組建腦卒中中心對急性缺血性腦卒中患者診療指標(biāo)的影響

羅高權(quán) 曾凡杰 武肖娜 黎春鏞 姚惠東 李波 劉雁

廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院 1腦病醫(yī)療中心，2急診科，3信息科（廣州 510010）

急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）是由血栓或栓塞導(dǎo)致的顱內(nèi)動脈阻塞引起的疾?。?］，從而導(dǎo)致腦組織壞死和細(xì)胞死亡，產(chǎn)生局灶性的神經(jīng)功能缺損，是導(dǎo)致人們殘疾的主要原因，也是導(dǎo)致死亡的主要原因之一［2］。目前我國每年新增約150萬AIS患者［3］。缺血性腦卒中發(fā)生后腦組織損傷的程度與缺血時間高度相關(guān)，“時間就是大腦”是再灌注治療的核心理念，使AIS患者盡快進(jìn)行再灌注治療，縮短患者入院到溶栓的治療時間（door-to-needle，DTN）是疾病預(yù)后關(guān)鍵影響因素，也是AIS患者靜脈溶栓院內(nèi)流程的關(guān)鍵指標(biāo)［4］。

由于溶栓治療具有嚴(yán)格的時間窗，很多患者因延誤治療時間窗而錯失溶栓治療的機會直接影響患者的預(yù)后，因此，研究延誤治療的因素以及如何采取有效措施減少延誤一直是國內(nèi)外進(jìn)行AIS急救的重要改革方向。延誤治療包括院前延誤和院內(nèi)延誤，據(jù)報道［5］約有3/4的患者發(fā)生在院內(nèi)延誤。為優(yōu)化AIS患者院內(nèi)流程，結(jié)合物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，本院成立了腦卒中中心，組建了“腦卒中移動平臺系統(tǒng)”（mobile platform system for stroke，MPSS），旨在縮短院內(nèi)延誤時間，贏得AIS患者急救的黃金時間。我科對于到院時間在3.5 h內(nèi)的患者，開通從就診、檢查診斷和治療的綠色通道，抓住卒中診治“黃金一小時”，在提高溶栓率及溶栓效果等方面取得了一定成效。

1 資料與方法

1.1 一般資料入選標(biāo)準(zhǔn)：患者均為診斷AIS后我院住院患者，符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》中關(guān)于腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］，包括初次和復(fù)發(fā)性腦梗死患者；完善頭顱CT檢查；來院就診時發(fā)病時間＜3.5 h，年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心、腎、肺部疾病，有出血傾向患者及妊娠期、哺乳期婦女；就診后拒絕綠色通道診治的患者（如要求轉(zhuǎn)院等）。

患者按照腦卒中中心MPSS平臺成立時間前后分成兩組：既往對照組，選自2014年1月至2015年7月就診患者180例，其中男110例，女70例，平均年齡（65.58±10.53）歲。正式運行組，選自2015年8月至2017年3月就診患者245例，其中男142例，女103例，平均年齡（67.12±11.55）歲。兩組性別、年齡、發(fā)病至入門時間、病史等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 平臺運行前后患者一般資料對比Tab.1 Comparison of clinical data before and after operation of the platform 例（%）

1.2 治療方法入選患者根據(jù)病情、治療時間窗及知情同意等綜合因素給予相應(yīng)急診處理，其中對于符合靜脈溶栓適應(yīng)證［6］、排除禁忌證的患者首選靜脈溶栓治療，首選采用注射用阿替普酶（recombinant human tissue plasminogen activator for injection，rt-PA）0.9 mg/kg靜脈溶栓。對于部分大血管病變患者，如靜脈溶栓治療效果欠佳或者家屬不同意靜脈溶栓而強烈要求介入治療的患者，在符合血管內(nèi)介入治療適應(yīng)證并排除禁證［8］后采取機械取栓、碎栓治療。

