有或無背景劑量患者自控靜脈鎮(zhèn)痛對腹腔鏡結(jié)直腸癌術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響

謝創(chuàng)波 周揚(yáng) 徐巖 賈濟(jì) 曹明 曹漢忠 屠偉峰

1海軍軍醫(yī)大學(xué)（第二軍醫(yī)大學(xué)）廣州臨床醫(yī)學(xué)院廣州總醫(yī)院麻醉科/全軍臨床麻醉中心（廣州510010）；2南通市腫瘤醫(yī)院麻醉科（江蘇南通222600）

隨著腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用，結(jié)直腸癌手術(shù)術(shù)后患者疼痛明顯較傳統(tǒng)開腹手術(shù)減輕，但仍可達(dá)中重度疼痛。術(shù)后鎮(zhèn)痛不足可延長下床活動時間，引起肺部感染、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥的形成，影響患者康復(fù)?；颊咦钥仂o脈鎮(zhèn)痛（patient-controlled intravenous analgesia，PCIA）是目前術(shù)后鎮(zhèn)痛常用的方法，可通過患者自控按壓給藥來實(shí)現(xiàn)按需鎮(zhèn)痛。國內(nèi)有學(xué)者［1］認(rèn)為，在自控給藥的基礎(chǔ)上增加背景劑量可維持穩(wěn)定的血藥濃度和鎮(zhèn)痛效果。然而，背景輸注可增加呼吸抑制風(fēng)險［2］。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）等［3］在2016年的指南中不推薦常規(guī)背景輸注阿片類藥物，原因是背景輸注不增加鎮(zhèn)痛效果且與不良反應(yīng)的發(fā)生率升高有關(guān)。但是，該指南的循證證據(jù)［4-6］均來自對嗎啡的研究，并未涉及其他阿片類鎮(zhèn)痛藥物或者聯(lián)合用藥。劉曉宇等［7］進(jìn)行多中心研究發(fā)現(xiàn)，地佐辛聯(lián)合氟比洛芬酯PCIA對腹部術(shù)后鎮(zhèn)痛有良好的療效，且不良反應(yīng)少。地佐辛復(fù)合氟比洛芬酯也常用于術(shù)后鎮(zhèn)痛［8-10］。然而，這些研究均未探討背景劑量的使用是否對鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)產(chǎn)生影響。因此，本研究將通過探討有或無背景劑量地佐辛復(fù)合氟比洛芬酯PCIA對腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響，探索更為合理的PCIA給藥模式，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究經(jīng)廣州總醫(yī)院醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，并與患者或家屬簽署知情同意書。納入2016年7月至2017年6月在我院擇期行腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)患者，性別不限，年齡18～65歲，BMI 18～30 kg/m2，ASAⅠ或Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：出于任何原因不能配合研究，如精神疾病患者；患有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾??；肝腎功能受損；消化性潰瘍病史；阿片類藥物或NSAIDS過敏；阿片類藥物濫用史；慢性疼痛患者和（或）長期服用鎮(zhèn)痛藥物。剔除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后48 h內(nèi)發(fā)生二次手術(shù)；術(shù)后入ICU；納入試驗(yàn)后違背試驗(yàn)方案。

1.2 麻醉方法術(shù)前一天鎮(zhèn)痛宣教。術(shù)前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg，苯巴比妥鈉0.1 g。入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測ECG、HR、BP和SpO2。麻醉誘導(dǎo)：靜脈泵注鹽酸右美托咪定1 μg/kg 10 min，靜注咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，丙泊酚1～1.5 mg/kg，瑞芬太尼1 μg/kg，順苯磺酸阿曲庫銨0.15 ～ 0.2 mg/kg，氣管插管后行機(jī)械通氣，維持PETCO235～45 mmHg。術(shù)中持續(xù)靜脈泵注丙泊酚3～6 mg/（kg·h），瑞芬太尼0.2～0.3 μg/（kg·min），維持BIS在40～60及血流動力學(xué)穩(wěn)定（MAP波動≤20%）。根據(jù)需要間斷給予順苯磺酸阿曲庫銨2～5 mg維持肌松。手術(shù)結(jié)束前30 min靜脈注射地佐辛注射液（揚(yáng)子江藥業(yè)，批號：16021321）0.1 mg/kg，氟比洛芬酯注射液（北京泰德制藥，批號：2E257K）1 mg/kg，帕洛諾司瓊注射液0.25 mg。術(shù)后患者清醒，呼吸恢復(fù)滿意后拔除氣管導(dǎo)管，連接無線鎮(zhèn)痛泵（江蘇人先醫(yī)療，批號：16032001），送PACU觀察。

