急性心肌梗塞并Stanford B型主動(dòng)脈夾層1例

林麗雅　林婷婷

【摘 要】報(bào)道1例急性心肌梗塞合并Stanford B型主動(dòng)脈夾層患者的病例。對(duì)該患者的診斷治療的過程進(jìn)行描述，并做相應(yīng)的討論分析。

【關(guān)鍵詞】冠脈病變；Stanford B型主動(dòng)脈夾層；腔內(nèi)修復(fù)

Abstract Objective：Report of 1 cases of acute myocardial infarction with Stanford B were active when the sandwich.The process of the treatment of the patients judgment is described and the corresponding discussion and analysis are made.

Key words： Coronary；Stanford type B aortic dissection；Endovascular repair

【中圖分類號(hào)】R541 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1672-3783（2018）01-03--01

1 病例

患者，男，1948年生，2015年8月23日因突發(fā)胸痛90分鐘被陽江市人民醫(yī)院收入院。既往史：20年前有心肌梗死病史，未規(guī)律予冠心病二級(jí)預(yù)防處理；有高血壓病史2年，收縮壓最高達(dá)160mmHg，平素不規(guī)則控制血壓及用藥；有高血脂病史多年，具體數(shù)值不祥，平素不規(guī)則服用辛伐他丁控制血脂；吸煙史20余年，抽水煙，戒煙20年。查體：神清，BP120/85mmHg，HR75bpm。心肺未聞及異常，腹軟，無壓痛，腸鳴音正常。入院后行冠脈造影術(shù)，結(jié)果示：左主干及左前降支近中段彌漫性鈣化，左主干狹窄50%，左前降支近段狹窄60%，左前降支于發(fā)出第一大對(duì)角支后狹窄95%，左回旋支全程彌漫性狹窄70%-99%，右冠脈全程彌漫性狹窄60%-85%（圖1）。因病人家屬反對(duì)，暫不行PCI治療。入院后完善胸片檢查提示：左上縱隔影增寬。于8月28行主動(dòng)脈CTA檢查提示：1主動(dòng)脈弓步-降主動(dòng)脈-胸主動(dòng)脈-腹主動(dòng)脈管壁環(huán)形及新月體形增厚，內(nèi)壁局部見龕影，考慮壁內(nèi)血腫合并穿通性潰瘍。因病人病情復(fù)雜危重，于8月29日轉(zhuǎn)診到廣東省人民醫(yī)院就診，入院后完善各項(xiàng)檢查，給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)予控制血壓及心室率、低分子肝素抗凝治療，8月31日行上腹主動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈、下腹部主動(dòng)脈螺旋CT平掃+增強(qiáng)顯示主動(dòng)脈弓左鎖骨下動(dòng)脈起始部以遠(yuǎn)至腹主動(dòng)脈腹腔干水平管壁周圍見環(huán)形或新月體形增厚，其內(nèi)見廣泛血栓形成，局部見對(duì)比劑充盈并與主動(dòng)脈管腔相通，緊鄰左鎖骨下動(dòng)脈起始處主動(dòng)脈弓降部管腔局部呈瘤樣擴(kuò)張，管腔最大外徑約67mm，受累節(jié)段長約43mm，左鎖骨下動(dòng)脈、左頸總動(dòng)脈及頭臂干未見受累。9月9日冠脈造影示：左右冠脈起源未見明顯異常，LM狹窄40%，LAD中遠(yuǎn)段狹窄80%，LCX中段狹窄70-80%，RCA近中遠(yuǎn)段彌漫狹窄70-80%，于LAD及LCX病變處各植入一枚支架治療，繼續(xù)按冠心病二級(jí)預(yù)防，控制血壓及對(duì)癥治療?；颊逷CI后3個(gè)月再次入院，于2015年12月10日全麻下行右鎖骨下動(dòng)脈-左頸總動(dòng)脈-左鎖骨下動(dòng)脈旁路搭橋術(shù)，術(shù)中植入 D=6mm帶內(nèi)環(huán)人工血管，12月11日局部麻醉，行主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕+右側(cè)頭臂干動(dòng)脈支架術(shù)，術(shù)中先釋放2枚主動(dòng)脈帶膜支架，再釋放頭臂干支架，術(shù)程順利，術(shù)后康復(fù)出院。現(xiàn)患者術(shù)后2年，無胸痛、腹痛、心悸，無左上肢乏力、麻痹，無頭暈等不適癥狀。

2 討論

主動(dòng)脈夾層是指血液通過主動(dòng)脈內(nèi)膜裂口，進(jìn)入主動(dòng)脈壁，內(nèi)膜逐步剝離、擴(kuò)展、分離，在主動(dòng)脈內(nèi)形成真假2腔。正常的人體動(dòng)脈血管由三層結(jié)構(gòu)組成，內(nèi)膜、中膜和外膜，三層結(jié)構(gòu)緊密貼合，共同承載血流的通過。根據(jù)主動(dòng)脈夾層內(nèi)膜破裂口的位置和夾層累及的范圍，可將主動(dòng)脈夾層分為DeBakeyⅠ型、DeBakeyⅡ型、DeBakeyⅢ型共三種，DeBakeyⅠ型：主動(dòng)脈夾層累及范圍自升主動(dòng)脈到降主動(dòng)脈甚至到腹主動(dòng)脈。DeBakeyⅡ型：主動(dòng)脈夾層累及范圍僅限于升主動(dòng)脈。DeBakeyⅢ型：主動(dòng)脈夾層累及降主動(dòng)脈，如向下未累及腹主動(dòng)脈者為ⅢA型；向下累及腹主動(dòng)脈者為ⅢB型.其中DeBakeyⅠ型及DeBakeyⅡ型稱為Stanford A型，DeBakeyStanfordB型（圖2）。如下圖

