嚴(yán)重閉合性胸部創(chuàng)傷患者病死率的危險(xiǎn)因素分析

羅斌 周裕豐 冀強(qiáng)(通訊作者)

（成都大學(xué)附屬醫(yī)院急診科 四川 成都 610081）

隨著交通業(yè)和建筑業(yè)的迅速發(fā)展，嚴(yán)重閉合性胸部創(chuàng)傷的死亡原因逐漸復(fù)雜，從單純性骨折向合并多發(fā)傷轉(zhuǎn)變，且病情重，變化迅速，并發(fā)癥多，已成為目前創(chuàng)傷救治過(guò)程中需面臨的嚴(yán)重挑戰(zhàn)[1]。如何快速、準(zhǔn)確和規(guī)范地評(píng)估傷情及判斷預(yù)后，對(duì)嚴(yán)重閉合性胸部創(chuàng)傷合并多發(fā)傷患者的診斷、救治等方面都具有重要意義。本研究通過(guò)分析嚴(yán)重閉合性胸部創(chuàng)傷患者的多種相關(guān)臨床指標(biāo)，去揭示導(dǎo)致其死亡的危險(xiǎn)因素，為臨床實(shí)踐提供一定的幫助。

1.資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)多發(fā)傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)，采用回顧性分析方法，選擇2016年1月—2017年6月成都大學(xué)附屬醫(yī)院急救科、ICU、胸外科的臨床資料完備的嚴(yán)重閉合性胸部創(chuàng)傷。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）傷后直接送入院且24h內(nèi)無(wú)外院治療史者；（2）按并根據(jù)簡(jiǎn)明損傷分級(jí)90版(AIS-90)，嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷AIS≥3分。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）近期服用華法林或阿司匹林等抗凝藥物；（2）中途放棄治療或自動(dòng)出院的患者；（3）開(kāi)放性胸部創(chuàng)傷或銳器傷患者；（4）酗酒史；（5）既往慢性心血管疾病、血液系統(tǒng)疾病、慢性肝腎功能不全。

1.2 方法

按患者預(yù)后分為生存組和死亡組。設(shè)計(jì)調(diào)查表記錄每例患者的相關(guān)資料，包括性別、心率、收縮壓、D-二聚體、輸血和是否手術(shù)等。計(jì)算其解剖學(xué)評(píng)分；同時(shí)選取入院24h內(nèi)各項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果異常最大值計(jì)算生理學(xué)評(píng)分。

解剖學(xué)評(píng)分方法：損傷嚴(yán)重度評(píng)分(ISS)依據(jù)簡(jiǎn)明損傷分級(jí)90版(AIS-90)，從6個(gè)部位分區(qū)(頭/頸、面、胸、腹/盆腔、四肢/骨盆、體表)中取3個(gè)最大AIS值求得的平方和。從病例資料中患者的損傷部位和損傷程度計(jì)算所得，評(píng)分過(guò)程由專(zhuān)人負(fù)責(zé)，防止觀察偏倚的發(fā)生[2]。

生理學(xué)評(píng)分方法：依據(jù)1985年提出的急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ（APACHE Ⅱ）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，從病例資料中直接獲取患者首日的各項(xiàng)生理指標(biāo)，計(jì)算APACHE Ⅱ評(píng)分。其分值越高，表示病情越重、預(yù)后越差。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，單因素分析中計(jì)量資料采用非配對(duì)資料t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；以單因素分析中P＜0.05的指標(biāo)作為自變量，由此確定嚴(yán)重閉合性胸部創(chuàng)傷的危險(xiǎn)因素。

2.結(jié)果

2.1 一般資料比較

納入患者75例。其中男51例，女24例；年齡(49.2±11.7)歲；車(chē)禍傷29例（38.7%），高墜傷12例（16%），摔傷19例（25.3%），其他7例（9.3%）；存活出院68例，死亡7例（10.3%）。

