廣州社區(qū)前后循環(huán)腦梗死發(fā)病與“三高”危險(xiǎn)因素的關(guān)系

李惠玲 鄧杏艷 曾謀 安娟 方曉濤 沈粵春 田作軍

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 1急診科，5心內(nèi)科，6神經(jīng)內(nèi)科（廣州 510120）；廣州醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)系22012級(jí)本科生，32013級(jí)本科生（廣州 510180）；4番禺區(qū)市橋街北片社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（廣州 511400）

腦梗死是由于多種病因引起腦動(dòng)脈狹窄或閉塞，導(dǎo)致腦組織缺血、壞死的疾病。它常分為前、后循環(huán)梗死兩大類，它們?cè)谂R床、治療及預(yù)后方面均有明顯不同［1-2］。臨床“三高”因素，即高血壓、高血脂、高血糖，是腦梗死的常見危險(xiǎn)因素，但其對(duì)前、后循環(huán)梗死發(fā)病的影響是否有差別，目前國(guó)內(nèi)外研究尚無定論［1-2］。因此，分析“三高”因素與前、后循環(huán)腦梗死臨床發(fā)病之間的關(guān)聯(lián)有重要的臨床意義。社區(qū)研究，因研究人群在生活環(huán)境、習(xí)慣、文化等方面有很大的可比性而有重要臨床價(jià)值。故本研究對(duì)廣州社區(qū)本地患者的前、后循環(huán)腦梗死與臨床“三高”因素之間的關(guān)系進(jìn)行專門探討，為社區(qū)前、后循環(huán)腦梗死患者的個(gè)體化治療及二級(jí)預(yù)防做出指導(dǎo)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象收集2014年1月至2016年1月在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院住院的來自廣州市越秀區(qū)、海珠區(qū)、荔灣區(qū)的本地患者，并經(jīng)頭顱磁共振彌散成像（diffusion weighted imaging，DWI）確診的新發(fā)腦梗死患者367例。其中，男207例，女160例；年齡36～95歲，平均（71.08±10.56）歲。有頸動(dòng)脈斑塊形成的284例。根據(jù)頸彩超及磁共振血管成像的結(jié)果，按急性卒中治療org10172試驗(yàn)（trialoforg10172 in acute stroke treatment，TOAST）分型［3］，其中存在顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄＞50%的大動(dòng)脈粥樣硬化性梗死共172例。關(guān)于大血管的概念，本研究中按Fisher提出的5段分段法將大腦中動(dòng)脈M2段、大腦前動(dòng)脈A2段和大腦后動(dòng)脈P2段上游的所有血管全歸為大血管。根據(jù)1998年世界衛(wèi)生組織修訂的標(biāo)準(zhǔn)，診斷為高血壓的266例。根據(jù)1997年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷為糖尿病的126例。根據(jù)2017中國(guó)成人血脂異常防治指南標(biāo)準(zhǔn)，總膽固醇（total cholesterol，TC）≥ 5.18 mmol/L的149例，甘油三酯（Triglyceride，TG）≥ 1.70 mmol/L的111例，高密度脂蛋白（high density lipoprotein，HDL）＜ 1.04 mmol/L的135例，低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）≥3.37 mmol/L的138例。懷疑為心源性栓塞的因例數(shù)太少（9例）而被排除在外。

1.2 研究方法

1.2.1 磁共振檢查美國(guó)GE公司Brivo1.5T磁共振掃描系統(tǒng)，頭頸一體化線圈。DWI檢查：采用單次激發(fā)平面回波序列，在上下、左右及前后方向上施加彌散敏感梯度場(chǎng)，激發(fā)次數(shù)=4，掃描時(shí)間68 s。橫斷位，從顱底到頭頂，掃描成像16層。DWI：TR 600 ms，TE 最小值，B=1 000，層厚 6 mm，間隔2 mm，矩陣128×128。血管成像檢查：行三維時(shí)間飛躍法檢查，定位線設(shè)在胼胝體前后膝部和壓部連線的基礎(chǔ)上。采用無間距、層厚1.4 mm、100層，矩陣336× 212，視野16 cm ×16 cm，TE 6.9 ms，TR 28 ms，采集時(shí)間 2 min 34 s，像素0.92 mm3，MIP進(jìn)行血管圖像重組。

