腹膜透析患者發(fā)生代謝綜合征的影響因素

韋海媛 黎偉 甘蘭 蒙東梅 潘玲

1廣西醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院（南寧530021）；2廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院腎內(nèi)科（南寧 530021）；3廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科（南寧 530021）

腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）是終末期腎?。‥SRD）患者有效的腎臟替代療法之一，雖然近年來腹膜透析技術(shù)日臻成熟，但仍存在發(fā)生一系列合并癥的可能，制約著患者的預(yù)后，影響患者的生存質(zhì)量。近年來有研究發(fā)現(xiàn)，代謝綜合征（metabolic syndrome，MS）在腹膜透析患者中患病率較高，可高達40%～60%，是PD患者常見的并發(fā)癥［1］。而且，合并MS的腹透患者5年生存率明顯低于不合并MS的腹透患者，MS可促進腎功能進展、加劇氧化應(yīng)激甚至增加心血管并發(fā)癥的風(fēng)險［2］，是影響PD患者預(yù)后的重要危險因素［3］。但總體來說，目前關(guān)于PD和MS及各代謝組分的相關(guān)研究論文仍非常有限，本文擬對我院規(guī)律隨訪的PD患者的臨床資料進行分析，旨在了解PD患者中MS及各代謝組分的患病情況，探討PD患者發(fā)生MS的相關(guān)影響因素，對治療PD合并癥、改善PD患者預(yù)后提供一定理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2014年9月至2016年9月在廣西醫(yī)科大學(xué)第一及第二附屬醫(yī)院腹透中心隨訪的持續(xù)性不臥床腹膜透析（CAPD）患者104例，取最后一次隨訪時的資料，回顧性分析患者的臨床資料。入選標(biāo)準(zhǔn)：18歲以上，規(guī)律腹透3個月以上，每日腹透量6～10 L。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性心衰、急性腦血管意外、惡性腫瘤、嚴(yán)重肝病、急性腹膜炎及近1個月內(nèi)使用激素及免疫抑制劑患者。104例患者中，男58例，女46例。男女比為1.26∶1，年齡19～75歲，平均（49.3±12.1）歲。腹透齡3個月至12年，平均腹透（22.15±23.78）個月。病因：慢性腎小球腎炎70.2%、高血壓腎病17.3%、糖尿病腎病2.9%、其他病因占9.6%。

1.2 方法采集入選病例所有臨床資料，包括性別、年齡、腹透齡及血壓等，所有調(diào)查對象均隔夜空腹8 h以上，抽靜脈血測血常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂等。估算腎小球濾過率，予心臟彩超檢查。并行腹膜平衡試驗（PET），評估腹膜轉(zhuǎn)運類型（D/P），測定24 h尿及腹透液生化，計算透析充分性指標(biāo)KT/V，評估透析充分性［4］。血糖用氧化酶法測定，血脂用酶法測定。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會（CDS）2004年MS診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］，具備以下3項及以上者判定為MS：（1）超重和（或）肥胖：體質(zhì)量指數(shù)（BMI）≥ 25.0 kg/m2；（2）高血糖：空腹血糖（FPG）≥6.1 mmol/L及（或）餐后2 h血糖（2 h PG）≥ 7.8 mmol/L，及（或）已確診為糖尿病并治療者；（3）高血壓：血壓 ≥140/90 mmHg，及（或）已確認(rèn)為高血壓并治療者；（4）血脂紊亂：空腹血甘油三酯（TG）≥1.7 mmol/L，及（或）空腹血高密度脂蛋白（HDL）＜0.9 mmol/L（男）或＜1.0 mmol/L（女）。回顧性分析患者的橫斷面資料，了解MS及各代謝組分的組成如高血壓、高血糖、超重和血脂紊亂的患病率。并將患者分為MS組及非MS組進行臨床資料的比較，且進一步分析腹透患者發(fā)生MS的影響因素。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，MS的獨立危險因素分析用二分類Logistic回歸分析，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MS組與非MS組資料比較將代謝綜合征與非代謝綜合組患者的臨床資料進行比較，兩組患者在年齡、尿量、血尿酸（UA）及血磷（P）有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。MS組尿量更少、年齡、P及UA更高。而兩組間全段甲狀旁腺素（iPTH）、白蛋白（Alb）、血鉀（K）、血鈉（Na）、血鈣（Ca）、P、Fe等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05），詳見表1。MS組與非MS組在男女之間差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.183，P=0.669）。

表1 MS組與非MS組的臨床和實驗室資料比較Tab.1 Comparison of general information in MS group and non-MS group ±s

表1 MS組與非MS組的臨床和實驗室資料比較Tab.1 Comparison of general information in MS group and non-MS group ±s

