肺栓塞合并肺結(jié)核患者的臨床特征

羅昊天 張中星 陳虹（通訊作者）

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 重慶 400000）

1.背景

肺栓塞(pulmonary thromboembolism，PTE)是栓子阻塞肺動脈引起的一組臨床綜合征,引起PTE的血栓主要來源于深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)，靜脈血栓形成的危險因素主要包括固定、手術(shù)、創(chuàng)傷或激素治療等[1]，除此以外，急性與慢性感染也可致靜脈血栓形成，如肺結(jié)核[2,3]，其發(fā)生機(jī)制主要是由于結(jié)核桿菌或利福平的使用導(dǎo)致血管內(nèi)皮損害，刺激血小板附著和聚集，激活凝血反應(yīng)，導(dǎo)致血栓形成[3-6]。有研究發(fā)現(xiàn)活動性肺結(jié)核引起VTE的風(fēng)險接近癌癥[3]。目前大型臨床研究報道肺結(jié)核合并肺栓塞的發(fā)病率僅約占1%[7]，總體病人數(shù)量少，相關(guān)臨床研究數(shù)量不多。本文的目的是通過對比肺栓塞合并肺結(jié)核與不合并肺結(jié)核的臨床特征來探討肺栓塞合并肺結(jié)核的臨床特點，旨在提高臨床早期診斷率。

2.材料和方法

2.1 一般資料

本研究回顧了2012年1月至2016年5月于重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院確診的399例PTE患者作為研究對象，將肺栓塞合并肺結(jié)核患者17例作為結(jié)核組，其中男性11例，占64.7%，年齡在68.61±13.01歲。其余382例肺栓塞患者作為非結(jié)核組（包括合并結(jié)核性胸膜炎、淋巴結(jié)結(jié)核、腸結(jié)核、骨結(jié)核等肺外結(jié)核的肺栓塞患者），其中男性196人，平均年齡62.27±15.04歲。通過我院電子病例系統(tǒng)收集兩組患者的一般情況及臨床表現(xiàn)及輔助檢查，包括：姓名、性別、年齡、民族、身高、體重、基礎(chǔ)疾病、相關(guān)危險因素、癥狀、體征、血常規(guī)、血漿D-二聚體、N末端原B型利鈉肽（NT-proBNP）和肌鈣蛋白I（cTNI）、sPESI評分、心電圖、心臟彩超、X線胸片、肺動脈CT血管造影（computed tomography pulmonary angiography，CTPA）、雙下肢靜脈超聲及預(yù)后等。住院期間死亡率統(tǒng)計對象為肺栓塞或者肺結(jié)核病情進(jìn)展或相關(guān)治療藥物不良反應(yīng)等導(dǎo)致的死亡患者，排除其他原因?qū)е碌乃劳龌颊摺?/p>

2.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合CTPA檢查確診的肺栓塞患者，且住院治療。（2）肺結(jié)核診斷需符合以下標(biāo)準(zhǔn)中任意一條及以上：①痰液、支氣管鏡檢查采集的標(biāo)本（包括灌洗、刷檢、病檢、針吸等）中結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性；②抗酸桿菌涂片陽性且抗結(jié)核治療有效；③聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)陽性且抗結(jié)核治療有效；④肺活體組織檢查符合肺結(jié)核表現(xiàn)；⑤影像學(xué)符合肺結(jié)核表現(xiàn)，缺乏病原學(xué)證據(jù)，但抗結(jié)核治療有效。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院住院期間行CTPA檢查確診的肺栓塞，但未住院治療；（2）臨床疑似肺栓塞，但缺乏CTPA等影像學(xué)依據(jù)的患者不納入；（3）CTPA檢查提示肺動脈栓塞，但臨床證實為非靜脈血栓栓塞（VTE），如癌栓、羊水栓塞等。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS22.0統(tǒng)計分析，二分類變量使用卡方檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。觀察組與對照組之間的連續(xù)性變量進(jìn)行t檢驗，計量資料以（±s）表示，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.結(jié)果

比較兩組患者一般情況，發(fā)現(xiàn)結(jié)核組年齡較非結(jié)核組高，且結(jié)核組BMI值明顯低于非結(jié)核組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（見表2），盡管結(jié)核組男性所占比例較非結(jié)核組增高，但統(tǒng)計學(xué)發(fā)現(xiàn)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（64.70% vs 51.30%，P=0.28）。

臨床表現(xiàn)統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，399例患者中171例PTE患者存在咳嗽（42.86%），咳痰131例（32.83%），發(fā)熱54例（13.53%），胸痛52例（13.03%），呼吸困難192例（48.12%），咯血42例（10.53%）。兩組癥狀學(xué)比較結(jié)果（表1）顯示，結(jié)核組與非結(jié)核組在咳嗽、咳痰項存在統(tǒng)計學(xué)差異，余項無明顯差異。

