股骨近端防旋髓內(nèi)釘固定治療股骨粗隆骨折的臨床觀察

張國東

股骨粗隆骨折是常見的髖部骨折之一。骨質(zhì)疏松和跌倒是股骨粗隆骨骨折的重要原因［1］。隨著全球老齡化快速發(fā)展，股骨粗隆骨發(fā)病率呈逐年增長的趨勢［2］。臨床上治療股骨粗隆骨折的手術(shù)方法很多，較為常用的包括股骨近端防旋髓內(nèi)釘、動(dòng)力髖螺釘治療（dynamic hip screw,DHS）、滑動(dòng)髖螺釘（sliding hip screw,SHS）等治療股骨粗隆骨折。目前,PFNA是臨床上應(yīng)用較廣的髓內(nèi)固定類型，它具有易于微創(chuàng)操作、固定牢固、術(shù)后瘢痕小等優(yōu)勢。但對(duì)于股骨粗隆骨折的患者來說，能否恢復(fù)較理想的髖關(guān)節(jié)功能及降低并發(fā)癥發(fā)生率的關(guān)鍵在于骨折初期的復(fù)位及有效固定［3］，以及術(shù)前和術(shù)后密切觀察和積極的護(hù)理，本研究總結(jié)了PFNA固定治療ITF的療效觀察和護(hù)理，旨在促進(jìn)患者康復(fù)，改善患者生活質(zhì)量，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2015年2月～2016年2月股骨粗隆骨折的患者60例。本組患者中，男36例，女24例；年齡44～75歲，平均年齡（70.44±2.01）歲；骨折分型按Evans進(jìn)行分類，其中Ⅰ型27例，Ⅱ型15例，Ⅲ型10例，Ⅳ型8例；合并糖尿病19例，高血壓45例，心臟病28例。本組患者生命體征均平穩(wěn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①本組患者經(jīng)CT掃描確診股骨粗隆骨折，且為單側(cè)股骨粗隆骨折的患者；②無血液系統(tǒng)疾病史的患者；③傷前無偏癱、能獨(dú)立行走的患者；④了解本研究目的后積極配合的患者；⑤美國麻醉師協(xié)會(huì)評(píng)分1～3分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有病理性骨折、既往股骨粗隆骨折史及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者；②伴有嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全的患者；③有精神疾病、認(rèn)知障礙的患者；④手術(shù)無法耐受者。

1.2 方法 術(shù)前準(zhǔn)備：入院后對(duì)患者進(jìn)行綜合評(píng)估和全面檢查，并對(duì)患側(cè)肢體皮膚進(jìn)行牽引。對(duì)合并內(nèi)科疾病的患者，術(shù)前進(jìn)行積極治療，使病情達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)。請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，做好圍手術(shù)期的準(zhǔn)備。若患者無手術(shù)禁忌，則在發(fā)病2～10 d內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。

手術(shù)方法：采用硬膜外麻醉或全麻，在C形臂X線機(jī)監(jiān)控下牽引復(fù)位，患者取仰臥位與骨科牽引床上。股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)向近端做縱型切口約5 cm，用手觸及大轉(zhuǎn)子，在股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)中央或向前外側(cè)插入導(dǎo)針，通過導(dǎo)針將PFNA主釘植入股骨髓腔，并調(diào)整其深度。連接瞄準(zhǔn)器并保持前傾角，經(jīng)套筒沿股骨頭頸植入頸部導(dǎo)針，經(jīng)套筒向股骨頭內(nèi)擊入螺旋刀片至理想位置。將插入器鎖定，擰上尾帽。沖洗后釘尾切口留置負(fù)壓引流，然后進(jìn)行切口逐層縫合。

1.3 觀察指標(biāo) 比較本組患者出院前和12個(gè)月后Har r is髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分［5］，評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)恢復(fù)優(yōu)良率：分?jǐn)?shù)：90分位優(yōu)秀；分?jǐn)?shù)：80～89分為良好；分?jǐn)?shù)：70～79分為尚可，分?jǐn)?shù)：70為差。觀察術(shù)后瘢痕長度及瘢痕有無增生情況以及并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)后瘢痕情況分析 本組患者術(shù)中男性平均瘢痕長度（7.62±0.59）cm,女性平均瘢痕長度（7.07±0.64）cm，總平均瘢痕長度為（7.25±0.51）cm，見表1。

表1 患者瘢痕長度

2.2 出院前和12個(gè)月后患者Har r is髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分 出院前患者Har ris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分優(yōu)良率為28%，出院后12個(gè)月優(yōu)良率為90%，兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。另外患者術(shù)無1例并發(fā)癥發(fā)生，且切口為Ⅰ期愈合，患者均治愈出院，見表2。

表2 出院前和12個(gè)月后患者Har ris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（n）

