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    AMH在合并AITD不孕女性卵巢儲(chǔ)備功能評(píng)估中的作用及對(duì)控制性超促排卵結(jié)局的影響

    2021-09-28 09:36:42胡德宇楊海鷗唐振華
    檢驗(yàn)醫(yī)學(xué) 2021年9期
    關(guān)鍵詞:卵母細(xì)胞結(jié)果顯示儲(chǔ)備

    胡德宇, 錢(qián) 俊, 楊海鷗, 王 昱, 羅 軍, 唐振華

    (上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院國(guó)際和平婦幼保健院檢驗(yàn)科 上海胚胎源性疾病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,上海 200030)

    不孕癥的主要診斷指標(biāo)是卵巢儲(chǔ)備[1],即原始卵泡池的數(shù)量和質(zhì)量。卵巢儲(chǔ)備試驗(yàn)為患者提供了可能通過(guò)促性腺激素劑量獲得反應(yīng)的預(yù)期值[2]??姑桌展芗に兀╝nti-Müllerian hormone,AMH)和竇卵泡計(jì)數(shù)(antral follicle count,AFC)被認(rèn)為是可靠且精準(zhǔn)的反映卵巢儲(chǔ)備的指標(biāo)。與AFC相比,AMH有不受經(jīng)期內(nèi)及經(jīng)期間的影響、不受操作者主觀(guān)判斷的影響、受臨床指征影響較小的優(yōu)點(diǎn)[3-4]。因此,AMH是一種能被廣泛應(yīng)用,且能較可靠地反映卵巢儲(chǔ)備的指標(biāo)。另一個(gè)影響卵巢儲(chǔ)備的因素,同時(shí)影響控制性超促排卵(controlled ovulation hyper-stimulation,COH)結(jié)局的是甲狀腺自身免疫性疾?。╝utoimmune thyroid disease,AITD)。AITD在育齡期女性中有著較高的發(fā)病率(5%~15%),并且亞臨床性甲狀腺功能減退癥(簡(jiǎn)稱(chēng)亞臨床甲減)也與不孕和體外受精(in vitro fertilization,IVF)不良結(jié)局密切相關(guān)[5-6]。關(guān)于AITD與卵巢儲(chǔ)備能力下降之間的關(guān)系已有許多報(bào)道,但對(duì)于AITD是否能影響IVF周期中的女性生育能力和妊娠潛力,仍存在很大分歧[7-8]。本研究擬通過(guò)檢測(cè)合并AITD的不孕患者的血清AMH水平,評(píng)估其卵巢儲(chǔ)備功能,并根據(jù)卵巢對(duì)重組人促卵泡刺激素(recombinant follicle stimulating hormone,r-FSH)的反應(yīng),探討AMH水平和AITD對(duì)COH輔助生殖手術(shù)結(jié)局的影響。

    1 材料和方法

    1.1 研究對(duì)象

    選取2017年3月—2018年3月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院國(guó)際和平婦幼保健院輔助生殖科首次行IVF手術(shù)的不孕患者245例,其中合并AITD患者64例(AITD組)、未合并AITD患者181例(無(wú)AITD組)。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡<40歲(育齡期女性),促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone,TSH)<2.5 mIU/L(排除因甲狀腺功能亢進(jìn)或減退引起的偏差)[9]。AITD的診斷標(biāo)準(zhǔn):甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體(thyroid peroxidase antibody,TPOAb)和/或甲狀腺球蛋白抗體(thyroglobulin antibody,TgAb)高于參考區(qū)間上限[9]。TPOAb參考區(qū)間為<5.61 IU/mL,TgAb參考區(qū)間為<4.11 IU/mL。排除標(biāo)準(zhǔn):已確診為卵巢早衰,夫妻雙方中有一方因遺傳因素導(dǎo)致不孕,服用激素類(lèi)藥物,肝、腎功能異常,患慢性代謝性疾?。ㄌ悄虿?、高血壓等)。本研究經(jīng)交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院國(guó)際和平婦幼保健院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),所有研究對(duì)象均知情同意,符合常規(guī)COH程序。

    1.2 方法

    1.2.1 一般資料 收集所有對(duì)象一般資料,包括年齡、身高、體質(zhì)量、多囊卵巢綜合征史、子宮內(nèi)膜異位癥史等,計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)。