主動(dòng)脈夾層是心血管疾病中最致命的重癥之一，夾層發(fā)生后，主動(dòng)脈外膜將單獨(dú)承受血液壓力，隨時(shí)會(huì)發(fā)生破裂，一旦破裂后果不堪設(shè)想，因此主動(dòng)脈夾層的死亡率非常高。急性A型主動(dòng)脈夾層病人一周內(nèi)死亡率高達(dá)70%-80%，Stanford B型患者死亡率較Stanford A型為低，但一月內(nèi)死亡率超過10%，高?；颊呖沙^70%[1]。

該患者為慢性主動(dòng)脈夾層、壁內(nèi)血腫、穿透性粥樣硬化性潰瘍，夾層管腔最大直徑達(dá)67mm，當(dāng)主動(dòng)脈最大直徑超過55mm時(shí)，不良事件（破裂，死亡）的風(fēng)險(xiǎn)超過擇期手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。但由于患者合并有復(fù)雜嚴(yán)重的冠脈病變（三支病變），經(jīng)由心外科、心內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診商議后，建議先處理冠脈病變，對(duì)病變LAD及LCM處各植入一枚支架治療，待3個(gè)月后心臟情況比較穩(wěn)定后再擇期行胸主動(dòng)脈夾層手術(shù)。冠脈行支架治療后，需要阿司匹林及氯吡格雷雙重抗血小板聚集治療，抗凝、抗血小板治療可能會(huì)增加主動(dòng)脈夾層惡化與破裂的風(fēng)險(xiǎn)，而主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)需要麻醉，冠脈病變患者存在麻醉高風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中可能發(fā)生嚴(yán)重的心臟缺血事件，權(quán)衡利弊，分清急緩后，首先解決最主要矛盾，先處理冠脈病變，先行冠脈PCI后，抗凝、降壓，減心率，密切觀察，不適隨診，選擇3個(gè)月后心臟情況比較穩(wěn)定時(shí)再進(jìn)行主動(dòng)脈夾層修復(fù)術(shù)?；颊咧鲃?dòng)脈夾層緊鄰左鎖骨下動(dòng)脈起始處發(fā)生，未累及左鎖骨下動(dòng)脈，屬于DeBakeyⅢ型，即StanfordB型，如果行傳統(tǒng)外科手術(shù)，即人工血管替換病變血管，手術(shù)創(chuàng)傷大、時(shí)間長，需要阻斷血流行體外循環(huán)，容易出現(xiàn)包括神經(jīng)、消化等系統(tǒng)并發(fā)癥，死亡率高，另患者67歲，年齡〉60歲為獨(dú)立危險(xiǎn)因素，外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很大[2]；如果采取內(nèi)科保守治療，控制血壓及心率，并不能封閉夾層破口，夾層還會(huì)繼續(xù)擴(kuò)大，患者夾層最大直徑已達(dá)67mm， 當(dāng)主動(dòng)脈最大直徑超過55到60mm時(shí)，不良事件（破裂，死亡）的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[2]，預(yù)后不佳；最佳選擇為胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（Thoracic Endovascular Aortic Repair，TEVAR）。

TEVAR是應(yīng)用覆膜支架植入封閉夾層破口，隔絕主動(dòng)脈血流進(jìn)入夾層假腔，防治夾層破裂，同時(shí)擴(kuò)張真腔，改善主動(dòng)脈遠(yuǎn)端臟器供血，在國內(nèi)經(jīng)過10多年發(fā)展，TEVAR已經(jīng)成為治療StanfordB型夾層安全有效的微創(chuàng)手術(shù)[3]。本例患者夾層始發(fā)于左鎖骨下動(dòng)脈以遠(yuǎn)，緊挨左鎖骨下動(dòng)脈，如果要植入覆膜支架，支架必須要有一定的錨定區(qū)，最少需要15-20mm正常的血管壁作為支撐[4]，使支架能穩(wěn)定地附著于主動(dòng)脈壁，因此本例患者行TEVAR術(shù)必將覆蓋左鎖骨下動(dòng)脈開口、左頸總動(dòng)脈開口及頭臂干動(dòng)脈開口，因此行TEVAR前必須想法保障弓上血管血供。本例患者采用右鎖骨下動(dòng)脈-左頸總動(dòng)脈-左鎖骨下動(dòng)脈旁路搭橋術(shù)，一段人工血管分別與右鎖骨下動(dòng)脈和左頸總動(dòng)脈端側(cè)吻合，另一段人工血管分別與左鎖骨下動(dòng)脈和左頸總動(dòng)脈端側(cè)吻合，為胸主動(dòng)脈的腔內(nèi)修復(fù)留置足夠的近端錨定區(qū)[5]。術(shù)后第二天局部麻醉，行胸主動(dòng)脈覆膜支架修復(fù)術(shù)及頭臂干煙囪支架血管保留術(shù)。術(shù)后造影，冠脈支架血流通暢，無明顯再狹窄，橋血管通暢，主動(dòng)脈支架成形良好，未見對(duì)比劑分流至支架腔外。術(shù)后患者門診長期隨診，院外服藥，隨訪至今，患者未曾出現(xiàn)心絞痛等心臟不良事件，無左上肢乏力、麻痹，無頭暈等不適癥狀。

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