1.2.2 頸動(dòng)脈彩超檢查運(yùn)用荷蘭PHILIPS iu 22彩超診斷儀，高頻探頭，中間頻率8 MHz?；颊咂脚P，專人操作。斑塊定義為：二維超聲測(cè)得局部?jī)?nèi)膜-中膜厚度值 ≥1.30 mm，或是周邊值的1.5倍。斑塊的積分參考文獻(xiàn)［4］報(bào)道的方法計(jì)算：不考慮各個(gè)斑塊長(zhǎng)度，將同側(cè)頸動(dòng)脈各個(gè)斑塊的最大厚度相加得到該側(cè)的斑塊積分，雙側(cè)之和的總積分，簡(jiǎn)稱斑塊積分。

1.2.3 血壓的測(cè)定取入院后前3 d早晨患者上臂收縮壓（systolic blood pressure，SBP）及舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）的平均值作為血壓的水平。

1.2.4 生化指標(biāo)的檢測(cè)夜間禁食12 h，次日早晨抽取空腹靜脈血，由美國(guó)Beckman2Coulter SYNCHRONLΧ20全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)TC、TG、HDL和LDL。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法根據(jù)頭顱DWI結(jié)果，先將資料分為前、后循環(huán)腦梗死2組，以單因素及多因素方法分析影響前、后循環(huán)腦梗死分布的因素；再將前循環(huán)梗死分為腔隙性和非腔隙性腦梗死2個(gè)亞組，并用相同方法分析影響2個(gè)亞型腦梗死發(fā)作的因素。數(shù)據(jù)正態(tài)以±s表示，用t檢驗(yàn)比較均大??；非正態(tài)以中位素（四分位間距）M（Qn）表示，用Mann-WhitneyU方法比較均數(shù)大?。宦实谋容^用χ2檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Spearman法分析。多因素分析為二項(xiàng)分類Logistic回歸。統(tǒng)計(jì)經(jīng)SPSS 11.5軟件處理，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響前、后循環(huán)腦梗死發(fā)病的單因素分析根據(jù)頭顱DWI上的梗死位置，將患者分為前、后循環(huán)腦梗死兩組，比較兩組間危險(xiǎn)因素的差異。結(jié)果：后循環(huán)腦梗死中高血壓的發(fā)生率（χ2=4.228，P=0.040）、大動(dòng)脈粥樣硬化性梗死的比率（χ2=6.282，P=0.012）及血清TG的水平（Z=-2.207，P=0.027）高于前循環(huán)，而HDL水平低于前循環(huán)（Z=-2.001，P=0.045）；余指標(biāo)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見表1。另外，前、后循環(huán)腦梗死的分布與TG呈正相關(guān)（r=0.115，P=0.027），與HDL呈負(fù)相關(guān)（r=-0.105，P=0.045）。

表1 影響前、后循環(huán)腦梗死發(fā)病的單因素分析Tab.1 Univariate analysis of the factors affecting the onset of cerebral infarction in anterior and posterior circulation M（Qn）

2.2 影響前、后循環(huán)腦梗死發(fā)病的多因素分析以前、后循環(huán)梗死為應(yīng)變量，以患者的性別、年齡、有無糖尿病、高血壓、頸動(dòng)脈斑塊形成，SBP、DBP及TC、TG、LDL和HDL為自變量，進(jìn)行二項(xiàng)分類Logistic回歸分析，篩選影響前、后循環(huán)腦梗死發(fā)病的因素。結(jié)果：后循環(huán)腦梗死發(fā)病與是否高血壓（OR=1.767，P=0.035）及血清中HDL水平降低更相關(guān)（OR=0.380，P=0.021）；其他因素未達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見表2。

表2 影響前、后循環(huán)腦梗死發(fā)病的多因素分析Tab.2 Multivariate analysis of the factors affecting the onset of cerebral infarction in anterior and posterior circulation