    1.2.2 樣本收集及檢測(cè) 采集所有患者經(jīng)期第3天的靜脈血,用于檢測(cè)TSH、卵泡刺激素(follicle stimulating hormone,F(xiàn)SH)、黃體生成素(luteinizing hormone,LH)、雌二醇(estradiol,E2)和催乳素(prolactin,PRL)水平。采集所有患者經(jīng)期第21天的靜脈血,用于檢測(cè)孕酮水平。在樣本采集后2 h內(nèi)離心并分離血清,在24 h內(nèi)檢測(cè)完畢的樣本保存于2~8 ℃,24 h內(nèi)無(wú)法檢測(cè)的樣本保存于-20 ℃。采用化學(xué)發(fā)光免疫法檢測(cè)AMH,試劑盒購(gòu)自廣州康潤(rùn)生物科技有限公司,分析靈敏度為0.06 ng/mL,批間精密度≤8%,批內(nèi)精密度≤15%,20~40歲的參考區(qū)間為0.07~18.00 ng/mL。采用UniCel Dxl 800化學(xué)發(fā)光免疫分析儀(美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司)及配套試劑(微粒子化學(xué)發(fā)光法)檢測(cè)LH、PRL、E2、FSH、孕酮。采用ARCHITECT i2000SR全自動(dòng)免疫分析系統(tǒng)(美國(guó)雅培公司)及配套試劑(微粒子化學(xué)發(fā)光法)檢測(cè)TSH、TPOAb和TgAb。

    1.2.3 COH用藥方案 采用常規(guī)長(zhǎng)方案降調(diào)節(jié)超促排卵,從前1個(gè)月經(jīng)周期的第21天開(kāi)始皮下注射醋酸亮丙瑞林,實(shí)現(xiàn)卵巢降調(diào)(卵巢抑制),經(jīng)超聲掃描(無(wú)卵巢囊腫形成和子宮內(nèi)膜增生)后確認(rèn)。每天給予150 IU的r-FSH,使用5 d后評(píng)估卵巢反應(yīng)。從第9天開(kāi)始每天觀(guān)察,直至達(dá)到滿(mǎn)足停藥標(biāo)準(zhǔn),給予10 000 IU人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin,hCG)觸發(fā)排卵。

    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。呈非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)(M)[四分位數(shù)(P25~P75)]表示,組間比較采用非參數(shù)Z檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例或率表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn);如理論頻數(shù)(T)<5,采用Fisher精確檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 AITD組與無(wú)AITD組一般資料比較

    與無(wú)AITD組比較,AITD組AMH水平降低(P<0.05),F(xiàn)SH水平升高(P<0.05)。2個(gè)組之間年齡、BMI、TSH、E2、PRL、LH、孕酮及合并多囊卵巢綜合征、子宮內(nèi)膜異位癥比例差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

    表1 AITD組與無(wú)AITD組一般資料比較

    2.2 AITD組與無(wú)AITD組COH術(shù)后相關(guān)指標(biāo)分析

    AITD組的r-FSH用量為2 038.0(1 725.0~2 531.0)IU,明顯高于無(wú)AITD組[1 575.0(1 225.0~2 025.0)IU](P<0.001);AITD組卵巢刺激后的E2/r-FSH比值為4.6(2.8~8.5),明顯低于無(wú)AITD組[9.1(6.3~12.2)](P<0.001)。AITD組和無(wú)AITD組取出MⅡ卵母細(xì)胞的例數(shù)分別為15例(23.4%)和44例(24.3%),2個(gè)組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.02,P>0.05) ;AITD組和無(wú)AITD組中一級(jí)胚胎存活的例數(shù)分別為53例(82.8%)和163例(90.1%),2個(gè)組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.377,P>0.05)。

    2.3 不同AMH水平不孕患者各項(xiàng)指標(biāo)比較

    根據(jù)AMH的中位數(shù)(6.49 ng/mL)將不孕患者分為高AMH組(≥6.49 ng/mL)和低AMH(<6.49 ng/mL)組。無(wú)論是高AMH組,還是低AMH組,合并AITD的不孕患者AMH水平、E2/r-FSH比值均低于未合并AITD的不孕患者(P<0.05),r-FSH用量高于未合并AITD的不孕患者(P<0.05),F(xiàn)SH、TSH水平及一級(jí)胚胎存活例數(shù)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在低AMH組中,合并AITD的不孕患者取出MⅡ卵母細(xì)胞的例數(shù)明顯低于無(wú)AITD的不孕患者(P<0.001)。在高AMH組中,合并AITD的不孕患者取出MⅡ卵母細(xì)胞的例數(shù)與無(wú)AITD的不孕患者比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

    表2 不同AMH水平不孕患者各項(xiàng)指標(biāo)比較

    3 討論

    年齡特異性是AMH區(qū)別于其他卵巢儲(chǔ)備標(biāo)志物的顯著特征。隨著女性年齡的增長(zhǎng),AMH能更準(zhǔn)確地反映卵巢儲(chǔ)備,且不受月經(jīng)周期的影響。有研究結(jié)果顯示,AMH對(duì)女性卵巢儲(chǔ)備評(píng)估及相關(guān)疾病診斷具有重要價(jià)值,可以作為不受下丘腦性腺軸反饋影響的獨(dú)立因素來(lái)評(píng)價(jià)卵巢儲(chǔ)備[10]。