注：iPTH=全段甲狀旁腺激素，Alb=白蛋白，EF=心臟射血分?jǐn)?shù)，Hb=血紅蛋白，Scr=血肌酐，BUN=尿素，UA=尿酸，Ccr=內(nèi)生肌酐清除率，eGFR=腎小球濾過率估計值，KT/V=透析充分性，D/P=腹透液尿素濃度/血尿素濃度，SBP=收縮壓，DBP=舒張壓，K=血鉀，Na=血鈉，Ca=血鈣，F(xiàn)e=血清鐵，P=血磷

2.2 各代謝組成分中患病情況超重者20例（患病率19.2%），超重組與非超重組比較，年齡、HDL、P、Fe及BMI差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），尿量、K、Na、Ca、D/P、eGFR、KT/V、Hb、Scr、BUN、UA、TG、Ccr及FPG未見明顯差異（P＞0.05），見表2。超重組與非超重組男女之間差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.334，P=0.563）。

表2 超重組與正常組的臨床和實驗室資料比較Tab.2 Comparison of clinical and laboratory data in overweight group and normal group ±s

表2 超重組與正常組的臨床和實驗室資料比較Tab.2 Comparison of clinical and laboratory data in overweight group and normal group ±s

注：HDL=血清高密度脂蛋白，BMI=體質(zhì)量指數(shù)

t值P值例數(shù)年齡（歲）HDL（mmol/L）P（mmol/L）Fe（μmol/L）BMI（kg/m2）超重組20 55.40±10.11 1.23±0.40 2.03±0.63 10.53±3.60 27.71±2.04正常組84 47.08±12.19 1.65±0.61 1.70±0.56 12.78±5.17 21.76±1.94-2.826 3.814-2.349 2.289-12.223 0.006＜0.001 0.021 0.027＜0.001

血脂紊亂者31例，患病率29.8%，血脂紊亂組與正常組比較，D/P、Alb、UA、BMI差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），尿量、K、Na、Ca、P、Fe、eGFR、KT/V、Hb、Scr、BUN、Ccr、EF及FPG未見明顯差異（P＞0.05），見表3。血脂紊亂組與正常組男女之間差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.633，P=0.105）。

表3 血脂紊亂組與正常組的臨床和實驗室資料比較Tab.3 Comparison of clinical and laboratory data in dyslipidemia group and normal group ±s

表3 血脂紊亂組與正常組的臨床和實驗室資料比較Tab.3 Comparison of clinical and laboratory data in dyslipidemia group and normal group ±s

注：Alb=白蛋白，BMI=體質(zhì)量指數(shù)，UA=尿酸，D/P=腹透液尿素濃度/血尿素濃度

P值例數(shù)Alb（g/L）UA（μmol/L）D/P BMI（kg/m2）血脂紊亂組31 35.83±4.35 415.77±77.57 0.60±0.09 24.05±3.40正常組73 33.63±4.92 371.53±103.24 0.69±0.13 22.42±2.79 t值-2.162-2.138 4.296-2.552 0.033 0.035＜0.001 0.012

高血糖者10例，患病率9.6%，Hb和DBP有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），尿量、K、Na、Ca、P、Fe、D/P、KT/V、eGFR、BUN、UA、Ccr、Scr、BMI、HDL 及 TG未見明顯差異（P＞0.05），見表4。高血糖組與正常組男女之間差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.976，P=0.323）。

2.3 影響因素分析多因素的二分類Logistic回歸分析提示：年齡及血磷是腹透患者發(fā)生MS的獨立危險因素（P＜0.05）。

表4 高糖組與正常組的臨床和實驗室資料比較Tab.4 Comparison of clinical and laboratory data inhyperglycemia group and normal group ±s

表4 高糖組與正常組的臨床和實驗室資料比較Tab.4 Comparison of clinical and laboratory data inhyperglycemia group and normal group ±s

注：Hb=血紅蛋白，DBP=舒張壓

t值P值例數(shù)Hb（g/L）DBP（mmHg）高糖組10 108.06±19.25 81.10±6.26正常組94 86.09±18.75 87.61±13.45-3.513 2.686 0.001 0.018

表5 多因素Logistic回歸分析Tab.5 Multiariable Logistic regression analysis in metabolic syndrome

