DWI-ASPECTS預(yù)測急性期大腦中動脈供血區(qū)梗死靜脈溶栓患者側(cè)支循環(huán)代償?shù)膬r值

孟媛媛 吳德云 劉迎春 陳曉輝

勝利油田中心醫(yī)院，東營市腦科醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（山東東營257034）

軟腦膜側(cè)支循環(huán)是大腦血管皮層支遠(yuǎn)端在軟腦膜內(nèi)彌漫溝通的潛在循環(huán)通道。腦側(cè)支循環(huán)的建立是腦缺血后的一種繼發(fā)性代償機(jī)制，特別是在無法通過初級側(cè)支循環(huán)Willis環(huán)代償時（Willis環(huán)的結(jié)構(gòu)變異率較高），此時軟腦膜側(cè)支循環(huán)迅速開放和建立，成為主要的代償方式，影響著缺血性腦卒中的發(fā)生、發(fā)展、治療和預(yù)后。多項(xiàng)臨床研究證明［1-3］，良好的軟腦膜側(cè)支能通過自身循環(huán)清除微小栓子，改善急性缺血性腦卒中預(yù)后，減小梗死核心區(qū)體積，減少溶栓后出血轉(zhuǎn)化。因此，評估急性缺血性卒中患者軟腦膜側(cè)支循環(huán)，有助于重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）靜脈溶栓患者風(fēng)險評估，進(jìn)一步指導(dǎo)治療并判定預(yù)后。

阿爾伯塔卒中項(xiàng)目早期CT評分（Alberta stroke program early CT score，ASPECTS）不僅被廣泛用于評估靜脈溶栓的指征，同時還作為缺血性腦卒中預(yù)后的預(yù)測因素。研究表明［4］，平掃CT的ASPECTS與基于DSA的軟腦膜側(cè)支循環(huán)分級具有良好相關(guān)性，但平掃CT低密度灶出現(xiàn)相對滯后，這一過程依賴于時間以及缺血程度，而磁共振彌散加權(quán)成像（diffusion-weighted imaging，DWI）在急性缺血性卒中早期即可顯示缺血部位。因此，DWI-ASWPCTS評分可用于預(yù)測急性腦卒中梗死區(qū)側(cè)支循環(huán)代償情況。相關(guān)研究顯示［5］，在Willis環(huán)存在結(jié)構(gòu)變異的急性卒中患者中，神經(jīng)功能缺損程度與軟腦膜側(cè)支循環(huán)代償有關(guān)。本研究采取回顧性病例對照研究方案，探討DWI-ASPECTS在預(yù)測大腦中動脈供血區(qū)腦梗死靜脈溶栓患者側(cè)支循環(huán)代償中的價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象連續(xù)收集2014年6月至2016年2月在我院住院的4.5 h內(nèi)接受rt-PA靜脈溶栓治療的經(jīng)頭頸CTA明確存在單側(cè)大腦中動脈重度狹窄（≥70%）或閉塞且Willis環(huán)結(jié)構(gòu)變異（包括其組成血管的缺如以及直徑的變化，血管直徑＜1 mm定義為發(fā)育不良［6］）的急性缺血性腦卒中患者，均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》所公布的診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）頸內(nèi)動脈、大腦前動脈、椎-基底動脈狹窄（≥50%）或閉塞者；（2）顱內(nèi)感染、大動脈炎、外傷等所致的腦動脈狹窄；（3）心源性栓塞；（4）重要臟器功能嚴(yán)重?fù)p害、血液病及惡性腫瘤；（5）有靜脈溶栓禁忌證；（6）不能配合檢查和隨訪；（7）正在接受其他臨床試驗(yàn)研究者。本次研究方案在設(shè)計之初獲得勝利油田中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)研究倫理委員會批準(zhǔn)（Q/ZXYY-ZY-YWBLL201512），所有患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 資料采集及相關(guān)評價標(biāo)準(zhǔn)（1）病史資料包括高血壓史、卒中史等；（2）實(shí)驗(yàn)室檢查包括血脂、Hcy等；（3）入院時及溶栓后10 d均接受頭頸CTA檢查，溶栓治療后24 h內(nèi)行顱腦MRI；（4）使用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）對患者在溶栓前、溶栓后24 h以及溶栓后10 d進(jìn)行評分，記錄患者急診-溶栓時間（DNT）及溶栓后90 d時的改良Rankin量表（mRS）評分；（5）DWI-ASPECT評分標(biāo)準(zhǔn)：將大腦中動脈供血區(qū)分為10個區(qū)域：基底節(jié)水平的尾狀核、豆?fàn)詈?、?nèi)囊、大腦中動脈供血區(qū)皮質(zhì)（M1～M6）及島帶。正常10分，在DWI圖像上，高信號病灶每累及一個區(qū)域減1分，最低為0分［8］。（6）側(cè)支循環(huán)的評估采用區(qū)域軟腦膜評分（the regional lepomeningeal score，rLMC）［9］：評估區(qū)域包括基底節(jié)區(qū)、大腦前動脈供血區(qū)域、外側(cè)裂區(qū)及ASPECT區(qū)域的M1～M6區(qū)，總分20分。評分越高提示側(cè)支循環(huán)建立得越好。本研究的臨床評分及rLMC為盲評，評估醫(yī)師均經(jīng)過專業(yè)的評估培訓(xùn)。

