十二指腸惡性腫瘤的診斷、治療及預后風險因素分析

陳斌 王春華 王小農(nóng) 何曉

1贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院肝膽外科（江西贛州341000）；2贛南醫(yī)學院基礎(chǔ)學院（江西贛州341000）

原發(fā)性十二指腸惡性腫瘤（primary duodenal malignant tumor，PDMT）是指除 Vater壺腹、膽總管下段及胰頭部的腫瘤以外原發(fā)于十二指腸各段的惡性腫瘤，臨床上較少見，早期無特征性臨床癥狀、體征，正確診斷難，術(shù)前誤診率高，當出現(xiàn)典型臨床癥狀如：黃疸、腹部腫物、明顯腹痛，通常錯過了臨床最佳治療期［1-3］。當前國內(nèi)外對原發(fā)性十二指腸惡性腫瘤的系統(tǒng)研究較少，對該病的發(fā)病原因、臨床特點、外科治療方式的選擇、影響預后的因素研究的還不徹底，不同文獻報道的預后影響因素不一樣。本文收集2005年1-12月在我院行手術(shù)治療的原發(fā)性十二指腸惡性腫瘤118例患者的臨床資料，分析其外科治療的效果及預后影響因素，以提高原發(fā)性十二指腸惡性腫瘤的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組118例原發(fā)性十二指腸惡性腫瘤均經(jīng)術(shù)后病理證實，其中男65例，女53例，男女比為1.23∶1；年齡33～ 73歲，平均（52±3.5）歲。腫瘤位于球部7例，降部92例，水平部12例，升部7例。以十二指腸乳頭為界，分為乳頭上部腫瘤、乳頭周圍腫瘤及乳頭下部腫瘤，其中十二指腸乳頭周圍腫瘤最常見［4］。本組十二指腸乳頭上部11例，乳頭周圍83例，乳頭下部24例。本組臨床首發(fā)癥狀表現(xiàn)為腹痛或上腹部不適51例（51/118，43.22%）、黃疸43例（43/118，36.44%）、腹脹嘔吐13例（13/118，11.02%）、消化道出血7例（7/118，5.93%）、腹部腫物4例（4/118，3.39%）。

1.2 影像學及內(nèi)窺鏡檢查106例行纖維十二指腸鏡檢查，88例診斷為十二指腸腫瘤，診斷正確率為84%（88/106）。34例行十二指腸低張造影，27例診斷十二指腸腫瘤，診斷正確率為79.42%（27/34）。118例均行腹部增強CT檢查，56例診斷為十二指腸腫瘤，診斷正確率為47.46%（56/118）。行B超檢查48例，15例診斷為十二指腸腫瘤，診斷正確率為31.25%（15/48）。本組術(shù)前診斷正確率80.51%（95/118），誤診率19.49%（23/118）。誤診為胰頭癌8例，膽總管下端癌7例，腹腔腫物7例，胃癌1例。

1.3 手術(shù)方式118例患者均行手術(shù)治療。7例十二指腸球部腫瘤行胃大部分切除術(shù)并十二指腸球部腫瘤切除術(shù)，1例合并左肝轉(zhuǎn)移瘤，直徑2.9 cm，1例合并右肝Ⅴ段轉(zhuǎn)移瘤，直徑2 cm，術(shù)中均I期切除。92例十二指腸降部腫瘤中76例行胰十二指腸切除術(shù)，5例行胃空腸吻合術(shù)，8例行胃空腸吻合術(shù)并膽腸吻合術(shù)，3例行十二指腸空腸吻合術(shù)。12例十二指腸水平部腫瘤，4例行胰十二指腸切除術(shù)，5例行十二指腸節(jié)段切除術(shù)，3例行胃空腸吻合術(shù)。7例十二指腸升部腫瘤，6例行十二指腸階段切除術(shù)，1例行胃空腸吻合術(shù)。全組患者中有42例術(shù)后接受以5-氟尿嘧啶為主的化療。

1.4 術(shù)后隨訪所有病例釆用電話隨訪及病案系統(tǒng)查詢再次住院信息等方式?；颊唛g隔3～12個月進行定期復查，隨訪時間6～70個月，隨訪期間行體格檢查、胸片、腹部B超、胃鏡，必要時予增強CT或MRI檢查。

1.5 統(tǒng)計學方法采用統(tǒng)計軟件SPSS 16.0進行統(tǒng)計，采用Kaplan-Meier法計算各組生存率，Logrank法進行顯著性檢驗，Cox模型進行多變量分析。P＜0.05視為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果118例患者腫瘤病理類型、分化程度、浸潤深度、轉(zhuǎn)移情況結(jié)果見表1。