3 討論

MS是一組代謝成分異常聚集的癥候群：包括肥胖（尤其是中央型肥胖）、血脂紊亂（甘油三酯增高/高密度脂蛋白降低）、高血壓、高血糖等動脈粥樣硬化危險因子，其共同基礎(chǔ)一般認(rèn)為是胰島素抵抗（IR）［6］，是影響人類健康的重要的慢性非傳染性疾病之一。在過去的數(shù)十年里，隨著肥胖、糖尿病、高血壓等慢性病發(fā)病率在全世界范圍內(nèi)的不斷升高，代謝綜合征的患者也逐年增多。在一般人群中的研究提示MS與心血管事件［7］、2型糖尿病及惡性腫瘤的發(fā)生密切相關(guān)［8］。研究還發(fā)現(xiàn)，代謝綜合征可能通過胰島素抵抗、高血壓、血脂異常、激活炎癥過程和促進氧化應(yīng)激的產(chǎn)生，導(dǎo)致腎臟微血管病變，從而促進慢性腎臟?。–KD）進展，甚至可增加透析患者心血管疾病患病率和整體病死率。CKD患者尤其是ESRD患者合并MS的患病率較高，腹膜透析是ESRD患者的主要治療手段之一，但與血液透析相比，一般腹透液的常見成分是葡萄糖，規(guī)律腹透后持續(xù)大量的葡萄糖被灌輸?shù)礁骨粌?nèi)被吸收，透析液帶來的糖負(fù)荷［10］使得PD患者發(fā)生MS的風(fēng)險更大。本研究提示PD患者中MS患病率為11.5%，較歐美國家（44%～50%）的調(diào)查結(jié)果低，可能與中國例口的肥胖患病率較歐美低、糖尿病是歐美國家ESRD的最主要病因及種族差異等因素有關(guān)。

年齡是公認(rèn)的引起MS的重要危險因素。美國第三次國家營養(yǎng)與健康調(diào)查就提示年齡≥60歲的老年男性MS患病率比20～39歲的年輕男性升高了29.0%的患病率，≥60歲的老年女性MS患病率則比20～39歲的年輕女性升高了28.1%［11］，HUH等［12］針對6 065例一般人群隨訪隊列研究中發(fā)現(xiàn)，最終進展為MS的人群較其他人群具有高齡、高BMI、高血壓等特點。在終末期腎病患者中的研究亦是如此，這些與本研究結(jié)果一致。與其他研究不同的是，本研究還發(fā)現(xiàn)血磷是MS的獨立危險因素。鈣磷代謝紊亂是ESRD患者常見的并發(fā)癥，陳薊等［13］研究發(fā)現(xiàn)，血清瘦素與血磷含量成正相關(guān)。血清瘦素水平與肥胖及高血壓程度明顯相關(guān)［14］。高瘦素血癥已經(jīng)被證實可促進胰島素抵抗及誘發(fā)氧化應(yīng)激［15］，而這些因素都是MS發(fā)生的重要機制，故血磷可能通過影響血清瘦素從而促進MS發(fā)生。此外高血磷可以通過負(fù)反饋機制促進甲狀旁腺激素（PTH）的分泌，而PTH濃度升高已有研究表明與MS的患病率呈正相關(guān)［16］。但本研究僅提示血磷是MS獨立危險因素，而PTH并不是MS獨立危險因素，可能與樣本量偏少，或是因為本研究對象人群MS組（12例）和非MS組例數(shù)（92例）差異較大導(dǎo)致結(jié)果有一定偏移。

研究表明，尿酸水平與代謝綜合征及其代謝組分均密切相關(guān)［17］，尿酸可作為MS的一個重要危險因素［18］。高尿酸血癥人群當(dāng)中肥胖、高血壓、高甘油三酯及高血糖的發(fā)生率均較普通人群增加，且隨血尿酸增加，BMI和甘油三酯變化幅度最大［19］。其中，高尿酸引起高血壓的可能機制為減少一氧化氮的合成，上調(diào)腎素，損傷腎小管及入球小動脈［20］，尿酸對血壓的影響在剔除相關(guān)混雜因素的情況下仍然可以獨立存在［21］。而尿酸對血糖的影響機制可能為其影響了胰島素分泌及代謝。鑒于尿酸與MS各組分的顯著聯(lián)系，甚至有學(xué)者認(rèn)為尿酸應(yīng)當(dāng)作為MS的一個組分存在。

本研究的不足之處在于：僅為橫斷面研究，非隊列研究，不能明確MS與ESRD及腹透預(yù)后的因果關(guān)系。此外，本研究未設(shè)立對照組（如健康人群、慢性腎臟病非透析患者）進行比較，且樣本量偏小，故研究存在一定局限性，有待日后擴大樣本量并進行隊列分析研究來進一步證實研究結(jié)果。

綜上，腹膜透析患者較易發(fā)生MS，合并MS的腹透患者表現(xiàn)為年齡偏大、血尿酸及血磷更高、尿量偏少等特點。其中，高齡、高血磷是腹透患者發(fā)生MS的獨立影響因素。

［1］LO W K.Metabolic syndrome and obesity in peritoneal dialysis［J］.Kidney research and clinical practice，2016，35（1）：10-14.