1.2.2 MRI使用德國Siemens公司Magnetom Avanto 1.5 T磁共振成像儀。掃描序列包括：T1加權(quán)成像（T1WI）、T2加權(quán)成像（T2WI）、液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)（FLAIR）和DWI序列。掃描參數(shù)：DWI［TR 3 800 ms，TE 93 ms，F(xiàn)OV 250 mm × 250 mm，矩陣192 × 192，b值1 000 s/mm2］。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法使用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件。正態(tài)性計量資料以±s表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)和四分位間距（M，P25～P75）表示，比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計數(shù)資料使用百分比表示，采用卡方檢驗(yàn)。應(yīng)用Logistic回歸分析伴有血管狹窄或閉塞的急性腦卒中患者溶栓后軟腦膜側(cè)支循環(huán)代償?shù)南嚓P(guān)影響因素。對與軟腦膜側(cè)支循環(huán)代償密切相關(guān)的因素進(jìn)行受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）分析。P＜0.05（雙側(cè)）表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究共收治伴有單側(cè)大腦中動脈重度狹窄或閉塞的急性腦卒中患者126例，其中男87例（69.05%），女39例（30.95%）；年齡（63.07±11.25）歲。按照頭頸CTA檢查結(jié)果進(jìn)行rLMC，所有患者溶栓前 rLMC 12.00（8.00～15.50）與溶栓后 rLMC 15.00（9.25～17.50）比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。根據(jù)側(cè)支循環(huán)代償情況分為：A組78例（側(cè)支循環(huán)代償較差0～10分），B組48例（側(cè)支循環(huán)代償較好11～20分）。

2.1 人口統(tǒng)計學(xué)及臨床數(shù)據(jù)側(cè)支循環(huán)代償較好組與側(cè)支循環(huán)代償較差組三酰甘油（triglyceride，TG）、DWI-ASPECT評分、入院NIHSS評分、溶栓后24 h及10 d后NIHSS評分、90 d mRS評分、患高血壓的百分率存在有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。見表1。

2.2 側(cè)支循環(huán)代償較好組及側(cè)支循環(huán)代償較差組患者梗死區(qū)域?qū)φ张c側(cè)支循環(huán)代償較好組相比，側(cè)支循環(huán)代償較差組患者梗死常累及DWIASPECTS中的M1～M4、M6和島葉區(qū)域，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。其余區(qū)域兩組間無統(tǒng)計學(xué)差異。見表2。

表1 兩組患者入院基線數(shù)據(jù)比較Tab.1 Comparison of baseline data between two groups of patients on admission ±s

表1 兩組患者入院基線數(shù)據(jù)比較Tab.1 Comparison of baseline data between two groups of patients on admission ±s

注：*，M（P25～P75）

表2 兩組間梗死區(qū)域比較Tab.2 Comparison of infarct regions between two groups例（%）

2.3 溶栓治療腦卒中后側(cè)支循環(huán)代償相關(guān)的因素分析以側(cè)支循環(huán)代償是否充分賦值為因變量，進(jìn)行Logistic回歸分析，高血壓病史、TG、入院NIHSS評分及DWI-ASPECT評分與溶栓治療腦卒中后側(cè)支循環(huán)代償相關(guān)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 Logistic回歸分析Tab.3 Multivariate logistic regression analysis

2.4 ROC曲線經(jīng)ROC曲線分析顯示，高血壓、TG預(yù)測不良轉(zhuǎn)歸的曲線下面積（AUC）＜0.5（分別為0.387、0.304），入院NIHSS評分AUC為0.627（95%CI0.509～0.745），DWI-ASPECTS分值A(chǔ)UC為0.932（95%CI0.881～0.982）。DWI-ASPECTS分值預(yù)測腦梗死靜脈溶栓后側(cè)支循環(huán)代償?shù)淖罴雅R界點(diǎn)為7.50，敏感度為81%，特異度為94.1%。見圖1。

3 討論

多項(xiàng)研究已表明軟腦膜側(cè)支在急性缺血性腦卒中中的重要地位。良好的側(cè)支狀態(tài)可以提高血管再通率，挽救缺血半暗帶，有效限制梗死核心區(qū)的擴(kuò)大，降低溶栓后出血轉(zhuǎn)化［10-11］。側(cè)支循環(huán)代償?shù)某潭扰c梗死灶體積及位置的關(guān)系是近年來主要研究焦點(diǎn)。DWI在檢測早期缺血性改變方面較CT可獲得更高的敏感性［12］。一項(xiàng)回顧性研究報道［13］，在頸內(nèi)動脈末端或大腦中動脈近端閉塞的急性缺血性卒中患者中，經(jīng)CTA評估的側(cè)支循環(huán)代償程度與DWI上病灶體積呈正相關(guān)。ASPECTS是一個兼顧評價大腦中動脈供血區(qū)腦梗死體積和部位的評分系統(tǒng)，而DWI在檢測早期缺血性改變方面較CT有更高的敏感性，DWI-ASPECTS可以快速、有效地獲得梗死體積及部位，對梗死區(qū)側(cè)支循環(huán)代償?shù)念A(yù)測具有重要價值。

