36周前分娩的宮內生長受限孕婦羊水促紅細胞生成素與新生兒不良結局的關系

袁曉蘭 劉國成 張麗 齊一鳴 侯亞萍 段紅麗

廣東省婦幼保健院（廣州511400）

胎兒生長受限（fetal growth restriction，F(xiàn)GR）是指足月胎兒出生體重低于2 500 g，或胎兒體重低于同孕齡平均體重兩個標準差（-2SD），或低于同孕齡正常體重的第10個百分位數(shù)［1］。在歐美國家其發(fā)病率達10%，中國平均為6.39%［2］。FGR不僅是導致胎兒宮內死亡的主要原因，還與早產(chǎn)、胎兒窘迫、遠期的智力發(fā)育障礙，成年期高血壓和肥胖等有著密切的關系［3］。胎盤起源的宮內生長受限在臨床上最需要引起重視，因為通過適當?shù)脑\斷及合理的分娩時機選擇，完全可以實現(xiàn)不良圍產(chǎn)期結局的扭轉。故適宜的分娩時機對于未足月妊娠的重度FGR孕婦至關重要。

以往的常規(guī)產(chǎn)前檢查包括超聲胎兒生長參數(shù)，生物物理評分和胎兒超聲多普勒參數(shù)等。然而這些指標往往僅能夠提供胎兒的物理參數(shù)，對于區(qū)分體質性小胎兒和發(fā)育受限胎兒是不夠準確的。同時在選擇上也有嚴重的滯后性，并不能及時反映宮內慢性缺氧等引起FGR的狀態(tài)是否持續(xù)存在，這很可能導致治療時機和分娩時機選擇的延誤。

促紅細胞生成素（erythropoietin，EPO）是調節(jié)紅細胞生成的一種糖蛋白，其產(chǎn)生主要受組織缺氧的刺激［4］。EPO水平可在胎兒血或羊水中測定。正常妊娠和異常妊娠分娩前羊水EPO濃度與臍血EPO濃度密切相關。在妊娠糖尿病、先兆子癇、小于胎齡兒、母親吸煙、胎糞排出和長時間妊娠中發(fā)現(xiàn)臍血EPO濃度增加［5］。某些高危妊娠的孕婦，羊水EPO濃度與臍血中含量有很好的正相關關系，在胎兒缺氧時，前者濃度增高的速度較后者相對緩慢［6］。因此羊水EPO濃度一旦上升，即便僅有輕度的增高，亦可能是胎兒慢性缺氧的早期征兆。研究發(fā)現(xiàn)，無論是否合并FGR，在有妊娠合并RhD血型同種免疫、妊娠期糖尿病和重度子癇前期的孕婦中，高濃度的羊水及臍血EPO都提示胎兒窘迫的存在［7］。近年來有研究［5］認為羊水EPO可以作為區(qū)分宮內生長受限和胎兒過小的指標，但是對于分娩時機的選擇卻沒有做進一步探討。本研究旨在評估孕周＜36周的FGR孕婦羊水中EPO濃度與新生兒不良妊結局之間的關系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料連續(xù)收集2011年-2016年期間，于我院產(chǎn)科住院，因合并宮內生長受限而提前分娩的孕婦325例進行回顧性分析。納入標準：單活胎，胎兒體重＜同孕齡平均體重兩個標準差（2SD），于28～36周之間行剖宮產(chǎn)并進行了羊水留樣的孕婦。排除標準：36周前經(jīng)陰道分娩者，于分娩前一周以上行羊膜腔穿刺術者，超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎兒畸形者，胎兒有染色體異常者，妊娠糖尿病需胰島素治療者，合并RHD同種血型免疫者。根據(jù)以上標準，共納入研究對象87例。其中產(chǎn)前一周內行羊膜腔穿刺術留取羊水者52例，剖宮產(chǎn)術中留取羊水者35例。對所有收集到的羊水樣本測定EPO濃度。孕婦的一般臨床資料，新生兒并發(fā)癥及圍生期不良結局均從住院病歷及隨訪資料查詢獲得，見表1。

1.2 樣本的收集及檢測切開宮壁，暴露羊膜囊，拭凈表面血跡后，采用5 mL注射器抽取羊水3 mL；胎兒娩出后哭泣前，采用5 mL注射器抽取臍靜脈血3 mL。羊水樣本常溫離心10 min后分離上清于-70℃低溫保存待檢。采用化學發(fā)光酶標免疫測定法（儀器：全自動化學發(fā)光免疫分析儀BIORAD680，美國；試劑：人羊水EPO濃度檢測藥盒分散裝，美國TBI公司）檢測其EPO濃度。對臍血樣本行即時血氣分析，檢測臍靜脈血中pH、PCO2、PO2及BE等指標（全自動血氣分析儀，日本）。為控制數(shù)據(jù)的偏斜程度，筆者將羊水EPO的實測值轉換成其自然對數(shù)的等量值。所有孕婦在剖宮產(chǎn)術前行胎兒臍動脈超聲血流監(jiān)測及生物物理評分。