表1 118例患者腫瘤病理類型、分化程度、浸潤深度、轉(zhuǎn)移情況Tab.1 The pathological type，differentiation degree，invasion depth and metastasis of the tumor

2.2 手術(shù)并發(fā)癥80例胰十二指腸切除術(shù)后10例出現(xiàn)胰漏，7例出現(xiàn)膽漏，經(jīng)漏區(qū)充分引流，使用生長抑素等治療后痊愈；1例術(shù)后肺部感染，經(jīng)抗炎、止咳、化痰等治療，痊愈；1例術(shù)后腹腔出血，考慮術(shù)后創(chuàng)面滲血，給予止血、輸血、輸冷沉淀、新鮮血漿等治療，痊愈；胃排空障礙3例，經(jīng)禁食、胃腸減壓、使用生長抑素、營養(yǎng)支持治療，治愈；切口感染11例，經(jīng)換藥處理，痊愈［4-5］。18例十二指腸階段性切除術(shù)后2例患者出現(xiàn)吻合口梗阻，考慮為吻合口水腫，經(jīng)禁食、胃腸減壓保守治療3周后痊愈。118例患者均痊愈出院。

2.3 隨訪情況118例患者隨訪6～120個月。本組患者術(shù)后總的1、3、5年累積生存率以及胰十二指腸切除術(shù)后、十二指腸節(jié)段性切除術(shù)后、短路手術(shù)后1、3、5年累積生存率見表2。短路手術(shù)后患者生存時間為4.5～13個月。胰十二指腸切除術(shù)、十二指腸節(jié)段性切除術(shù)及姑息性短路手術(shù)生存時間對比，見表3。188例原發(fā)性十二指腸惡性腫瘤患者的Kaplan-Meier生存曲線見圖1。胰十二指腸切除術(shù)、十二指腸節(jié)段性切除術(shù)和姑息性短路手術(shù)患者的Kaplan-Meier生存曲線比較見圖2。

2.4 臨床各因素影響患者預后的因素分析本組納入的影響因素有腫瘤病理類型、腫瘤浸潤程度、腫瘤淋巴轉(zhuǎn)移、腫瘤分化程度、腫瘤位置、手術(shù)方式、化療、年齡、性別等。結(jié)果見表4。

將單因素分析中有意義的影響因素進行Cox模型多變量分析，結(jié)果見表5。

3 討論

原發(fā)性十二惡性腫瘤是消化道少見的惡性腫瘤，多見于50歲以上年齡人群，男女發(fā)病率相差不大。十二指腸惡性腫瘤以十二指腸癌多見，占全小腸惡性腫瘤的30%～45%，占全消化道腫瘤的0.04%～0.5%，而十二指腸約為小腸長度的1/8［7］。原發(fā)性十二惡性腫瘤早期無特征性癥狀、體征，隨著病情發(fā)展，主要表現(xiàn)上腹部不適或疼痛、上消化道出血、黃疸、上消化道不全性腸梗阻、腹部腫物等癥狀、體征。本組病例首發(fā)癥狀表現(xiàn)為腹痛或上腹部不適占43.22%、黃疸36.44%、腹脹嘔吐11.02%、消化道出血5.93%、腹部腫物3.39%。這些臨床癥狀體征并無特異性，因此早期診斷困難，易誤診，本組病例誤診率為19.49%，與其他作者報道基本一致［8］。十二指腸惡性腫瘤的診斷須根據(jù)臨床癥狀、體征，并結(jié)合輔助檢查綜合判斷。原發(fā)性十二指腸惡性腫瘤主要輔助檢查有纖維胃十二指腸鏡、十二指腸低張造影、B超檢查、腹部增強CT或MRI。纖維十二指腸鏡是診斷原發(fā)性十二惡性腫瘤的主要輔助檢查，并可定性診斷。纖維十二直腸鏡可直接觀察病變部位、范圍、形狀，并可取材送病理檢查，對早期病變有較高的診斷率。但十二指腸呈C字走行，內(nèi)鏡到達十二指腸水平段及升段有比較高的技術(shù)要求，此部位腫瘤易漏診。文獻報道其診斷率92.31%［9］。十二指腸低張造影對十二指腸惡性腫瘤的診斷幫助較大，其影像學表現(xiàn)為腸壁僵硬，蠕動消失，黏膜皺襞破壞，管腔不規(guī)則狹窄，腔內(nèi)菜花狀缺損和不規(guī)則龕影，文獻報道診斷率達到93%［10］。受腹腔胃腸道氣體影響，B超對十二指腸惡性腫瘤診斷率低，但對膽管、胰管擴張較易發(fā)現(xiàn)。CT或MRI對十二指腸惡性腫瘤診斷率低，但能顯示腫瘤與周圍臟器及鄰近重要血管關(guān)系、周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，對指導手術(shù)治療意義重大［11］。本組術(shù)前診斷正確率80.36%，其中纖維十二指腸鏡檢查、十二指腸低張造影診斷正確率分別為84%、80.51%，明顯高于B超31.25%、腹部增強CT為47.46%，說明纖維十二指腸鏡檢查、十二指腸低張造影是診斷十二指腸惡性腫瘤重要影像學檢查方法。