1.3 分組與術(shù)后鎮(zhèn)痛方法采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為常規(guī)背景劑量組（CB組）和無背景劑量組（NB組）。兩組鎮(zhèn)痛泵配方均為地佐辛0.6 mg/kg+氟比洛芬酯3 mg/kg+生理鹽水至120 mL。CB組：背景劑量2 mL/h，單次劑量2 mL/次，鎖定時間15 min，極限量16 mL/h；NB組：背景劑量0 mL/h，單次劑量4 mL/次，鎖定時間15 min，極限量16 mL/h。術(shù)后嘔吐嚴(yán)重不能緩解時，靜注帕洛諾司瓊0.25 mg止吐。術(shù)后PCIA仍不能滿足患者鎮(zhèn)痛需求時，靜注地佐辛3～5 mg補(bǔ)救鎮(zhèn)痛。

1.4 觀察指標(biāo)兩組觀察時間均為術(shù)后48 h。由另一名麻醉醫(yī)師隨訪記錄術(shù)后2、4、8、24和48 h靜息和活動時疼痛數(shù)字等級（numerical rating scale，NRS）評分（0分表示無痛，10分表示最劇烈的疼痛）、Ramsay鎮(zhèn)靜評分（1～6分；＜2分為鎮(zhèn)靜不足，2～4分為鎮(zhèn)靜滿意，＞4分為過度鎮(zhèn)靜），術(shù)后24和48 h鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)、總按壓次數(shù)和鎮(zhèn)痛藥物累積消耗量。觀察術(shù)后48 h內(nèi)有無頭暈、惡心嘔吐、呼吸抑制、低血壓、皮膚瘙癢和尿潴留等不良反應(yīng)情況和補(bǔ)救鎮(zhèn)痛情況。記錄患者首次排氣時間、首次下床活動時間和術(shù)后鎮(zhèn)痛總體滿意度評分（1分，很不滿意；2分，不滿意；3分，基本滿意；4分，滿意；5分，非常滿意）。對首次下床活動時間和首次排氣時間的影響因素進(jìn)行分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用兩獨(dú)立樣本資料t檢驗(yàn)；不符合參數(shù)檢驗(yàn)條件時，組間比較采用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。影響因素分析采用stepwise多重線性回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況的比較本研究共納入擇期行腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)患者60例，兩組患者ASA分級、性別、年齡、體重、BMI、手術(shù)時間、麻醉時間、丙泊酚與瑞芬太尼消耗量、術(shù)中失血量及補(bǔ)液量等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 術(shù)后鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜情況與CB組比較，NB組患者術(shù)后4、8、24和48 h靜息和活動NRS評分顯著升高（P＜0.05）；術(shù)后24和48 h時，NB組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評分顯著降低（P＜0.05）。見表1。

2.3 自控按壓次數(shù)和鎮(zhèn)痛藥物累積消耗量與CB組比較，NB組術(shù)后24和48 h患者自控鎮(zhèn)痛有效按壓次數(shù)和總按壓次數(shù)顯著增加（P＜0.05）；NB組術(shù)后24和48 h患者鎮(zhèn)痛藥物累積消耗量顯著減少（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組患者術(shù)后不同時點(diǎn)靜息和活動NRS評分和Ramsay鎮(zhèn)靜評分的比較Tab.1 NRS and Ramsay score at different time points after surgery ±s

表1 兩組患者術(shù)后不同時點(diǎn)靜息和活動NRS評分和Ramsay鎮(zhèn)靜評分的比較Tab.1 NRS and Ramsay score at different time points after surgery ±s

注：與CB組比較，*P＜0.05

表2 兩組患者術(shù)后24和48 h PCA按壓次數(shù)和鎮(zhèn)痛藥物累積消耗量Tab.2 PCA times and accumulative consumption of analgesics ±s

表2 兩組患者術(shù)后24和48 h PCA按壓次數(shù)和鎮(zhèn)痛藥物累積消耗量Tab.2 PCA times and accumulative consumption of analgesics ±s

注：與CB組比較，*P＜0.05

2.4 補(bǔ)救鎮(zhèn)痛與不良反應(yīng)發(fā)生情況術(shù)后NB組補(bǔ)救鎮(zhèn)痛6例（20.0%）顯著高于CB組0例（0%）（P＜0.05）。術(shù)后惡心嘔吐例數(shù)分別為NB組4例（13.3%）和CB組5例（16.7%），兩組組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后僅NB組發(fā)生頭暈1例，兩組組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者術(shù)后均未觀察到呼吸抑制、低血壓、皮膚瘙癢和尿潴留等其他不良反應(yīng)。

2.5 術(shù)后康復(fù)情況和鎮(zhèn)痛總體滿意度NB組患者術(shù)后首次下床活動時間顯著長于CB組（P＜0.05）。兩組術(shù)后首次排氣時間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與CB組比較，NB組術(shù)后鎮(zhèn)痛總體滿意度顯著降低（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者下床活動時間、首次排氣時間和術(shù)后鎮(zhèn)痛總體滿意度Tab.3 First time out of bed and exhaust，satisfactory score x± s