表1 結(jié)核組與非結(jié)核組癥狀學(xué)比較結(jié)果

比較兩組之間檢驗標(biāo)志物發(fā)現(xiàn)，與非結(jié)核組相比，17例結(jié)核組中有5例（41.67%）白細(xì)胞計數(shù)高于正常，非結(jié)核組中106例（36.18%）升高，但兩組間升高比例及數(shù)值均沒有統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。17例結(jié)核組中有15例（88.24%）D-二聚體檢查提示陽性結(jié)果，與250例（65.44%）陽性結(jié)果的非結(jié)核組相比，具有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），且結(jié)核組D-二聚體計數(shù)升高程度也遠(yuǎn)高于非結(jié)核組。本研究也發(fā)現(xiàn)結(jié)核組cTNI、NT-pro-BNP值更高，結(jié)果有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。共有299例研究對象有完整CTPA檢查圖像，其中僅有49例（16.39%）存在主干血栓，其中結(jié)核組2例（15.38%），非結(jié)核組47例（16.43%），兩組間無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

表2 結(jié)核組和非結(jié)核組的一般情況及輔助檢查比較

研究收集了兩組患者住院期間及出院后30天內(nèi)死亡率，結(jié)核組中沒有患者死亡，非結(jié)核組中總共死亡9例，排除其他原因?qū)е碌?例死亡，肺栓塞相關(guān)死亡總共5例，占非結(jié)核組的1.3%，兩組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

4.討論

本研究肺栓塞合并肺結(jié)核組在發(fā)熱、胸痛、呼吸困難、咯血、白細(xì)胞水平等臨床表現(xiàn)、輔助檢查等方面與非結(jié)核組相似，容易發(fā)生肺結(jié)核及肺栓塞的漏診。研究發(fā)現(xiàn)，與非結(jié)核組相比，合并肺結(jié)核的肺栓塞患者平均年齡偏高，其結(jié)論不同于單純肺結(jié)核的流行病學(xué)分析提示以青少年為主的特點，提示青年肺栓塞患者中合并肺結(jié)核的比例不高，而老年肺結(jié)核患者療效不佳時，應(yīng)考慮到合并PTE可能。本研究也發(fā)現(xiàn)結(jié)核組的BMI值顯著降低，與Hyeyoung Park等[8]的研究結(jié)論相同，其原因與結(jié)核桿菌的作用有關(guān)。

研究比較了兩組間的臨床癥狀，發(fā)現(xiàn)合并肺結(jié)核的肺栓塞患者咳嗽、咳痰的比例顯著增高，盡管該癥狀均為肺結(jié)核、肺栓塞常見的臨床表現(xiàn)，但在兩組之間的發(fā)生率差異極大。有研究對2012年四川省的肺結(jié)核患者進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)活動性肺結(jié)核患者發(fā)生咳嗽、咳痰的比例高達(dá)69.64%[9]，而2014年ESC肺栓塞指南中統(tǒng)計的肺栓塞患者臨床癥狀中咳嗽的發(fā)生率為23%[1]，可見該癥狀在兩類疾病間有明顯差異，也與本研究結(jié)論相同。因此對反復(fù)咳嗽、咳痰且抗凝治療效果欠佳的肺栓塞患者，需要警惕合并結(jié)核可能。兩組間發(fā)熱、胸痛、呼吸困難、咯血等臨床表現(xiàn)直接的差異盡管缺乏統(tǒng)計學(xué)意義，但從發(fā)生率分析，可見肺栓塞合并結(jié)核組的各種臨床癥狀發(fā)生率均較高。

肺栓塞可導(dǎo)致患者白細(xì)胞計數(shù)、D-二聚體增高，且兩者在肺栓塞的診斷及分級中起著重要的作用。張必磊等[10]的研究發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞計數(shù)從高危、中危到低?；颊叱蔬f減趨勢，說明白細(xì)胞升高對急性肺栓塞患者的危險分層有一定的價值。結(jié)核桿菌感染所致的肺結(jié)核病也容易合并兩者水平增高，因此，本研究對該項目進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組白細(xì)胞水平無明顯差異，但結(jié)核組D-二聚體陽性率及升高程度均高于非結(jié)核組。現(xiàn)有的研究缺乏兩組之間的對比，但有研究發(fā)現(xiàn)肺栓塞患者的D-二聚體可以是正常人的6-28倍[11]，肺結(jié)核的D-二聚體水平較健康人明顯升高2～3倍[12]。研究也發(fā)現(xiàn)結(jié)核組cTNI、NT-pro-BNP水平更高，提示與非結(jié)核組相比，前者更易出心肌損傷。肺結(jié)核可通過引起血液高凝[13]和血管內(nèi)皮損傷[14]等機(jī)制導(dǎo)致靜脈血栓形成，既可因此形成肺栓塞、右心功能障礙，嚴(yán)重的肺結(jié)核病也可致右心后負(fù)荷過重引發(fā)右心功能不全，因此，兩者合并時心肌損傷標(biāo)志物升高更明顯。

