枸櫞酸鉀緩釋片預(yù)防輸尿管軟鏡術(shù)后輸尿管支架管附壁結(jié)石的療效

苗福啟 許長(zhǎng)寶 褚校涵

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科（鄭州450014）

隨著泌尿系結(jié)石微創(chuàng)治療的發(fā)展，輸尿管軟鏡碎石技術(shù)（RIRS）已在各級(jí)醫(yī)院中快速開展［1］。術(shù)中為通暢液體回流，在RIRS手術(shù)中需放置輸尿管軟鏡導(dǎo)入鞘。但在臨床工作中常出現(xiàn)輸尿管軟鏡導(dǎo)入鞘誤入輸尿管黏膜下，造成輸尿管導(dǎo)穿孔、撕裂等并發(fā)癥，文獻(xiàn)［2］表明RIRS術(shù)中輸尿管損傷發(fā)生率高達(dá)46.5%。為預(yù)防和治療術(shù)后輸尿管狹窄，RIRS碎石需常規(guī)放置輸尿管支架管。術(shù)后根據(jù)術(shù)中觀察到的輸尿管狹窄程度和手術(shù)損傷程度決定留置輸尿管支架管時(shí)間［2］。臨床工作中筆者發(fā)現(xiàn)術(shù)后拔除輸尿管支架管時(shí)常出現(xiàn)管壁顏色改變、表面結(jié)晶、附壁結(jié)石形成甚至斷裂等變化，部分患者因輸尿管支架管附壁結(jié)石形成導(dǎo)致拔除困難，需住院行輸尿管軟鏡或其他手術(shù)拔除輸尿管支架管，增加患者痛苦的同時(shí)造成了輸尿管的二次損傷。據(jù)文獻(xiàn)［3］報(bào)道，71%的患者輸尿管支架附壁結(jié)石主要成分為含鈣結(jié)石。本研究針對(duì)含鈣結(jié)石采用枸櫞酸鉀緩釋片藥物預(yù)防上尿路結(jié)石RIRS術(shù)后輸尿管支架管附壁結(jié)石形成，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年8月至2017年10月于我院住院行RIRS碎石治療的上尿路結(jié)石術(shù)后患者97例，所有患者經(jīng)影像學(xué)檢查確認(rèn)為上尿路結(jié)石，于我院住院行上尿路結(jié)石RIRS碎石術(shù)。術(shù)中根據(jù)輸尿管損傷情況置入F5或F7輸尿管支架管，術(shù)后經(jīng)輔助體外排石（EVPL）等治療復(fù)查影像學(xué)確認(rèn)無結(jié)石碎屑?xì)埩艋蜃畲髿埵睆剑? mm。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～70歲，男女均可；（2）經(jīng)影像學(xué)檢查確定術(shù)后殘存結(jié)石碎屑最大直徑＜4 mm；（3）患者無重大精神障礙，可理解研究過程，育齡期婦女需避孕；（4）3個(gè)月內(nèi)有上尿路結(jié)石RIRS手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)后結(jié)石成分提示為藥物導(dǎo)致上尿路結(jié)石；（2）患者合并有解剖畸形，例如：異位腎、馬蹄腎等；（3）患者既往行腎移植或尿流改道手術(shù)；（4）內(nèi)環(huán)境和水電解質(zhì)紊亂，如高鉀血癥患者（K+＞5.5 mmol/L）和口服保鉀利尿劑等高鉀血癥高危因素者；（5）患者接受有其他任何項(xiàng)目；（6）患有延遲藥物通過消化道疾病的患者，如：幽門梗阻、胃食管返流病等；（7）合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)疾病或嚴(yán)重影響其壽命的疾病（惡性腫瘤、艾滋病等）；（8）腎功能不全、尿毒癥的患者（肌酐和尿素氮超過正常值范圍上限的1.2倍）。所有患者經(jīng)主治醫(yī)師告知研究目的、注意事項(xiàng)等后簽署知情同意書，治療方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。將其隨機(jī)分為藥物組和對(duì)照組，藥物組50例，對(duì)照組47例。藥物組中男27例，女23例，年齡28～65歲，左側(cè)22例，右側(cè)23例，雙側(cè)5例，輸尿管結(jié)石14例（直徑7～15 mm），腎結(jié)石36例（直徑15～24 mm）。對(duì)照組中男24例，女23例，年齡26～68歲，左側(cè)19例，右側(cè)22例，雙側(cè)6例，輸尿管結(jié)石18例（直徑8～13 mm），腎結(jié)石29例（直徑19～28 mm）。藥物組和對(duì)照組的性別、年齡、結(jié)石大小、結(jié)石位置、結(jié)石成分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