對于不符合靜脈溶栓的患者（包括簽署知情同意書不同意靜脈溶栓、介入治療患者），采用：（1）抗血小板治療：給予拜阿司匹林或者氫氯吡格雷抗血小板藥物治療。（2）抗凝治療：對于房顫、缺血性卒中同側(cè)頸內(nèi)動脈嚴(yán)重狹窄者以及其他需要抗凝患者使用抗凝治療。（3）一般處理：所有患者根據(jù)病情給予相應(yīng)吸氧、甘露醇降顱壓、并發(fā)癥處理（抗感染、護(hù)胃、糾正電解質(zhì)紊亂等）、腦梗死基礎(chǔ)疾病監(jiān)控（血壓、血糖、血脂等）、早期康復(fù)等相關(guān)處理。

1.3 觀察指標(biāo)（1）兩組入組時一般資料分析和比較，包括年齡、性別、吸煙、發(fā)病至入門時間、病史、腦卒中TOAST分型。（2）兩組療效指標(biāo)分析和對比，包括靜脈溶栓例數(shù)、血管內(nèi)介入治療例數(shù)、DTN時間、死亡例數(shù)、入組時NIHSS評分，在排除診治過程中死亡例數(shù)后對4周后NIHSS評分、3個月后NIHSS評分、住院時間和住院費用進(jìn)行分析和對比。（3）兩組診治過程各環(huán)節(jié)時間點記錄和分析，包括急診醫(yī)生接診時間、卒中小組接診時間、頭顱CT開始時間、血液化驗報告時間、靜脈溶栓時間。

既往對照組患者資料來自于回顧性收集（包括電子病案系統(tǒng)、腦卒中急救病歷、化驗報告電子系統(tǒng)以及影像PACS系統(tǒng)等），正式運行后患者資料來自于MPSS數(shù)據(jù)庫、腦卒中急救病歷以及信息科病案系統(tǒng)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以頻率和百分率（%）表示，組間率的比較采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.01為差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 平臺運行前后兩組診治療效指標(biāo)對比見表2，兩組在入組時NIHSS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.446）；在單純靜脈溶栓例數(shù)、DTN＜60 min達(dá)標(biāo)率比較差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；在單純血管內(nèi)介入治療例數(shù)、DTN時間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；在靜脈溶栓橋接血管內(nèi)介入治療例數(shù)、死亡例數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.153，P=0.247）；在住院時間、住院費用比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.152，P=0.406）；在排除死亡病例后，4周后NIHSS評分、3個月后NIHSS評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。

表2 平臺運行前后兩組診治療效指標(biāo)對比Tab.2 Comparison of therapeutic efficacy index before and after operation of the platform ±s

表2 平臺運行前后兩組診治療效指標(biāo)對比Tab.2 Comparison of therapeutic efficacy index before and after operation of the platform ±s

注：*P＜0.05，**P＜0.01

2.2 診治過程各環(huán)節(jié)所耗時間持續(xù)改進(jìn)取自各時間段、各時間點計算各環(huán)節(jié)所耗時間見表3。平臺運行前2014年1-3月所耗平均時間至2017年1-3月變化為：急診醫(yī)生接診時間從8.95 min縮短至1.48 min，卒中小組接診時間從17.77 min減少至6.67 min，頭顱CT開始時間從58.13 min縮短至20.69 min，血液化驗報告時間從98.77 min減少至37.45 min，靜脈溶栓時間明顯縮短，從129.52 min減為48.70 min，結(jié)果顯示各環(huán)節(jié)所耗時間逐漸達(dá)到國家標(biāo)準(zhǔn)，持續(xù)改進(jìn)。國家標(biāo)準(zhǔn)參照國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2015〕189號文件“急性腦卒中患者醫(yī)療救治技術(shù)方案”中所要求各項技術(shù)指標(biāo)。