表2 本組患者術(shù)后、胰十二指腸切除術(shù)、十二指腸節(jié)段性切除術(shù)后患者1、3、5年累積生存率Tab.2 The cumulative survival rate was 1，3，5 years after surgery，total resection，pancreatoduodenectomy，and segmental resection of the duodenum

表3 不同手術(shù)方式生存時間對比Tab.3 Comparison of different surgical methods

圖1 188例原發(fā)性十二指腸惡性腫瘤患者的Kaplan-Meier生存曲線Fig.1 Kaplan-Meier survival curve in 188 patients with primary duodenal malignancy

圖2 胰十二指腸切除術(shù)、十二指腸節(jié)段性切除術(shù)和姑息性短路手術(shù)患者的Kaplan-Meier生存曲線比較Fig.2 Comparison of Kaplan-Meier survival curves between pancreatoduodenectomy，duodenal segmental resection and palliative short circuit surgery

十二指腸惡性腫瘤的首選治療方法是手術(shù)。由于手術(shù)復雜、創(chuàng)傷大，應做好充分術(shù)前準備。如有貧血、低蛋白血癥，應輸血、輸白蛋白糾正。如術(shù)前合并黃疸，應護肝、輸入維生素K治療，縮短凝血時間，減少手術(shù)滲血?？偰懠t素＞300 μmol/L，黃疸時間＞3周，肝功能差的患者，術(shù)前行PTCD治療，可降黃，改善肝功能，減輕組織水腫，增加手術(shù)成功率，減少術(shù)后并發(fā)癥，促進患者早日痊愈［12］。本組共有7例患者術(shù)前行PTCD治療，待黃疸消退，肝功能好轉(zhuǎn)后再手術(shù)。手術(shù)方式的選擇主要根據(jù)腫瘤的位置、大小、腫瘤切緣性質(zhì)與腫瘤浸潤程度。胰十二指腸切除術(shù)是治療十二指腸惡性腫瘤的主要術(shù)式，適用于乳頭上區(qū)、乳頭周圍區(qū)域、乳頭下區(qū)侵犯胰腺病例，其優(yōu)點是不但能完整切除腫瘤，還能徹底清掃腫瘤周圍淋巴結(jié)，文獻報道其五年生存率可達41.6%［8］，本文胰十二指腸切除術(shù)后的1，3，5年累積生存率分別為100%，68.13%，41.89%，明顯高于姑息性手術(shù)（P＜0.05）。十二指腸節(jié)段性切除術(shù)適用十二指腸水平段、升段、降段與升段交界區(qū)腫瘤，具有手術(shù)創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，但淋巴結(jié)清掃不徹底，術(shù)后長期生存率低［13］，本組十二指腸節(jié)段性切除術(shù)后1、3、5年累積生存率分別為100%，62.47%，0%，同樣術(shù)后生存率明顯高于姑息性手術(shù)組（P＜0.05），但術(shù)后5年生存率（0%）明顯低于胰十二指腸5年生存率（41.89%）。胰十二指腸切除術(shù)與十二指腸節(jié)段性切除術(shù)后生存率差異無顯著性（P＞0.05）。

表4 臨床各因素影響患者預后的單因素分析Tab.4 Single factor analysis of prognostic factors in patients with clinical factors ±s

表4 臨床各因素影響患者預后的單因素分析Tab.4 Single factor analysis of prognostic factors in patients with clinical factors ±s

表5 影響十二指腸惡性腫瘤患者的臨床參數(shù)的Cox模型多變量分析Tab.5 Multivariate analysis of Cox model for clinical parameters of patients with malignant duodenal tumor

影響原發(fā)性十二惡性腫瘤預后的因素較多。原發(fā)性十二指腸惡性腫瘤對放療、化療均不敏感，手術(shù)切除是其最有效的治療方法［14］，本研究術(shù)后化療組與未化療組生存期比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究結(jié)果顯示不同病理分型的十二指腸惡性腫瘤患者術(shù)后生存時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。較多學者認為有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤分期及切緣有無癌細胞殘留等因素是主要影響因素［15-16］，也有學者研究證實惡性腫瘤分化程度、浸潤胰腺及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率是影響預后的獨立因素［17］。本研究結(jié)果顯示腫瘤的浸潤深度、腫瘤分化程度、淋巴轉(zhuǎn)移情況和根治手術(shù)對十二指腸惡性腫瘤術(shù)后生存率有影響（P＜0.05），而性別、年齡、腫瘤部位、化療、腫瘤病理分型與十二指腸惡性腫瘤術(shù)后生存率無關(guān)（P＞0.05）。