1.3 診斷及判定標準胎兒娩出后記錄出生時體重（FGR診斷標準參考婦產(chǎn)科學第8版）FGR判定依據(jù)［1］。孕周的測算以孕早期B超測得的胎兒頭臀長（CRL）為依據(jù)。剖宮產(chǎn)主要指征為：重度子癇前期，子癇，胎盤早剝，胎兒窘迫，嚴重的超聲血流參數(shù)異常。羊水EPO濃度以＜27 IU/L為正常，以≥27 IU/L為增高［7］。新生兒圍生期綜合不良結局為出現(xiàn)以下任意一項及一項以上者：腦室周圍白質軟化癥，Ⅲ級以上腦室內出血，腦梗塞，壞死性腸炎。

1.4 統(tǒng)計學方法所有數(shù)據(jù)的處理均由SPSS 16.0軟件完成。由于羊水EPO濃度為非正態(tài)分布，采用Mann WhitneyU檢驗進行非配對比較。分類資料的比較采用卡方檢驗或Fisher精確檢驗。羊水EPO濃度與臍動脈pH、BE、PCO2、PO2之間的相關性評估采用Pearson檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

羊水EPO中位濃度為13.7 IU/L（0.4-108.5），按照上述評判標準，其中濃度正常者64例，異常增高者23例。經(jīng)分析，所有孕婦的基線參數(shù)均與羊水EPO濃度均無顯著的相關性。見表1。增高的羊水EPO與臍動脈舒張末期血流消失（χ2=2.68，P=0.11）、血流倒置（χ2=1.45，P=0.23）及胎兒生物物理活動評分異常（χ2=2.79，P=0.09）亦無顯著的相關性，見表2。

在羊水EPO正常組，剖宮產(chǎn)指征為胎兒并發(fā)癥的有55（85.9%）例，其余9（14.1%）例為母體指征；在EPO增高組，胎兒指征有20（87.0%）例，有母體指征的為3（13.1%）例。兩組在剖宮產(chǎn)指征上的差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)，無論羊水EPO濃度增高與否，兩組在胎齡（t=1.708，P=0.05）、出生體重（t=1.497，P=0.61）、FGR嚴重程度（χ2=2.60，P=0.17）、1 min Apgar評分（χ2=0.079，P=0.78）、NICU 住院天數(shù)（t=0.836，P=0.43）及圍產(chǎn)期死亡率（χ2=0.153，P=0.69）等方面的差異均無統(tǒng)計學意義，但羊水EPO濃度增高組新生兒復合不良結局要顯著高于正常濃度組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=9.49，P=0.002）。

表1 納入對象的一般臨床資料Tal.1 General clinical data of the study population（n=87）

表2 臍動脈多普勒血流波形及胎兒生物物理評分在不同濃度的羊水EPO中的變化Tab.2 Umbilical artery Doppler flow velocity and biophysical profile characteristics by amniotic fluid erythropoietin

表3 不同濃度羊水EPO中的圍產(chǎn)兒結局比較Tab.3 Perinatal outcome according to amniotic fluid erythropoietin values

相關性分析發(fā)現(xiàn)，羊水EPO濃度與臍動脈血PH值（P＜0.001，r=-0.908）（見圖1A）和堿剩余（P＜0.001，r=-0.624）（見圖1B）呈負相關關系，與PCO2呈正相關關系（P＜ 0.001，r=0.631）（見圖1C），與PO2則無明顯相關性（P=0.068，r=-0.197）（見圖1D），差異無統(tǒng)計學意義。

圖1 A孕婦羊水中EPO濃度與臍動脈血PH值呈負相關關系（P＜0.001，r=-0.908）Fig.1 A Logarithmically transformed amniotic fluid erythropoietin concentration correlated negatively with umbilical artery PH（P ＜ 0.001，r=-0.908）

圖1 B孕婦羊水中EPO濃度與臍動脈血堿剩余呈負相關關系（P＜0.001，r=-0.624）Fig.1 B Logarithmically transformed amniotic fluid erythropoietinconcentration correlated negatively with umbilical artery baseexcess（P ＜ 0.001，r=-0.624）

3 討論

筆者發(fā)現(xiàn)，在非足月的FGR妊娠中（28～36周），羊水EPO濃度的異常增高與新生兒不良妊娠結局、臍帶血低pH、低BE及高PCO2之間存在著顯著的相關性。