3 討論

我院腦血管科于2013年6月成立，對AIS患者積極進(jìn)行靜脈溶栓、血管內(nèi)介入等相關(guān)治療。為進(jìn)一步優(yōu)化院內(nèi)流程，我院于2015年8月成立了腦卒中中心，依托物聯(lián)網(wǎng)關(guān)鍵設(shè)備，聯(lián)合腦血管科、急診科、醫(yī)學(xué)影像科、檢驗科等多科室，開通卒中綠色通道，完善MPSS，實現(xiàn)平臺的移動化，涵蓋腦卒中患者從就診、運送、CT檢查、血液檢驗、急診動靜脈溶栓、血管內(nèi)治療等所有環(huán)節(jié)，實現(xiàn)及時監(jiān)測AIS患者診療過程以及各項監(jiān)測的一體化管理，有利于縮短診療時間，使AIS患者得以更加迅速救治。

我院為首批通過國家高級卒中中心的醫(yī)院之一，腦卒中相關(guān)云平臺在國內(nèi)尚屬首次成立。腦卒中平臺系統(tǒng)涵蓋手持移動終端、檢驗系統(tǒng)、影像系統(tǒng)、時間手環(huán)、電子病歷系統(tǒng)。通過手持移動終端以及3G/4G無線網(wǎng)絡(luò)，對于AIS患者即時向一線二線醫(yī)生預(yù)警，為做好搶救工作做準(zhǔn)備，可以實時查閱患者病歷資料、檢驗、影像等相關(guān)資料。在急診科、腦血管科、醫(yī)學(xué)影像科、檢驗科設(shè)置手環(huán)時間采集器，結(jié)合電子病歷系統(tǒng)，準(zhǔn)確記錄患者各環(huán)節(jié)時間。

為評估腦卒中中心以及平臺成立前后院內(nèi)流程改進(jìn)情況，筆者進(jìn)行了此次研究。因靜脈溶栓對于AIS患者時間顯得尤為緊迫，并且最能夠反映院內(nèi)流程改進(jìn)情況，結(jié)合阿替普酶靜脈溶栓的時間窗為4.5 h以及國家要求DTN時間為60 min，本研究選取了到院時間為發(fā)病在3.5 h以內(nèi)的AIS患者為研究對象，進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計和分析。另外，本研究對部分大血管病變?nèi)珈o脈溶栓治療效果欠佳或者家屬不同意靜脈溶栓而強烈要求介入治療的患者，在知情同意后進(jìn)行了機械取栓、碎栓治療。

表3 入院至靜脈溶栓各環(huán)節(jié)時間分析Tab.3 Analysis of the time interval of admission to intravenous thrombolysis ± s，min

表3 入院至靜脈溶栓各環(huán)節(jié)時間分析Tab.3 Analysis of the time interval of admission to intravenous thrombolysis ± s，min

從平臺運行前后患者性別、年齡、發(fā)病至入門時間、病史、腦梗死TOAST分型一般資料分析可以得知，患者就診時基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義。平臺運行后單純靜脈溶栓例數(shù)從22例增加到55例（P=0.007）、單純血管內(nèi)介入治療例數(shù)從5例上升到19例（P=0.028），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。另外4周后NIHSS評分（P=0.035）、3個月后NIHSS評分（P=0.027）較平臺運行前具有統(tǒng)計學(xué)意義或者顯著統(tǒng)計學(xué)意義。說明平臺運行前后通過完善綠色通道、優(yōu)化院內(nèi)流程，提高了溶栓率以及血管內(nèi)介入治療率，在促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)方面起了積極的作用。

在死亡例數(shù)、住院時間指標(biāo)方面，在平臺運行前后盡管差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但死亡率（平臺運行前為5.56%，平臺運行后為3.27%，P=0.247）、住院時間［平臺運行前（16.52±8.04）d，平臺運行后（11.92± 7.13）d，P=0.152］有減少的趨勢。住院費用在平臺運行前后差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.406），考慮可能與準(zhǔn)備溶栓前重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理、溶栓藥物、溶栓后復(fù)查頭顱CT、血液指標(biāo)等因素相關(guān)。