    本研究結(jié)果顯示,AITD組血清AMH水平低于無(wú)AITD組(P<0.05),與文獻(xiàn)報(bào)道[11]一致。但POLYZOS等[12]對(duì)5 000名女性的研究結(jié)果顯示,AITD與卵巢儲(chǔ)備不良無(wú)關(guān)。這可能與該項(xiàng)研究中未檢測(cè)TgAb有關(guān)。AITD可能會(huì)損傷甲狀腺功能,引發(fā)亞臨床甲減,并導(dǎo)致妊娠和胚胎的不良結(jié)局。因此,最新的甲狀腺功能指南強(qiáng)調(diào)了孕前監(jiān)測(cè)血清TSH的重要性,并建議對(duì)患AITD和亞臨床甲減的女性給予左旋甲狀腺素(levothyroxine,LT4)治療,以維持TSH<2.5 mIU/L[13]?!度焉锖彤a(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南(第2版)》[14]目前已在自發(fā)妊娠的臨床管理中被廣泛采用,但對(duì)其在行IVF手術(shù)妊娠中的應(yīng)用仍有爭(zhēng)議。有研究結(jié)果顯示,當(dāng)TSH>2.5 mIU/L時(shí),會(huì)給COH的結(jié)局帶來(lái)負(fù)面影響,可能會(huì)損傷胚胎質(zhì)量[9]。因此,本研究在篩選入組人群時(shí)將TSH>2.5 mIU/L作為排除標(biāo)準(zhǔn),以便將甲狀腺功能異常帶來(lái)的混雜因素影響降到最低。除甲狀腺功能異常外,其他一些生理性因素,如輸卵管和子宮生理解剖的改變、子宮內(nèi)膜的耐受性、有血栓形成傾向的人群等也會(huì)影響輔助生殖技術(shù)的成功率。因此,為了避免這些因素的影響,本研究重點(diǎn)關(guān)注卵巢刺激后至胚胎取出這一時(shí)間段,從而選擇性地研究影響卵巢對(duì)r-FSH刺激后的反應(yīng)的因素。

    為了深入了解COH的結(jié)局,本研究評(píng)估了不孕患者r-FSH的注射劑量、r-FSH的表現(xiàn)(E2/r-FSH比值)、取出MⅡ卵母細(xì)胞的例數(shù)和一級(jí)胚胎存活的例數(shù)。結(jié)果顯示,AITD組在COH過(guò)程中所需的r-FSH用量更多,而刺激后的E2分泌量卻不及無(wú)AITD組,且無(wú)論是高AMH組,還是低AMH組均可觀(guān)察到這一現(xiàn)象,證實(shí)了ATID對(duì)卵巢儲(chǔ)備的負(fù)面影響。李曼等[15]認(rèn)為基礎(chǔ)FSH水平在一定程度上可反映卵巢的儲(chǔ)備功能,高水平的FSH表明卵巢儲(chǔ)備功能較低。本研究結(jié)果顯示,COH術(shù)后低AMH組的血清FSH水平較高,與文獻(xiàn)報(bào)道[16]一致。本研究結(jié)果還顯示,與無(wú)AITD的不孕患者相比,合并AITD的不孕患者對(duì)r-FSH刺激卵巢的應(yīng)答能力較弱,這種差異在低AMH組和高AMH組中均存在。

    ANDRISANI等[17]的研究結(jié)果顯示,合并AITD的不孕患者取出MⅡ卵母細(xì)胞的例數(shù)與未合并AITD的不孕患者比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),且甲狀腺自身抗體對(duì)接受輔助生殖手術(shù)女性的胚胎質(zhì)量有明顯影響。本研究在低AMH組中也觀(guān)察到了這一現(xiàn)象,提示在低水平AMH不孕患者中,AITD對(duì)MⅡ卵母細(xì)胞(已進(jìn)入減數(shù)分裂期)有一定影響,但在高水平AMH不孕患者中未發(fā)現(xiàn)類(lèi)似現(xiàn)象。

    不孕女性自身免疫性疾病的發(fā)病率可能高于正常育齡女性[17]。袁帥等[16]調(diào)查了上海地區(qū)體檢人群甲狀腺功能異常的情況,結(jié)果顯示隨著年齡的增長(zhǎng),甲狀腺自身抗體的異常率呈上升趨勢(shì)。本研究結(jié)果顯示,雖然入組人群TSH<2.5 mIU/L,但仍可觀(guān)察到甲狀腺自身抗體對(duì)IVF結(jié)局的負(fù)面影響,這表明甲狀腺自身抗體是影響COH結(jié)局的重要因素。因此,在進(jìn)行IVF時(shí),即使是甲狀腺功能正常的女性也應(yīng)進(jìn)行甲狀腺自身抗體的篩查。

    綜上所述,在不孕患者中,AMH的低表達(dá)(卵巢儲(chǔ)備減少)和AITD的發(fā)生均會(huì)對(duì)COH輔助生殖手術(shù)的結(jié)局產(chǎn)生負(fù)面影響。因此,建議在行COH前及時(shí)評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能,并篩查AITD。

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