圖1 C 孕婦羊水中EPO濃度與臍動脈血PCO2呈正相關關系（P＜0.001，r=0.631）Fig.1 C Logarithmically transformed amniotic fluid erythropoietin concentration correlated positively with umbilical artery PCO2，（P ＜ 0.001，r=0.631）

圖1 D 孕婦羊水中EPO濃度與臍動脈血PO2無明顯相關性（P=0.068，r=-0.197）Fig.1 D Logarithmically transformed amniotic fluid erythropoietin concentration has no significant correlation with umbilical artery PO2，（P=0.068，r=-0.197）

以往的研究［8］表明胎兒生理活動特征異常與酸中毒、圍產(chǎn)期死亡和腦性癱瘓有關。但筆者發(fā)現(xiàn)，在羊水EPO正常與升高的兩組孕婦中，胎兒生理活動評分異常的比率并沒有統(tǒng)計學差異。推測是由于胎兒生理活動評分異常作為一種胎兒低氧血癥的晚期表現(xiàn)，其出現(xiàn)可能晚于羊水EPO濃度升高，且為主觀評估，臨床效用有限。

臍動脈超聲多普勒監(jiān)測被廣泛應用于FGR妊娠胎兒的評估。美國母胎醫(yī)學會臨床指南指出，臍動脈舒張末期血流的缺乏或倒置通常與嚴重的FGR和羊水過少相關［9］。但以往的研究［10］極少涉及臍動脈血流變化與羊水EPO濃度的關系。有學者發(fā)現(xiàn)，在FGR妊娠中，臍動脈搏動指標（PI）與出生時臍帶血EPO濃度呈正相關。然而，在羊水中，筆者的研究結果并沒有發(fā)現(xiàn)臍動脈血流參數(shù)變化與EPO濃度之間存在顯著的相關性，而且與復雜的新生兒不良結局之間也沒有明確關系。由此筆者認為，慢性胎兒缺氧和新生兒不良預后不能僅通過臍動脈超聲血流參數(shù)來預測和判定。

本研究采用了壞死性小腸結腸炎及神經(jīng)損傷作為新生兒復合不良結局的指標。有學者發(fā)現(xiàn)，缺氧合并FGR時會增加壞死性小腸結腸炎的危險［11］。出生時窒息及圍生期出現(xiàn)神經(jīng)異常如腦癱或發(fā)育遲緩的嬰兒，其出生時臍血中的EPO水平均有升高［12］。而羊水EPO聯(lián)合S-100蛋白可以反映氧化應激狀態(tài)并預測可能的遠期神經(jīng)損傷［13］。在本次研究中，在羊水EPO濃度增高組，新生兒出現(xiàn)復合不良結局的比例遠高于EPO正常組。但同時筆者也觀察到，兩組NICU的平均入院天數(shù)及圍產(chǎn)期死亡率均無較大差異，考慮是與筆者及時采取剖宮產(chǎn)終止妊娠有關。

對于有重度FGR的早產(chǎn)妊娠來說，選擇合適的分娩時機是一個重大挑戰(zhàn)。胎齡對新生兒結局有很大影響。盡管正常情況下，羊水EPO濃度在妊娠中后期可以維持在相對穩(wěn)定的水平，但在病理妊娠中其濃度卻可迅速增加。因此，將羊水取樣時限定為7 d可能會導致部分患者的實際濃度被低估，這也是實驗設計的局限性所在。本研究中，無論羊水EPO升高與否，胎齡并無顯著差異，既胎齡與EPO的濃度無相關性。因此可以認為，羊水EPO濃度與胎兒不良結局之間的相關性是獨立于孕周之外存在的。

TERAMO等［6］學者認為，高濃度的臍血EPO提示慢性胎兒宮內缺氧，尤其是在患有妊娠期糖尿病的孕婦中，臍血EPO濃度與臍動脈PH、BE呈負相關關系，但與PCO2呈正相關。本研究針對FGR孕婦的羊水EPO濃度進行分析，得出了一致的結論。隨著酸中毒程度的加重，羊水中EPO水平也進一步升高。由于母體EPO不能通過胎盤提供給胎兒，而EPO受組織缺氧的刺激持續(xù)4 h后才可逐步升高，因此考慮這種升高并非體內儲存的快速釋放。孫姝等［14］測定了缺氧條件下，臍靜脈和臍動脈血中EPO濃度的變化，前者的測定值明顯高于后者，這些證據(jù)均表明胎盤和/或胎兒可合成并分泌EPO。GIRSEN等［10］發(fā)現(xiàn)，在FGR妊娠分娩時，臍動脈pH和EPO沒有顯著的關聯(lián)，但臍動脈EPO和堿剩余呈正相關關系。考慮是該研究中約有33%的產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩，子宮收縮造成的缺氧影響了臍血中EPO的濃度［15］及pH值［16］。JOOB等［17］則認為羊水中EPO水平可更敏感的預測胎兒慢性缺氧程度。本研究樣本均采自剖宮產(chǎn)分娩前，并未受到上述因素的影響，表明升高的羊水EPO能夠反映真實的慢性的宮內缺氧狀態(tài)。盡管存在缺氧，筆者并沒有觀察到羊水EPO濃度與臍動脈PO2有明顯的關聯(lián)。推測是組織內氧解離度在酸中毒環(huán)境下，氧解離度受到影響，而組織氧含量的維持需要氧分壓和氧解離度的共同作用。而且PO2的變化速度也遠遠快于EPO濃度。因此，即使氧分壓正常，只要羊水EPO處于高水平，依然可能提示胎兒缺氧。