迄今為止，眾多的溶栓研究都支持靜脈溶栓是最重要的手段，院前以及院內(nèi)流程都以節(jié)省時間爭取靜脈溶栓為目標(biāo)。阿替普酶靜脈溶栓甚至在超過80歲以上的患者亦能獲益［9］。阿替普酶靜脈溶栓作為目前AIS患者救治的首選，那么對于符合溶栓指征的患者，每延誤10 min可以導(dǎo)致新增2 000萬個神經(jīng)元死亡［10］，溶栓效果很大程度上依賴于溶栓藥物的盡早使用，時間越短臨床改善越好［11］?！包S金一小時”這個概念指的就是DTN時間控制在1 h以內(nèi)。美國一項報道院內(nèi)延誤所致的DTN時間延長超過34 min以上［12］，另2017年文獻(xiàn)報道美國DTN時間中值為56 min［4］。我國醫(yī)院由于時間窗窄、牽涉部門多，DTN時間長達(dá)116 min，DNT＜60 min比例為7%［13］。DTN時間這個概念涵蓋了從患者入門至靜脈溶栓的整個診療過程，包括急診醫(yī)生接診時間、卒中小組接診時間、頭顱CT開始時間、血液化驗報告時間等。筆者比較了平臺運行前后DTN時間，DTN時間達(dá)標(biāo)率和最短DTN時間，結(jié)果令人振奮。DTN時間（均值）從116.19 min減少至56.73 min（P=0.026），DTN ＜60 min達(dá)標(biāo)率從13.64%上升至63.64%（P＜0.001）。從表3看到，自平臺成立以后溶栓流程的持續(xù)改進(jìn)，各環(huán)節(jié)時間的逐漸減少，各環(huán)節(jié)時間逐步達(dá)到國家標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)。平臺系統(tǒng)完整記錄患者診治的各個環(huán)節(jié)時間點，對于患者院內(nèi)延誤的分析，能夠使醫(yī)院改進(jìn)AIS患者溶栓流程，縮短DTN時間，同時加強患者診治流程中各環(huán)節(jié)工作人員責(zé)任心，對于延誤環(huán)節(jié)，能夠做到“責(zé)任到人”。

對于超時間窗［14］、覺醒后卒中、溶栓禁忌證等患者，通常被排除在溶栓治療之外。有報道指出不能靜脈溶栓及血管內(nèi)治療的患者約有95%～98.4%，“第一時間”仍很重要［15］，治療的“第一任務(wù)”仍然是開放血循環(huán)，改善缺血腦組織的灌注。治療的靶點有改善側(cè)支及微循環(huán)、抗血小板治療、他汀類藥物的使用、清除自由基等。腦卒中中心以及平臺的成立后，對于在3.5 h內(nèi)到院但是不能溶栓，以及其他3.5 h以后到院的沒有納入觀察的患者，亦有可能獲益。平臺成立后AIS患者獲益可能不僅僅來自于靜脈溶栓以及血管內(nèi)治療，還有可能來自于平臺的爭取“第一時間”的原生屬性。

綜上所述，相對其他疾病而言，治療AIS疾病具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的藥物相對較少，尤其是具有最關(guān)鍵治療步驟的溶栓環(huán)節(jié)，美國一項“GWTGS Program”研究［16］亦表明“管理出效應(yīng)”，通過不斷地優(yōu)化卒中診療流程，加強質(zhì)量控制，亦可以顯著地提升醫(yī)療機構(gòu)對于卒中的診療水平，改善患者預(yù)后，為AIS患者帶來更多的獲益。甚至在不遠(yuǎn)的將來，隨著醫(yī)療相關(guān)平臺的蓬勃發(fā)展，腦卒中平臺應(yīng)用所獲取的經(jīng)驗可以應(yīng)用于例如腦卒中、高血壓、糖尿病等慢性病的防治，患者的隨訪管理以及遠(yuǎn)程醫(yī)療。

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