表1 一般人口學(xué)資料比較Tab.1 Comparison of basic data of two groups 例（%）

1.2 治療方法將符合入選標(biāo)準(zhǔn)且不符合排除標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行隨機(jī)化分為藥物組和對(duì)照組，兩組均要求其留置輸尿管支架管期間保持每日尿量及飲水量均＞2 000 mL，并且依照其結(jié)石成分分析結(jié)果對(duì)兩組患者進(jìn)行調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)等健康教育，藥物組患者予以其枸櫞酸鉀緩釋片藥物，1.08 g/次，3次/d，口服。對(duì)照組無口服藥物治療。

1.3 觀察指標(biāo)兩組患者于術(shù)后3、6、16周于局麻下使用輸尿管鏡下拔除輸尿管支架管，觀察輸尿管支架管表面附壁結(jié)石形成情況，將其放置于空氣中自然風(fēng)干，使用電子秤稱其重量，得出其與輸尿管支架管原重量之差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料均以±s表示行t檢驗(yàn)，對(duì)計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)定為α=0.05，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均成功拔除輸尿管支架管。術(shù)后3周，藥物組21例患者于局麻下順利拔除輸尿管支架管，1例男性患者因不能耐受疼痛改行全麻下輸尿管鏡支架管拔除，藥物組增重（0.321±0.215）g；對(duì)照組19例順利于局麻下拔除輸尿管支架管，1例男性患者因不能耐受手術(shù)刺激及疼痛要求改行全麻下輸尿管鏡支架管拔除，對(duì)照組增重（0.408±0.247）g，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后6周，藥物組15例患者于局麻下順利拔除輸尿管支架管，2例男性患者因不能耐受疼痛改行全麻下輸尿管鏡檢并支架管拔除，藥物組平均增重（0.767±0.271）g；對(duì)照組15例順利拔除輸尿管支架管，3例男性患者因不能耐受疼痛改行全麻下輸尿管鏡檢并支架管拔除，對(duì)照組平均增重（1.287±0.507）g，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后16周，藥物組8例患者于局麻下順利拔除輸尿管支架管，2例患者因恐懼手術(shù)疼痛，要求行全麻下拔除輸尿管支架管；對(duì)照組7例順利拔除輸尿管支架管，2例因恐懼手術(shù)疼痛要求行全麻下拔除輸尿管支架管。對(duì)照組1例患者術(shù)中見輸尿管支架管管壁結(jié)石形成，拔除時(shí)阻力較大，經(jīng)反復(fù)嘗試，斷續(xù)牽拉，牽拉輸尿管支架管仍感阻力較大，彎鉗鉗夾輸尿管支架管，轉(zhuǎn)移至體外沖擊波碎石治療機(jī)下沖擊波碎石治療，感阻力變小后多次嘗試成功拔除輸尿管支架管。藥物組平均增重（1.077±0.172）g，對(duì)照組平均增重（2.802 ± 0.568）g，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。藥物不良反應(yīng)：藥物組12例出現(xiàn)輕度惡心、反酸等胃腸道反應(yīng)，2例需予以抑酸藥物治療，未出現(xiàn)因不能耐受胃腸道不適癥狀而停藥。見表2。

表2 不同時(shí)間點(diǎn)的結(jié)石重量Tab.2 Comparison of the weight of stones at different time x ± s，g

3 討論

隨著RIRS碎石技術(shù)在泌尿系結(jié)石微創(chuàng)治療中的逐步開展，輸尿管支架管的應(yīng)用也越來越廣泛。輸尿管支架管具有內(nèi)引流、防止輸尿管管腔粘連等作用，可減少術(shù)后短時(shí)間輸尿管水腫引發(fā)腎絞痛和遠(yuǎn)期輸尿管醫(yī)源性狹窄的發(fā)生，在上尿路結(jié)石患者的RIRS碎石術(shù)后恢復(fù)中發(fā)揮著重要作用，但輸尿管支架管留置人體內(nèi)也會(huì)帶來諸多副作用，在臨床工作中觀察到的常見并發(fā)癥有短期并發(fā)癥例如：下腹部不適感、伸腰及運(yùn)動(dòng)后血尿、腎臟植物神經(jīng)刺激產(chǎn)生胃腸道不適癥狀等，遠(yuǎn)期并發(fā)癥如：尿液反流引起患者腎積水、輸尿管支架管上移導(dǎo)致拔除困難等［4-6］，在所有的并發(fā)癥中輸尿管支架管附壁結(jié)石形成造成輸尿管支架管拔除困難是最嚴(yán)重的并發(fā)癥［7］，研究［8］表明：收集觀察從泌尿系結(jié)石碎石患者體內(nèi)取出的輸尿管支架管發(fā)現(xiàn)放置時(shí)間＜6周者中，輸尿管支架管附壁結(jié)石形成率為9.2%，6～12周為47.5%，超過12周者達(dá)76.3%，說明隨著輸尿管支架管在體內(nèi)留置時(shí)間的延長(zhǎng)，輸尿管支架管附壁結(jié)石的發(fā)生率就越高［9］。現(xiàn)臨床上處理輸尿管支架管附壁結(jié)石形成的治療方法包括：體外沖擊波碎石后拔除、RIRS換管等［10］，但各種治療方式治療輸尿管支架管附壁結(jié)石都有其不足之處，缺乏簡(jiǎn)單有效處理輸尿管支架管附壁結(jié)石的方法，且各種方法花費(fèi)高、二次損傷大。而文獻(xiàn)報(bào)道有關(guān)如何預(yù)防輸尿管支架管附壁結(jié)石形成的方法較少，主要通過大量飲水及盡量縮短留管時(shí)間來降低輸尿管支架管附壁結(jié)石形成的概率及程度。故通過藥物預(yù)防結(jié)石患者RIRS術(shù)后輸尿管支架管附壁結(jié)石的形成就十分必要。