羊水EPO檢測有望成為FGR妊娠孕婦在36周前確定胎兒缺氧的一個額外指標，幫助決定分娩時間。若羊水EPO無異常，則可以安全地推遲分娩。若出現(xiàn)病理性羊水EPO（＞27 IU/L），應考慮立即分娩。當羊水EPO緩慢升高，應密切監(jiān)測胎兒情況。有必要的話可在一周內重復羊膜穿刺術。

［1］謝幸，茍文麗.婦產(chǎn)科學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：113.

［2］莫金樺，黃珺，蔣露，等.胎兒生長受限的遺傳學機制研究進展［J］.婦產(chǎn)與遺傳（電子版），2016，6（1）：42-46.

［3］CHEONG J N，WLODEK M E，MORITZ K M，et al.Programming of maternal and offspring disease：impact of growth restriction，fetal sex and transmission across generations［J］.J Physiol，2016，594（17）：4727-4740.

［4］齊朝陽，高宇琳，黎琳歡，等.促紅細胞生成素及其受體、微血管密度在重度子癇前期胎盤中的作用［J］.實用醫(yī)學雜志，2014，30（03）：425-428.

［5］MIKOVIC Z，MANDIC V，PAROVIC V，et al.Erythropoietin in amniotic fluid as a potential marker in distinction between growth restricted and constitutionally small fetuses［J］.J Matern Fetal Neonatal Med，2014，27（11）：1134-1137.

［6］TERAMO K，KLEMETTI M，TIKKANEN M，et al.Maternal diabetes and fetal hypoxia［J］.Duodecim，2013，129（3）：228-234.

［7］TERAMO K A，HIILESMAA V K，SCHWARTZ R，et al.Amniotic f l uid and cord plasma erythropoietin levels in pregnancies complicated by preeclampsia，pregnancy-induced hypertension and chronic hypertension［J］.J Perinat Med，2004，32：240-247.

［8］LAI J，NOWLAN N C，VAIDYANATHAN R，et al.Fetal movements as a predictor of health［J］.Acta ObstetGynecolScand，2016，95（9）：968-975.

［9］安紹宇，李勝利.胎兒宮內生長受限的超聲多普勒評價：美國母胎醫(yī)學會臨床指南解讀［J/CD］.中華醫(yī)學超聲雜志（電子版），2017，14（5）：394-400.

［10］GIRSEN A，MAKIKALLIO K，HIILESMAA V，et al.The relationship between human fetal cardiovascular hemodynamics and serum erythropoietin levels in growth-restricted fetuses［J］.Am J ObstetGynecol，2007，196：467.e1.6.

［11］TEMMING L A，DICKE J M，STOUT M J，et al.Early secondtrimester fetal growth restriction and adverse perinatal outcomes［J］.ObstetGynecol，2017，130（4）：865-869.

［12］TERAMO K A，WIDNESS J A.Increased fetal plasma and amniotic fluid erythropoietin concentrations：markers of intrauterine hypoxia［J］.Neonatology.2009；95（2）：105-116.

［13］ESCOBAR J，TERAMO K，STEFANOVIC V，et al.Amniotic fluid oxidative and nitrosative stress biomarkers correlate with fetal chronic hypoxia in diabetic pregnancies［J］.Neonatology，2013，103（3）：193-198.

［14］孫姝，韓英，張楠，等.重度子癇前期臍血及羊水中促紅細胞生成素含量及其與胎兒缺氧的相關性研究［J］.國婦幼保健，2006，21（11）：1504-1506.

［15］MA Y S，ZHOU J，LIU H，et al.Erythropoietin through the placenta barrier and fetal blood-brain barrier with transient uteroplacental ischemia［J］.Sichuan Da XueXue Bao Yi Xue Ban，2012，43（5）：687-689，724.

［16］張惠欣，張月琴，張曉麗，等.探討影響新生兒臍血pH值的危險因素［J］.中國婦幼保健，2016，31（11）：2309-2313.

［17］JOOB B，WIWANITKIT V.Erythropoietin in amniotic fluid［J］.J Matern Fetal Neonatal Med，2014，27（18）：1935.