最后，研究對兩組患者死亡風(fēng)險及死亡率進(jìn)行了統(tǒng)計，結(jié)果發(fā)現(xiàn)住院期間及出院后30天內(nèi)死亡率方面并無明顯差異。檢索國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)肺栓塞合并結(jié)核的發(fā)病率不高，由于樣本量不足，相關(guān)的研究主要以個案報道為主，缺乏死亡率比較。盡管本研究中死亡率無明顯差異，仍需要更多大樣本的研究進(jìn)行證實。

本研究仍存在很多不足，我們的研究是單中心回顧性地研究，不可避免產(chǎn)生選擇偏倚。本文通過對399例肺栓塞患者進(jìn)行分析，初步總結(jié)了肺栓塞合并肺結(jié)核患者的臨床特征，提出了在肺栓塞合并肺結(jié)核較肺栓塞不合并肺結(jié)核患者年齡更大，BMI值更低，D-二聚體計數(shù)、cTNI、NT-pro-BNP水平更高，以期能幫助臨床醫(yī)生提高對肺栓塞合并肺結(jié)核的認(rèn)識。

【參考文獻(xiàn)】

[1]Zamorano, Jose Luis, Achenbach, Stephan, Baumgartner,Helmut, et al.2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolismThe Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC)Endorsed by the European Respiratory Society (ERS)[J].European heart journal, 2014,29(18)：2276.

[2]Schmidt M, Horvath-Puho E, Thomsen R W, et al.Acute infections and venous thromboembolism[J].Journal of Vascular Surgery, 2013, 57(2)：608.

[3]Dentan C, Epaulard O, Seynaeve D, et al.Active tuberculosis and venous thromboembolism： association according to international classification of diseases,ninth revision hospital discharge diagnosis codes.[J].Clinical Infectious Diseases An Official Publication of the Infectious Diseases Society of America, 2014, 58(4)：495.

[4]Ambrosetti M, Ferrarese M, Codecasa L R, et al.Incidence of venous thromboembolism in tuberculosis patients[J].Respiration, 2006, 73(3)：396-396.

[5]Robson S C, White N W, Aronson I, et al.Acutephase response and the hypercoagulable state in pulmonary tuberculosis.[J].British Journal of Haematology, 2015,93(4)：943-949.

[6]White N.VENOUS THROMBOSIS AND RIFAMPICIN[J].Lancet,1989, 334(8660)：434-435.

[7]Marjani M, Tabarsi P, Baghaei P, et al.Incidence of thromboembolism in hospitalized patients with tuberculosis and associated risk factors.[J].Archives of Clinical Infectious Diseases, 2012, 7：56-9.

[8]Park H, Cha S I, Lim J K, et al.Clinical Characteristics of Coexisting Pulmonary Thromboembolism in Patients With Respiratory Tuberculosis.[J].American Journal of the Medical Sciences, 2017, 353(2)：166.

[9]李婷, 何金戈, 張佩如,等.2012年四川省結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果分析[J].預(yù)防醫(yī)學(xué)情報雜志, 2013, 29(11)：937-941.

[10]張必磊, 黃中偉, ZHANGBi-lei,等.白細(xì)胞計數(shù)在急性肺栓塞患者入院早期危險分層中的作用[J].中國急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志 , 2015, 10(11)：1069-1071.

[11]Maria P, Loukia S, Theodor F, et al.Pulmonary Embolism in Pneumonia： Still a Diagnostic Challenge?Resultsof a Case-Control Study in 100 Patients：[J].Disease Markers,2016, 2016(4)：1-8.

[12]Kager L M, Blok D C, Lede I O, et al.Pulmonary tuberculosis induces a systemic hypercoagulable state.[J].Journal of Infection, 2015, 70(4)：324-334.

[13]Sezer M, ?ztürk A, Ilvan A, et al.The hemostatic changes in active pulmonary tuberculosis[J].Turkish Journal of Haematology, 2001, 18(2)：95-100.

[14]李偉峰, 黃文杰.原發(fā)型干酪樣肺結(jié)核并肺栓塞1例[J].廣東醫(yī)學(xué), 2003, 24(6)：595-595.