2.3 影響前循環(huán)腦梗死亞型的單因素分析根據(jù)頭顱DWI上腦梗死灶的位置、直徑及臨床與病灶相一致的局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征，將患者分為腔隙性和非腔隙性腦梗死兩個(gè)亞組。梗死灶直徑＜1.5 cm的為腔隙性腦梗死［5］，其他的為非腔隙性腦梗死。比較兩亞組間各參數(shù)的差異。結(jié)果：前循環(huán)腔隙性腦梗死患者的SBP（t=-2.570，P=0.011）、DBP（t=-3.595，P=0.000）水平及大動(dòng)脈粥樣硬化性梗死的比率（χ2=20.375，P=0.000）均低于非腔隙性腦梗死患者；余指標(biāo)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見表3。

2.4 影響前循環(huán)腦梗死亞型的多因素分析以前循環(huán)腦梗死的腔隙性和非腔隙性兩個(gè)亞型為應(yīng)變量，與其影響因素之間行二項(xiàng)分類Logistic回歸分析。結(jié)果顯示：前循環(huán)非腔隙腦梗死的臨床發(fā)作與SBP水平增高關(guān)系更密切（OR=1.045，P=0.001）。其他因素未達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3 討論

受顱內(nèi)血流分布的影響，大概有80%的梗死屬前循環(huán)，20%屬后循環(huán)。因解剖部位和腦組織功能的不同，后循環(huán)梗死的臨床表現(xiàn)及預(yù)后與前循環(huán)梗死有明顯不同。但兩種腦梗死的病因或危險(xiǎn)因素是否存在差別還需要深入研究。本研究對(duì)廣州社區(qū)本地急性腦梗死的臨床資料進(jìn)行分析，探索前、后循環(huán)腦梗死發(fā)病，及前循環(huán)腔隙性與非腔隙性腦梗死發(fā)病，與“三高”危險(xiǎn)因素的關(guān)系。為廣大社區(qū)居民對(duì)腦梗死的一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防作出指導(dǎo)。

本研究的單因素分析發(fā)現(xiàn)：與前循環(huán)相比，后循環(huán)腦梗死更多的屬于大動(dòng)脈粥樣硬化性梗死，這與顱內(nèi)外血管的解剖分布是相一致的。因?yàn)榕c前循環(huán)相比，后循環(huán)梗死可以有更多的上游大動(dòng)脈充當(dāng)責(zé)任血管?？梢砸鹎把h(huán)大動(dòng)脈粥樣硬化性梗死的上游大動(dòng)脈有：同側(cè)的頸內(nèi)動(dòng)脈及其末端延續(xù)的大腦中或大腦前動(dòng)脈；通常有兩條血管可以充當(dāng)責(zé)任血管；而能夠引起后循環(huán)大血管動(dòng)脈粥樣?；阅X梗死的上游大動(dòng)脈有：雙側(cè)椎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈的主干，以及它們的主要分支，單側(cè)或雙側(cè)的小腦后下、小腦前下、小腦上及大腦后動(dòng)脈主干；可以有多條血管充當(dāng)責(zé)任血管。所以后循環(huán)大動(dòng)脈粥樣硬化性梗死的比率多于前循環(huán)。而引起大血管動(dòng)脈粥樣?；阅X梗死的最主要病因就是高血壓和動(dòng)脈粥樣硬，所以本研究單因素及多因素分析均發(fā)現(xiàn)更多的后循環(huán)梗死患者患有高血壓；同時(shí)血清HDL水平也有下降。這與2013年“中國(guó)人顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化研究”的結(jié)論相一致［6］。但HDL對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化的確切保護(hù)機(jī)制目前尚未完全闡明，可能的作用機(jī)制如下：HDL有促進(jìn)胰島β細(xì)胞分泌胰島素［7］、減少氧化應(yīng)激［8］和血管炎癥［9］增加斑塊穩(wěn)定性［10］、改善內(nèi)皮細(xì)胞功能和促進(jìn)內(nèi)皮修復(fù)減少血栓形成等作用［9，11］。其中，比較肯定的是HDL可能通過促進(jìn)動(dòng)脈壁里巨噬細(xì)胞中膽固醇的外泄來防止動(dòng)脈粥樣硬化［6］。低水平HDL說明血管壁的抗氧化活性比較弱［12］。另外，研究發(fā)現(xiàn)后循環(huán)梗死與血清HDL呈負(fù)相關(guān)，但未發(fā)現(xiàn)與LDL水平相關(guān)。這還可能與臨床藥物干預(yù)有關(guān)。目前臨床上常用的他汀類降脂藥主要靶點(diǎn)就是LDL，但很少使用提升HDL的藥物干預(yù)；即血清LDL水平是藥物干預(yù)后的，而血清HDL基本上還處于未干預(yù)狀態(tài)，所以比較真實(shí)地反映了與顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化程度的負(fù)相關(guān)性。國(guó)內(nèi)亦有報(bào)道HDL是腦動(dòng)脈狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［13］?？梢?，血清HDL水平降低及患有高血壓這兩個(gè)危險(xiǎn)因素綜合在一起可能是后循環(huán)腦梗死發(fā)病的重要病因。在臨床上，對(duì)于社區(qū)中存在后循環(huán)腦梗死危險(xiǎn)因素的患者及高危人群，在日常生活中可以通過適當(dāng)增加運(yùn)動(dòng)量，改善飲食結(jié)構(gòu)和熱卡的攝入，減輕體質(zhì)指數(shù)；以及減少抽煙，增加不飽和脂肪酸和維生素C的攝入等方式來減少高血壓的發(fā)生和上調(diào)HDL的水平，從而積極改善后循環(huán)腦梗死的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防［14-15］。