2.2 嚴(yán)重閉合性胸部創(chuàng)傷單因素與多因素分析

對(duì)納入的75例患者的心率、呼吸頻率、D-二聚體及Hb等11項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行分析，結(jié)果顯示生存組和死亡組的ISS評(píng)分、APACHE Ⅱ評(píng)分、D-二聚體比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表。

表 嚴(yán)重閉合性胸部創(chuàng)傷單因素分析

3.討論

對(duì)于大多數(shù)嚴(yán)重閉合性胸部創(chuàng)傷常常提示患者遭受過(guò)高能量損傷，是與高病死率有顯著的相關(guān)性，然而，它不僅是增加死亡風(fēng)險(xiǎn)的一個(gè)因素，還必須考慮多因素影響的關(guān)系[3]。本組研究中，車(chē)禍傷29例（38.7%），高墜傷12例（16%），摔傷19例（25.3%）分別占致傷原因的前3位，均屬于高能量創(chuàng)傷，常伴隨多部位損傷。

結(jié)合以往多項(xiàng)研究報(bào)道，ISS和APACHE Ⅱ等評(píng)分系統(tǒng)常被用于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者預(yù)后評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。如Demetriades等認(rèn)為ISS＞25分是重度嚴(yán)重創(chuàng)傷病死率顯著相關(guān)的因素結(jié)論相符。而對(duì)于APACHE Ⅱ評(píng)分是否與病死率顯著相關(guān)，與以往的研究報(bào)道有所差別。APACHE Ⅱ在預(yù)測(cè)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者死亡時(shí)顯示出較高的預(yù)測(cè)價(jià)值[4]；但也有研究稱，APACHE Ⅱ只顯示出了中等的預(yù)測(cè)價(jià)值。故本組研究將納入的75例嚴(yán)重閉合性胸部創(chuàng)傷患者進(jìn)行ISS評(píng)分、APACHE Ⅱ評(píng)分進(jìn)行比較，存活組和死亡組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=12.86和8.55，P＜0.01），符合上述研究，因此認(rèn)為兩個(gè)評(píng)分系統(tǒng)對(duì)嚴(yán)重閉合性胸部創(chuàng)傷病情危重評(píng)價(jià)有一定幫助。

影響嚴(yán)重創(chuàng)傷患者預(yù)后，常常是多種機(jī)制共同作用引起，其早期容易發(fā)生凝血功能障礙，加重出血，進(jìn)一步形成惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致病死率和并發(fā)癥增加。嚴(yán)重創(chuàng)傷往往伴隨急性血液及血漿大量丟失，有效循環(huán)血量減少，心輸出量下降，組織灌注不足，據(jù)大量研究報(bào)道，低血壓也是導(dǎo)致死亡的早期預(yù)測(cè)因素。謝小銘等進(jìn)行的一項(xiàng)研究表明血壓偏低是嚴(yán)重閉合性胸部創(chuàng)傷引起大出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，早期液體復(fù)蘇、損傷控制及手術(shù)治療等干預(yù)措施能明顯改善患者預(yù)后[5]。因此，本研究將凝血酶原時(shí)間、D-二聚體、Hb、收縮壓及是否手術(shù)及輸血等指標(biāo)作為可能的獨(dú)立危險(xiǎn)因素也納入比較分析。結(jié)果D-二聚體成為可預(yù)測(cè)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（t=2.99，P＜0.05）。因此認(rèn)為其也是嚴(yán)重閉合性胸部創(chuàng)傷死亡的危險(xiǎn)影響因素。

總之，本研究為單中心的回顧性觀察研究，75例的樣本量較小，未完全納入所有可能影響因素，且許多因素?zé)o法進(jìn)一步進(jìn)行分層和分組分析，故有待于前瞻性研究和多中心大宗病例研究。但不能否認(rèn)解剖學(xué)評(píng)分ISS和生理學(xué)評(píng)分APACHE Ⅱ和D-二聚體在搶救治療嚴(yán)重創(chuàng)傷合并嚴(yán)重閉合性胸部創(chuàng)傷患者中的臨床價(jià)值，仍需客觀對(duì)待。

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