竭者23例(7.30%)。

1.2方法

1.2.1標本采集

在患兒確診為重癥肺炎后24小時內(nèi)進行標本采集，采集前均給予清潔口腔，用無菌吸痰管從口腔深入到咽部，用吸引泵負壓吸引足夠分泌物送檢，連續(xù)送檢3次，連續(xù)2次培養(yǎng)出同一菌株可確定為致病菌。

1.2.2細菌的培養(yǎng)、鑒定及藥物敏感試驗

采用血瓊脂平板、巧克力平板進行培養(yǎng)，革蘭染色并進行相關(guān)酶試驗觀察菌落，對培養(yǎng)陽性的致病菌進行全自動鑒定及培養(yǎng)，藥敏采用ATB藥敏板條紙片法，每批試驗同時進行質(zhì)控檢測。

2結(jié)果

2.1病原學(xué)檢測結(jié)果

在315例重癥肺炎患兒中，檢出明確病原菌205株，陽性率為65.08%，有5例患兒同時檢出真菌及革蘭陰性桿菌，其中革蘭陰性菌147株(71.71%)，革蘭陽性球菌46株(22.44%)，真菌5株(2.44%)；檢出率位于前5位的病原菌分別為：大腸埃希菌56株(27.32%)，肺炎克雷伯菌38株(18.54%)，銅綠假單胞菌19株(9.27%)，肺炎鏈球菌18株(8.78%)，金黃色葡萄球菌15例(7.32%),見表1。

2.2細菌藥敏檢測結(jié)果

經(jīng)藥物耐藥性分析顯示，革蘭陰性桿菌對常用二、三代頭孢菌素耐藥率較高(最低19.80%)，對哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南/西司他丁、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星的耐藥率較低(最低16.21%)，見表2；革蘭陽性球菌對青霉素G、苯唑西林、紅霉素耐藥率較高(最低60.7%)，對萬古霉素、利奈唑胺敏感度無耐藥性，見表3。

表1 205株病原菌分布及構(gòu)成比

Table 1 Distribution and constituent ratio of 205 strains of pathogenic bacteria

表2 主要革蘭陰性桿菌對常用抗菌藥物的耐藥率(%)

表3主要革蘭陽性菌對常用抗菌藥物的耐藥率(%)

Table 3 Resistance rates of main gram positive bacteria to commonly used antimicrobial agents(%)

2.3轉(zhuǎn)歸

大部分患兒經(jīng)臨床治療后均好轉(zhuǎn)出院，有3例合并膿胸患兒，住院治療1個月后臨床好轉(zhuǎn)帶藥出院，門診隨訪病灶均逐漸吸收，有2例患兒因合并難以糾正的呼吸衰竭、心力衰竭而死亡，占0.98%(2/205)。

3討論

3.1病原學(xué)分析

嬰幼兒重癥肺炎為PICU常見危重癥。兒童肺炎常見病原體包括細菌、病毒及非典型病原體(肺炎支原體、衣原體等)。痰培養(yǎng)為目前臨床常用的病原學(xué)檢測手段之一，可有效區(qū)分致病菌及定植菌，有助于對下呼吸道病原菌的正確判斷。本組病例患兒入院后均采用無菌負壓抽取痰液方法培養(yǎng)細菌，檢出率為65.08%，且對痰培養(yǎng)陽性患兒根據(jù)痰培養(yǎng)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素治療后，病情迅速好轉(zhuǎn)，提示重癥肺炎主要由細菌引起，主要為革蘭陰性桿菌，以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌及銅綠假單胞菌最為常見，均為條件致病菌，可能與患兒年齡小，氣道發(fā)育異常，免疫力低有關(guān)，與國內(nèi)外報道[5-6]一致。革蘭陽性球菌中以肺炎鏈球菌及金黃色葡萄球菌多見，這與國內(nèi)報道[7]一致。本組病例中革蘭陰性桿菌陽性病例中同時培養(yǎng)出5例真菌，其中有2例患兒合并免疫缺陷，2例患兒在采集標本前于外院使用廣譜抗生素治療2周以上，1例患兒合并有先天性心臟病，提示在臨床治療過程中，對抗生素使用時間久且治療效果欠佳的患兒應(yīng)進行真菌培養(yǎng)。

3.2細菌耐藥性分析

本組病例致病菌耐藥性嚴重，考慮與近年來廣譜抗生素的廣泛使用有關(guān)。本組病例藥物敏感試驗發(fā)現(xiàn)，革蘭陰性桿菌對頭孢他啶、頭孢噻肟、哌拉西林的耐藥率接近或超過50%，所以臨床治療中應(yīng)避免使用此類藥物；對哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星耐藥率較低，因喹諾酮類藥物對兒童骨關(guān)節(jié)發(fā)育的影響限制了其在兒科的臨床應(yīng)用，所以，哌拉西林/他唑巴坦、碳青霉烯類抗生素可作為細菌性重癥肺炎臨床治療中的經(jīng)驗性首選藥物。本組病例中痰培養(yǎng)革蘭陽性球菌中以肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌為主，對青霉素G、紅霉素耐藥率較高，對萬古霉素、利奈唑胺敏感，考慮與臨床廣泛使用β-內(nèi)酰胺類抗生素有關(guān)。在免疫功能正常人群中很少發(fā)生真菌感染，本組有5例患兒痰培養(yǎng)出真菌，與其存在免疫功能缺陷及長期使用抗生素有關(guān)。

總之，及時、合理使用抗生素是重癥肺炎治療的關(guān)鍵，對于重癥肺炎患兒，應(yīng)盡可能早期采集痰液標本進行痰培養(yǎng)及藥物敏感試驗，在未明確病原學(xué)之前，可根據(jù)藥敏結(jié)果經(jīng)驗性選擇哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南等敏感抗生素，在培養(yǎng)結(jié)果出來后，可根據(jù)患兒治療效果，調(diào)整抗生素使用情況，提高臨床治愈率。

[參考文獻]

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