臨床癥狀結(jié)合相關(guān)輔助檢查如纖維十二指腸鏡檢查聯(lián)合上消化道造影是早期診斷十二指腸惡性腫瘤的主要手段。胰十二指腸切除術(shù)是原發(fā)性十二惡性腫瘤患者首選治療方法，能提高術(shù)后長期生存率。

目前原發(fā)性十二指腸惡性腫瘤的治療效果不理想，術(shù)后生存時間及無瘤生存時間都有待提高，臨床醫(yī)師要提高對本病的認識，盡可能做到早診斷，早行根治性手術(shù)，才能提高治療效果，延長患者生存時間。當然本研究只總結(jié)我院近10年的病例，數(shù)量不多，應收集其他醫(yī)療中心數(shù)據(jù)，再統(tǒng)計分析，這樣得出的數(shù)據(jù)更有說服力。此外，下一步我們將研究十二直腸惡性腫瘤發(fā)病的分子機制，為開發(fā)靶向藥物提供理論依據(jù)。

［1］BANDI M，SCAGLIARINI L，ANANIA G，et al.Focus on the diagnostic problems of primary adenocarcinoma of the third and fourth portion of the duodenum.Case report［J］.G Chir，2015，36（4）：183-186.

［2］BUCHBJERG T，F(xiàn)RISTRUP C，MORTENSEN M B.The incidence and prognosis of true duodenal carcinomas［J］.Surgical Oncology，2015，24（2）：110.

［3］陳點點，胡以利，楊全軍，等.轉(zhuǎn)移性十二指腸腺癌化療方案的療效及患者預后影響因素［J］.實用醫(yī)學雜志，2015，31（24）：4028-4030.

［4］WESTGAARD A，POMIANOWSKA E，CLAUSEN O P，et al.Intestinal-type and pancreatobiliary-type adenocarcinomas：how does ampullary carcinoma differ from other periampullary malignancies？［J］.Ann Surg Oncol，2013，20（2）：430-439.

［5］王喆.術(shù)后胰瘺的藥物預防研究進展［J］.中華肝膽外科志，2015，21（7）：500-502.

［6］李小祺.胰十二指腸切除術(shù)后患者胃排空延遲危險因素的Meta分析［J］.中華肝膽外科志，2016，22（5）：320-324.

［7］馮早明.原發(fā)性二惡性腫瘤21例的診治分析［J］.西南國防醫(yī)藥，2013，23（2）：171-173.

［8］王立軍，王崑，包全，等.原發(fā)性十二指腸癌根治性切除患者的預后分析［J］.中華普通外科雜志，2016，31（7）：565-568.

［9］倪文凱.原發(fā)性十二惡性腫瘤臨床特征及手術(shù)并發(fā)癥分析［J］.安徽醫(yī)學，2013，34（12）：1769-1770.

［10］CLOYD J M，GEORGE E，VISSER B C.Duodenal adenocarcinoma：Advances in diagnosis and surgical management［J］.World J Gastrointestinal Surg，2016，8（3）：212-221.

［11］余水蓮，馬隆佰，劉穎，等.MRI在原發(fā)性十二指腸惡性腫瘤診斷中的應用價值［J］.實用放射學雜志，2015（2）：251-254.

［12］陳寧，張同琳.130例原發(fā)性十二指腸腫瘤的臨床分析［J］.中華普通外科雜志，2012，27（9）：697-700.

［13］LEE S Y，LEE J H，HWANG D W，et al.Long-term outcomes in patients with duodenal adenocarcinoma.［J］.Anz J Surg，2014，84（12）：970.

［14］NAM Y，LEE S H，KIM K O，et al.Endoscopic resection of sporadic non-ampullary duodenal neoplasms：single center study［J］.Korean J Gastroenterol，2016，67（1）：8-15.

［15］顧宗廷.十二指腸乳頭癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特點與手術(shù)預后的關(guān)系［J］.中華肝膽外科雜志，2013，19（3）：177-182.

［16］SHAIB W L，RAHUL SHARMA M D，EDITH BRUTCHER N P，et al.Treatment utilization and surgical outcome of ampullary and duodenal adenocarcinoma［J］.J Surg Oncol，2014，109（6）：556-560.

［17］王利東.原發(fā)性十二惡性腫瘤的臨床特征及預后分析［J］.中華消化外科雜志，2015，14（12）：1020-1025.