基層醫(yī)院住院患者應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑的橫斷面研究

覃國統(tǒng)，黃麗珍，吳勝君，韋潤鋒，吳迪，高藝萍，伍堅

（廣西河池市第三人民醫(yī)院藥劑科，廣西 河池 547000）

質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitors，PPIs）是胃酸分泌的高特異性抑制劑，通過與H＋-K＋-ATP酶不可逆結(jié)合，特異性阻斷胃壁細(xì)胞分泌胃酸循環(huán)的終末環(huán)節(jié)，達(dá)到提高胃液pH值目的。與同是抑制胃酸藥物H2受體拮抗劑相比較，作用位點(diǎn)不同，其特點(diǎn)：夜間的抑酸作用好、起效快、抑酸作用強(qiáng)且時間長、服用方便。在用于內(nèi)科治療的同時，常用于預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、預(yù)防非甾體類消炎藥（NSAIDs）誘發(fā)的潰瘍和化療引起的化學(xué)性胃炎及上消化道癥狀。因此，PPIs是近十幾年來臨床應(yīng)用廣泛、療效最好的胃酸分泌抑制劑，但不排除臨床醫(yī)生因此對PPIs過度使用的情況。有報道，浙江嘉興市、江西豐城市、浙江諸暨市、江蘇泰興市、山西太原市,住院患者PPIs用藥不合理比例為20%～70%[1-5]。廣東湛江蔡杰等[6]對住院患者PPIs用藥情況用DDDs統(tǒng)計結(jié)果顯示，患者住院期間有一半以上時間在使用本類藥物。住院患者存在PPIs過度使用的情況；福建福州黃旭慧等[7]報道，心內(nèi)科PPIs不合理使用率44.0%。重慶市、福建南平市、陜西西安市報道，外科圍手術(shù)期預(yù)防使用PPIs 40%，無指征用藥30%～50%[8-10]。浙江諸暨市張飛華[3]報道，骨外科使用合理率僅4.17%。?？谱≡褐委煷嬖赑PIs過度使用的情況。綜合以上文獻(xiàn)數(shù)據(jù)顯示，PPIs臨床使用存在不同程度過度使用的情況，特別是住院治療的患者，臨床過度使用明顯。

本文就基層醫(yī)院（二級醫(yī)院）住院患者應(yīng)用PPIs的橫斷面進(jìn)行研究，目的是了解廣西區(qū)內(nèi)醫(yī)院特別是基層醫(yī)院住院患者使用PPIs的情況。研究結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

通過醫(yī)院信息管理系統(tǒng)調(diào)出2016年5月、6月、7月的15日（3個橫斷點(diǎn)）所有住院患者及使用PPIs患者的基本情況，內(nèi)容包括住院號、姓名、性別、年齡、診斷、用藥名稱、劑量、用法及給藥途徑等項(xiàng)目。

1.2 方法

用電子表格對患者數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計匯總。包括總例數(shù)、科別、診斷、PPIs使用例數(shù)，用藥目的、給藥途徑。參照PPIs合理性使用評價標(biāo)準(zhǔn)對PPIs使用情況進(jìn)行評價，見表1。

PPIs合理性使用的評價標(biāo)準(zhǔn)參照PPIs藥品說明書、《臨床用藥須知》（2010年版）《新編藥物學(xué)》（第17版）《應(yīng)激性潰瘍防治專家建議》（2015年版）。

PPIs的應(yīng)用指征：①十二指腸潰瘍和胃潰瘍。②上消化道出血、吻合口潰瘍出血。③應(yīng)激狀態(tài)時并發(fā)的急性胃黏膜損害、非甾體類抗炎藥引起的急性胃黏膜損傷。④預(yù)防應(yīng)激性潰瘍及胃手術(shù)后引起的上消化道出血。以下情況列為應(yīng)急性潰瘍的高危人群，可給予PPIs預(yù)防：①高齡（年齡≥65歲）；②機(jī)械通氣超過48 h；③凝血機(jī)制障礙；④原有消化道潰瘍或出血病史；⑤大劑量使用糖皮質(zhì)激素或合并使用非甾體類抗炎藥；⑥急性腎功能衰竭；⑦急性肝功能衰竭；⑧急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)；⑨器官移植等。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

調(diào)查住院患者1 994例，使用PPIs 467例，其中男249例，女218例；年齡最小的1天，最大88歲，＞65歲的154例，平均年齡53.8歲。

2.2 住院患者PPIs使用情況

調(diào)查的1 994例住院患者中使用PPIs 467例，使用率23.42%，使用率超過50%的科室有消化內(nèi)科98.92%、脊柱外科69.64%和重癥醫(yī)學(xué)科100.00%；治療用藥101例，占21.63%，預(yù)防用藥366例，占78.37%；給藥途徑以靜脈給藥440例，占94.22%，口服給藥27例，占5.78%，見表1。

表1 各科住院患者PPIs使用率統(tǒng)計

續(xù)表1

2.3 PPIs使用頻率

住院患者PPIs使用涉及5個品種484例次，使用頻率最高品種為注射用奧美拉唑鈉269例次，占55.58%；其次為注射用泮托拉鈉173例次，占35.74%，見表2。

表2 PPIs使用頻率統(tǒng)計表

2.4 PPIs合理使用情況

467病例中評定為PPIs使用合理的253例，合理率為54.18%。不合理214例，占比45.82%。不合理使用主要表現(xiàn)為無指征用藥、預(yù)防用藥不適宜、重復(fù)用藥、給藥途徑不適宜等。