本研究預(yù)防輸尿管支架管附壁結(jié)石所使用的藥物是枸櫞酸鉀緩釋片，常用于泌尿系結(jié)石的預(yù)防。枸櫞酸鉀緩釋片的適應(yīng)證為：因尿液中枸櫞酸鹽濃度較低導(dǎo)致的低枸櫞酸尿性草酸鈣結(jié)石［11］，其應(yīng)用于臨床達(dá)幾十年之久，另外有文獻(xiàn)［12］表明其對(duì)于泌尿系各類型結(jié)石均有防治作用。其機(jī)制包括三個(gè)方面：（1）尿液中枸櫞酸鉀以離子狀態(tài)存在，隨著枸櫞酸離子濃度的升高，其與鈣離子結(jié)合的概率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于草酸根離子，草酸鈣晶體形成減少，從而可使草酸鈣過飽和析出減少；（2）枸櫞酸鹽可減少草酸鈣晶體的形成，使已經(jīng)形成的草酸鈣結(jié)石晶體逐步解體；（3）可升高尿液pH值，焦磷酸鹽等其他抑制結(jié)石的物質(zhì)活性增加隨著尿液pH升高活性增加［13-17］。

本研究97例患者術(shù)中取出標(biāo)本結(jié)石進(jìn)行結(jié)石成分分析結(jié)果為：草酸鈣結(jié)石83例（43例為藥物組，40例為對(duì)照組）、胱氨酸結(jié)石6例（4例為藥物組，2例為對(duì)照組）和尿酸結(jié)石8例（3例為藥物組，5例為對(duì)照組）。拔除輸尿管支架管時(shí)，發(fā)現(xiàn)3例藥物組的尿酸結(jié)石患者和4例藥物組的胱氨酸結(jié)石的附壁結(jié)石形成重量明顯高于同期拔除輸尿管支架管的草酸鈣結(jié)石患者，但因樣本量較少無法行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，筆者推測(cè)枸櫞酸鉀緩釋片草酸鈣結(jié)石的預(yù)防作用大于對(duì)胱氨酸結(jié)石和尿酸結(jié)石，與TEKIN等［18］的研究相符。筆者對(duì)收集到的可行結(jié)石成分分析的43例輸尿管支架管附壁結(jié)石標(biāo)本進(jìn)行結(jié)石成分分析，發(fā)現(xiàn)37例結(jié)石成分與術(shù)中取出結(jié)石成分完全一致，6例出現(xiàn)了新的結(jié)石成分，筆者分析原因可能與術(shù)中取出結(jié)石僅為結(jié)石局部未能整體取樣相關(guān)，因此，筆者認(rèn)為枸櫞酸鉀緩釋片不能改變患者輸尿管支架管附壁結(jié)石成分。

通過臨床觀察，口服枸櫞酸鉀緩釋片可有效預(yù)防輸尿管支架管附壁結(jié)石形成，在服藥期間未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥及不良反應(yīng)。枸櫞酸鉀緩釋片常規(guī)劑量副作用較?。?8］，對(duì)于腎盂輸尿管連接處狹窄成形術(shù)后、輸尿管狹窄擴(kuò)張治療、輸尿管狹窄段切除再吻合或盆腔腫瘤放射治療導(dǎo)致腎積水需長(zhǎng)期留置輸尿管支架管的患者，可長(zhǎng)期口服枸櫞酸鉀緩釋片預(yù)防輸尿管支架管附壁結(jié)石。本研究表明采用枸櫞酸鉀緩釋片預(yù)防輸尿管支架管附壁結(jié)石的形成安全有效，不良反應(yīng)小，適宜臨床應(yīng)用。

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