［2］JOHNSON D W，ARMSTRONG K，CAMPBELL S B，et al.Metabolic syndrome in severe chronic kidney disease：prevalence，predictors，prognostic significance and effects of risk factor modification［J］.Nephrology，2007，12（4）：391-398.

［3］PARK J T，CHANG T I，KIM D K，et al.Metabolic syndrome predicts mortality in non-diabetic patients on continuous ambulatory peritoneal dialysis［J］.Nephrol Dial Transplant，2010，25（2）：599-604.

［4］TWARDOWSKI Z J，NOLPH K O，KHANNA R，et al.Peritoneal equilibration test［J］.Peritoneal Dialysis International Journal of the International Society for Peritoneal Dialysis，1987，7（3）：138-147.

［5］中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會代謝綜合征研究協(xié)作組.中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會關(guān)于代謝綜合征的建議［J］.中華糖尿病雜志，2004，12（3）：5-10.

［6］于方，左松芳.高尿酸血癥與代謝綜合征［J］.中國療養(yǎng)醫(yī)學(xué)，2012，21（4）：329-331.

［7］GREFFIN S，ANDRE M B，MATOS J P S，et al.Chronic kidney disease and metabolic syndrome as risk factors for cardiovascular disease in a primary care program ［J］.J Bras Nefrol，2017，39（3）：246-252.

［8］CALLE E E，KAAKS R.Overweight，obesity and cancer：epidemiological evidence and proposed mechanisms［J］.Nature reviews Cancer，2004，4（8）：579-591.

［9］JOYCE T，CHIRINO Y I，NATALIA M T，et al.Renal damage in the metabolic syndrome（MetSx）：Disorders implicated［J］.Eur J Pharmacol，2017，818（5）：54-68.

［10］JIANG N，QIAN J，LIN A，et al.Initiation of glucose-based peritoneal dialysis is associated with increased prevalence of metabolic syndrome in non-diabetic patients with end-stage renal disease［J］.Blood purification，2008，26（5）：423-428.

［11］FORD E S，GILES W H，MOKDAD A H.Increasing prevalence of the metabolic syndrome among u.s.Adults［J］.Diabetes care，2004，27（10）：2444-2449.

［12］HUH J H，YADAV D，KIM J S，et al.An association of metabolic syndrome and chronic kidney disease from a 10-year prospective cohort study［J］.Metabolism：clinical and experimental，2017，67（1）：54-61.

［13］陳薊，肖德明，林博文，等.大鼠骨質(zhì)疏松模型中血清瘦素與鈣磷含量相關(guān)性研究［J］.中國骨腫瘤骨病，2006，5（4）：233-235，252.

［14］董華偉，申艷紅，張雪娟.代謝綜合征患者瘦素水平與肥胖及血壓的關(guān)系［J］.實用醫(yī)學(xué)雜志，2010，26（1）：78-79.

［15］林克宣，劉冠賢，石詠軍.瘦素與肥胖相關(guān)性腎病研究進展［J］.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（7）：161-163.

［16］SAAB G，WHALEY-CONNELL A，BOMBECK A，et al.The Association between Parathyroid Hormone Levels and the Cardiorenal Metabolic Syndrome in Non-Diabetic Chronic Kidney Disease［J］.Cardiorenal Med，2011，1（2）：123-130.

［17］許衍甲，劉靜，張琦，等.蘭州地區(qū)不同尿酸水平與代謝綜合征的患病率及其關(guān)系［J］.實用醫(yī)學(xué)雜志，2016，32（15）：2556-2559.

［18］羅春華，楊紹玉，龔峰，等.宜昌市職業(yè)例群高尿酸血癥流行病學(xué)調(diào)查及其與代謝綜合征的相關(guān)性［J］.實用醫(yī)學(xué)雜志，2015，31（19）：3250-3253.

［19］邵繼紅，沈霞，李東野，等.高尿酸血癥與代謝綜合征組分關(guān)系的研究［J］.中華流行病學(xué)雜志，2007，28（2）：180-183.

［20］PERLSTEIN T S，GUMIENIAK O，HOPKINS P N，et al.Uric acid and the state of the intrarenal renin-angiotensin system in humans［J］.Kidney Int，2004，66（4）：1465-1470.

［21］MELLEN P B，BLEYER A J，ERLINGER T P，et al.Serum uric acid predicts incident hypertension in a biethnic cohort：the atherosclerosis risk in communities study［J］.Hypertension，2006，48（6）：1037-1042.