圖1 DWI-ASPECTS預(yù)測腦梗死溶栓后側(cè)支循環(huán)代償ROC曲線Fig.1 ROC curve of predicting the LMA compensation of acute ischemic stroke after thrombolysis with DWI-ASPECTS

NIHSS作為國際上使用較為廣泛的卒中量表，能較好地評價急性卒中患者神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損的程度，具有較高的信度和效度。有研究表明NIHSS評分低者側(cè)支循環(huán)代償相對差［14］，這與本研究結(jié)果一致。一項(xiàng)對大腦中動脈近端閉塞的腦梗死多中心回顧性研究發(fā)現(xiàn)，軟腦膜側(cè)支循環(huán)建立與基于NIHSS評分的早期神經(jīng)功能改善（early neurological improvement，ENI）密切相關(guān)［15］。提示NIHSS評分可作為卒中后軟腦膜側(cè)支循環(huán)代償?shù)莫?dú)立預(yù)測因素。經(jīng)ROC曲線分析顯示入院24 h NIHSS分值預(yù)測溶栓后軟腦膜側(cè)支循環(huán)代償?shù)那€下面積為0.627。另外，本研究已證實(shí)，在伴有單側(cè)大腦中動脈重度狹窄或閉塞的急性腦卒中患者中，靜脈溶栓后DWI-ASPECTS與經(jīng)CTA評估的軟腦膜側(cè)支循環(huán)代償程度相關(guān)。且DWI-ASPECTS分值預(yù)測軟腦膜側(cè)支循環(huán)代償?shù)那€下面積為0.932，敏感度為81%，特異度為94.1%。因而認(rèn)為DWI-ASPECT評分更適合評估軟腦膜側(cè)支循環(huán)代償情況。應(yīng)用這種簡單可靠的評分系統(tǒng)有助于特異性識別不良的側(cè)支循環(huán)代償。此外，研究表明［16］，良好的側(cè)支循環(huán)與血管內(nèi)治療后較高的血管再通率相關(guān)。因此DWI-ASPECT評分可用于急性腦卒中靜脈溶栓橋接動脈取栓患者篩選。

本研究結(jié)果顯示，兩組在梗死區(qū)域存在差異，主要涉及DWI-ASPECTS中的M1～M4、M6和島葉區(qū)域，而在尾狀核、豆?fàn)詈恕?nèi)囊和M5區(qū)域，兩組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。說明軟腦膜側(cè)支循環(huán)主要覆蓋皮層和皮層下灰白質(zhì)交界區(qū)的M1～M4、M6和島葉區(qū)域，而深層結(jié)構(gòu)如尾狀核、內(nèi)囊、豆?fàn)詈酥饕纱竽X中動脈的穿支動脈供血，M5區(qū)的梗死灶靠近尾狀核體部，同樣由大腦中動脈的分支豆紋動脈供血。說明在軟腦膜側(cè)支循環(huán)代償不良的患者中，大腦皮質(zhì)及皮質(zhì)下區(qū)域常先于其他區(qū)域出現(xiàn)灌注下降。由此可見，當(dāng)顱腦核磁共振DWI序列顯示M1～M4、M6或島葉等多區(qū)域梗死時可能預(yù)示側(cè)支循環(huán)代償不良。

本研究仍存在一定的局限性。首先，我們僅在入院時行頭頸CTA進(jìn)行大腦中動脈狹窄程度的評估。沒有任何前期資料證明患者顱內(nèi)大血管狹窄出現(xiàn)的時期，盡管有研究表明急性血管閉塞后壓力梯度達(dá)到一定閾值后軟腦膜側(cè)支可迅速打開［17］。第二，研究中未將梗死容積進(jìn)行定量納入側(cè)支循環(huán)評估模型中。第三，我們僅對一個中等隊(duì)列進(jìn)行評價，因此需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，對入組資料進(jìn)行細(xì)化分析，從而對研究結(jié)果進(jìn)行進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，大腦中動脈重度狹窄或閉塞的缺血性腦卒中溶栓治療后軟腦膜側(cè)支循環(huán)代償較差的人群常常梗死容積大，多累及M1～4、M6和島葉區(qū)域。DWI-ASPECTS分值是軟腦膜側(cè)支循環(huán)建立的獨(dú)立預(yù)測因素，DWI-ASPECTS能較準(zhǔn)確地預(yù)測軟腦膜側(cè)支循環(huán)代償程度。當(dāng)DWI-ASPECTS分值≤7.50，其預(yù)測軟腦膜側(cè)支循環(huán)代償?shù)拿舾卸葹?1%，特異度為94.1%。提示在急診靜脈溶栓尚未完成血管評估的患者中，DWI-ASPECTS可以作為預(yù)測靜脈溶栓后側(cè)支循環(huán)代償?shù)闹笜?biāo)之一。

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