3 討論

3.1 PPIs使用率

住院患者PPIs使用率為23.42%，低于文獻(xiàn)報道[11]。注射用PPIs使用率為94.22%，高于文獻(xiàn)報道（71.35%）[12]。幾乎所有住院患者都選擇了注射給藥。注射劑給藥起效快，癥狀得以迅速改善和消除，給藥依從性好，受臨床醫(yī)生偏愛[16]。實(shí)際上，PPIs口服制劑吸收良好，能口服給藥不靜脈給藥。有研究表明，胃液pH＞4時即可達(dá)到預(yù)防應(yīng)激性潰瘍目的[13]，大部分PPIs常量口服，患者24 h胃內(nèi)pH＞4時達(dá)90%，如果按早晚餐前半小時給藥，效果會更好[14]。對于無口服障礙預(yù)約手術(shù)并有預(yù)防應(yīng)激性潰瘍適應(yīng)證患者，都可以提前口服用藥達(dá)到預(yù)防目的。對于術(shù)后患者，一旦可耐受腸道營養(yǎng)，即可停止預(yù)防性使用PPIs醫(yī)囑[15]。臨床用藥的原則是患者能口服給藥的就不用注射給藥，注射給藥只適用于不能口服給藥或口服療效差的患者。

3.2 預(yù)防性應(yīng)用PPIs

467例使用PPIs患者中，預(yù)防性使用PPIs的患者366例（78.37%），存在過度使用、不合理使用及濫用現(xiàn)象。如多數(shù)手術(shù)患者使用PPIs預(yù)防應(yīng)急性潰瘍。按照《應(yīng)激性潰瘍防治專家建議》（2015年版）規(guī)定，只有在手術(shù)患者存在應(yīng)激原和高危因素時，才有預(yù)防應(yīng)急性潰瘍用藥指征[17]。一般手術(shù)后，如不存在術(shù)后禁食，不存在預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的高危因素，不建議術(shù)前、術(shù)后預(yù)防性使用注射用PPIs。但調(diào)查發(fā)現(xiàn)，一些骨科擇期手術(shù)、結(jié)石手術(shù)、眼科手術(shù)等預(yù)防性使用PPIs都無明確指征。此外，術(shù)后禁食患者腸外營養(yǎng)醫(yī)囑停止，經(jīng)口進(jìn)食能滿足所需營養(yǎng)的情況下，不建議繼續(xù)預(yù)防性使用注射用PPIs。

非手術(shù)患者如診斷為重感、濕疹伴感染、高血壓、一般肝功能異?；颊撸o重度黃疸、無合并凝血機(jī)制障礙、無肝腎功能衰竭等）、腦供血不促等，使用PPIs均屬于無指征用藥，不宜預(yù)防性使用PPIs。國內(nèi)外數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，住院患者普遍存在過度預(yù)防性應(yīng)用PPIs現(xiàn)象[18]。

3.3 PPIs聯(lián)合用藥

467例調(diào)查的病例中，單一用藥451例（96.57%），二聯(lián)用藥16例（3.43%）。二聯(lián)用藥病案例為注射用泮托拉唑鈉＋奧美拉唑腸溶膠囊，屬重復(fù)用藥、不合理用藥。

3.4 不良反應(yīng)

PPIs療效好、安全性高，臨床使用非常廣泛。但與其他藥物一樣， 既有治療作用，又有不良反應(yīng)，是一把雙刃劍［11］。如長期（大多數(shù)超過1年）和/或高劑量服用PPIs可引起多個系統(tǒng)不良反應(yīng)，臨床癥狀多樣化。不良反應(yīng)表現(xiàn)最多的是過敏性休克和心血管系統(tǒng)的不良反應(yīng)，其次是肝損害和精神癥狀[19]。此外還增加感染風(fēng)險[20]，干擾鈣鎂的吸收[21]等。

綜上分析，我院PPIs臨床使用存在多種不合理現(xiàn)象，需要加強(qiáng)管理。建議醫(yī)務(wù)部、藥劑科以及臨床藥學(xué)專家根據(jù)本院實(shí)際情況，制定醫(yī)院PPIs的使用標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)范，制訂一個策劃-實(shí)施-檢查-改進(jìn)（PDCA）循環(huán)管理方案。只有加強(qiáng)管理，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，才能逐步糾正PPIs不合理使用行為[22]，避免過度應(yīng)用而引起的不良反應(yīng)和資源浪費(fèi)，順應(yīng)國家深化醫(yī)療改革政策，嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。藥師在PPIs的合理用藥方面應(yīng)發(fā)揮積極作用[23]，尤其是臨床藥師，要深入臨床，參與臨床合理用藥，發(fā)現(xiàn)問題及時與臨床醫(yī)師溝通，協(xié)助醫(yī)師做好PPIs的合理用藥工作，提高本院PPIs的用藥水平。

本研究采用普查、多點(diǎn)采樣的橫斷面研究方法，信息采集更全面、準(zhǔn)確，研究結(jié)果更接近實(shí)際。也許，一家基層醫(yī)院的數(shù)據(jù)，不足以代表廣西區(qū)的全部情況，但也能從一個側(cè)面證明，廣西區(qū)基層醫(yī)院和其他地區(qū)一樣存在PPIs過度使用現(xiàn)象，應(yīng)該引起管理者注意。受研究方法制約，在給藥時機(jī)、藥物相互作用及療程方面無法進(jìn)行評價，還不足以完全反映實(shí)際用藥情況。

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