表3 影響前循環(huán)腦梗死亞型發(fā)病的單因素分析Tab.3 Univariate analysis of the factors affecting the onset of cerebral infarction subgroups in anterior circulation M（Qn）

本研究還發(fā)現(xiàn)：前循環(huán)中，非腔隙性梗死的SBP及DBP水平均高于腔隙性梗死，且與SBP水平增高關(guān)系更密切。這是由于非腔隙性腦梗死中大血管動(dòng)脈粥樣?；阅X梗死的比率為90/174（51.7%），遠(yuǎn)高于腔隙性腦梗死中合并大血管病變的比率16/76（21.1%）。也正是因?yàn)榛颊叽嬖陲B內(nèi)外大血管狹窄，為了保證顱內(nèi)腦組織對(duì)血供的需求，所以引起機(jī)體代償性血壓增高。而且腦組織和心臟不一樣，心臟主要由冠狀動(dòng)脈在舒張期供血；而腦組織主要是在收縮期獲得供血，所以SBP增高得更明顯。有研究發(fā)現(xiàn)，以SBP增高為主的高血壓患者，其交感神經(jīng)的活性會(huì)增強(qiáng)，這會(huì)促進(jìn)其體內(nèi)升壓物質(zhì)的釋放，從而也可導(dǎo)致SBP的增高［16］，最終導(dǎo)致惡性循環(huán)。要控制這類患者的高血壓，對(duì)存在嚴(yán)重狹窄的頸動(dòng)脈采取內(nèi)膜剝離術(shù)，或?qū)︼B內(nèi)外存在重度狹窄的血管進(jìn)行支架植入解除血管狹窄［17-18］，可能是基本治療方法之一。其一，可以從源頭上解除因腦灌注不足而誘發(fā)的SBP升高的根本原因；其二，血管狹窄解除后，也可以放心的控制血壓，減少因血壓控制過低或變異性太大而誘發(fā)低灌注性或分水嶺腦梗死的發(fā)生。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)：對(duì)于廣州社區(qū)本地腦梗死患者的“三高”因素而言，后循環(huán)腦梗死的發(fā)病與患有高血壓及HDL水平降低關(guān)系更密切；前循環(huán)中，非腔隙性腦梗死發(fā)病與DBP、SBP，特別與SBP的水平升高更相關(guān)。這可能與后循環(huán)及前循環(huán)非腔隙性腦梗死中大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死的比率較高有關(guān)。但前循環(huán)非腔隙腦梗死患者的血清HDL水平的均值與中位數(shù)雖然均高于腔隙性腦梗死患者，但未達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這可能與研究的樣本量較小有關(guān)。另外本研究中未發(fā)現(xiàn)前、后循環(huán)腦梗死發(fā)病與糖尿病及高血脂相關(guān)，并不能說明它們沒有危險(xiǎn)性，只不過是在各亞組間的分布無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本研究資料來自廣州社區(qū)的本地患者，他們?cè)诰幼…h(huán)境、風(fēng)俗文化及生活習(xí)慣等方面均有很大可比性，故本研究的結(jié)果對(duì)于防治臨床腦血管疾病仍有積極的指導(dǎo)價(jià)值。

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