2.6 首次下床活動時間和首次排氣時間的影響因素分析首次下床活動時間與術(shù)后24 h活動NRS評分和性別呈顯著相關(guān)（R2=0.294，調(diào)整的R2=0.269，F(xiàn)=11.859，P＜ 0.001）。首次排氣時間與BMI、術(shù)中補(bǔ)液量和年齡呈顯著相關(guān)（R2=0.262，調(diào)整的R2=0.222，F(xiàn)=6.626，P＜ 0.05）。

3 討論

良好的鎮(zhèn)痛有利于腹腔鏡結(jié)直腸癌術(shù)后患者的快速康復(fù)［11］，地佐辛復(fù)合非甾體類藥物是常見的PCIA藥物配伍方案，是值得提倡的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法之一［12］。本研究采用地佐辛復(fù)合氟比洛芬酯進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，參考WHITE等［13］進(jìn)行的研究設(shè)置參數(shù)，CB組背景劑量2 mL/h，單次劑量2 mL/次，NB組背景劑量0 mL/h，單次劑量4 mL/次，觀察有或無背景劑量地佐辛復(fù)合氟比洛芬酯PCIA對術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響。

本研究結(jié)果顯示，CB組患者術(shù)后靜息NRS評分波動于1.0～1.3分，活動NRS評分波動于1.7～2.7分，鎮(zhèn)痛效果滿意，而NB組患者術(shù)后靜息NRS評分波動于1.2～2.7分，活動NRS評分波動于2.7～4.3分，鎮(zhèn)痛效果并不滿意，特別是術(shù)后8、24和48 h，活動時達(dá)到中度疼痛；NB組補(bǔ)救鎮(zhèn)痛的次數(shù)也明顯增加，這提示使用無背景劑量PCIA時，術(shù)后單憑自控按壓PCA泵的單次劑量不能使血藥濃度迅速達(dá)到最低有效鎮(zhèn)痛濃度，從而未能提供充分的鎮(zhèn)痛。NB組患者術(shù)后8、24和48 h時出現(xiàn)鎮(zhèn)靜不足（Ramsay鎮(zhèn)靜評分＜2分），而CB組的鎮(zhèn)靜效果較為理想。NB組術(shù)后24和48 h自控鎮(zhèn)痛有效按壓次數(shù)和總按壓次數(shù)遠(yuǎn)多于CB組，使得患者操作過于頻繁，影響患者休息。多項(xiàng)研究表明［14-15］，氟比洛芬酯具有節(jié)儉阿片類藥物的作用。聯(lián)合用藥減少阿片類藥物的用量使不良反應(yīng)的發(fā)生率降低［16］。本研究中，兩組的惡心嘔吐發(fā)生率均低于報道（總體發(fā)生率約30%［17］），可能與聯(lián)合了氟比洛芬酯，減少了地佐辛的用量有關(guān)。兩組患者惡心嘔吐發(fā)生率沒有顯著差異，說明增加背景劑量的CB組并沒有增加不良反應(yīng)發(fā)生率。另外，GLOWACKI等［18］發(fā)現(xiàn)，術(shù)后急性疼痛的有效管理有利于改善患者的轉(zhuǎn)歸和提高滿意度。本研究中CB組滿意度評分顯著升高可能與提供了充分的鎮(zhèn)痛有關(guān)。

盡早下床活動有利于促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)，防止下肢靜脈血栓形成［19］。本研究中，首次下床活動時間與術(shù)后24 h患者活動NRS評分正相關(guān)，CB組術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意，首次下床活動時間明顯縮短。這說明增加背景劑量有利于提供穩(wěn)定的鎮(zhèn)痛效果，促進(jìn)患者康復(fù)。影響首次排氣時間的因素主要包括BMI、術(shù)中補(bǔ)液量和年齡。本研究中，阿片類藥物累積消耗量并不是胃腸道功能恢復(fù)的主要影響因素，說明CB組雖然增加了阿片類藥物的消耗量，但并未因此影響康復(fù)。

本研究的局限性在于僅對腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)患者和地佐辛復(fù)合氟比洛芬酯這一配方進(jìn)行研究，其他類型手術(shù)和藥物配方的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果仍然未知；另外，本研究設(shè)置背景劑量2 mL/h，其鎮(zhèn)痛效果雖優(yōu)于無背景劑量，但鎮(zhèn)痛藥物累積消耗量明顯增加，可能還不是最適宜的背景劑量。筆者需要在下一步的研究中對不同類型手術(shù)和鎮(zhèn)痛方案的適宜背景劑量進(jìn)行探索。

綜上所述，地佐辛復(fù)合氟比洛芬酯用于腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛，增加背景劑量PCIA鎮(zhèn)痛效果好，滿意度高，并有利于患者康復(fù)，更適用于術(shù)后患者自控靜脈鎮(zhèn)痛。

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