3 討論

股骨粗隆是由松質(zhì)骨組成，并且是股骨承受力最大的部位［6］。嚴(yán)重創(chuàng)傷、跌倒和骨質(zhì)疏松均可能導(dǎo)致ITF，其發(fā)生率占全身其他部位骨折的3%～4%，占髖部骨折的50%［7］。在應(yīng)用傳統(tǒng)治療ITF的過程中，患者需要長期臥床，不但恢復(fù)慢，而且極易出現(xiàn)壓瘡、關(guān)節(jié)攣縮、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。因此，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于ITF的患者，在無手術(shù)禁忌多情況下均提倡積極的手術(shù)治療。近幾年，閉合復(fù)位髓內(nèi)內(nèi)固定在治療股骨粗隆骨折上成為主要趨勢。但為使術(shù)后股骨粗隆骨折患者早日康復(fù)，避免并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)病情的有效觀察和護(hù)理也十分重要。

3.1 術(shù)前觀察和護(hù)理 本組患者這種大多數(shù)為老年人，且骨折多為意外而造成，入院后患者擔(dān)心病情是否能治愈以及預(yù)后情況，患者容易產(chǎn)生較重的心理負(fù)擔(dān)。護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者心理變化，根據(jù)不同的患者給予針對(duì)性的心理疏導(dǎo)，向患者介紹相關(guān)的手術(shù)過程及疾病相關(guān)知識(shí)。同時(shí)，做好家屬的工作，告知家屬多陪伴患者，并鼓勵(lì)患者建立康復(fù)信心，以緩解患者焦慮、恐懼的心理。使患者以良好的心態(tài)配合治療和護(hù)理工作［6］。

患者入院后給予脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，病嚴(yán)密觀察患者患肢的血液循環(huán)和活動(dòng)情況。根據(jù)病情選擇牽引重量，避免因隨意變動(dòng)而影響矯正畸形肢體以及骨折的復(fù)位［7-8］。避免牽引針眼污染，每天定時(shí)進(jìn)行消毒，預(yù)防感染的發(fā)生。在牽引期間，密切觀察患肢皮膚的顏色、溫度、彈性、肢端血運(yùn)情況以及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況等。指導(dǎo)并鼓勵(lì)患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)及趾關(guān)節(jié)功能鍛煉，避免發(fā)生關(guān)節(jié)變形、僵硬。

3.2 術(shù)后一般護(hù)理 術(shù)后給予抗炎治療和復(fù)查炎性指標(biāo)，保持切口敷料清潔、干燥，如有污染及時(shí)給予更換。注意觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，一般情況下術(shù)后第2天即可拔出引流管。術(shù)后一旦出現(xiàn)，引流液1 h超過50 ml或24 h超過300 ml，應(yīng)立即通知醫(yī)生給予處理。

3.3 術(shù)后疼痛護(hù)理 大部分患者會(huì)術(shù)后出現(xiàn)疼痛的癥狀。術(shù)后初期護(hù)理人員可給予冷敷，以緩解疼痛和腫脹。指導(dǎo)患者聽音樂、與家屬聊天等分散注意力的方式減輕疼痛。在治療和護(hù)理操作中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注意動(dòng)作輕柔，避免因操作給患者造成的疼痛。必要時(shí)，可按三階梯鎮(zhèn)痛療法給予患者使用止痛藥物。

3.4 術(shù)后患肢感覺及活動(dòng)的觀察 術(shù)后使患肢維持呈略外展放置，注意觀察患者肢體遠(yuǎn)端血運(yùn)、感覺、溫度和活動(dòng)情況。術(shù)后發(fā)生患肢劇烈疼痛、肢體遠(yuǎn)端皮膚發(fā)冷、足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失、顏色發(fā)紺或蒼白、感覺麻木，應(yīng)立即通知醫(yī)生，警惕發(fā)生了深靜脈血栓，給予積極的處理措施。

3.5 合并癥患者的觀察與護(hù)理 本組患者中合并糖尿病的患者19例，高血壓45例，心臟病28例。因此在治療期間，應(yīng)注意觀察患者的生命體征、意識(shí)等變化。對(duì)于高血壓患者，如果出現(xiàn)特殊病情變化，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并給予搶救措施。一些心理因素對(duì)心臟病患者有著很大的影響，因此要給予此類患者特殊的心理疏導(dǎo)，避免引起急性病變。對(duì)于糖尿病患者，要給予特殊的飲食指導(dǎo)，并告知健康規(guī)律飲食的重要性，并向患者講解控制血糖的有效措施，同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者血糖進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)測。

3.6 術(shù)后瘢痕及并發(fā)癥情況 本組患者術(shù)后瘢痕平均長度為（7.25±0.51）cm，充分體現(xiàn)了PFNA手術(shù)是一種微創(chuàng)操作，避免術(shù)后瘢痕較大而影響軀體外觀的美觀，特別對(duì)于女性患者來說，軀體瘢痕會(huì)給其帶來心里負(fù)擔(dān)。同時(shí)，圍手術(shù)期還應(yīng)積極預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，密切觀察患者有無下肢深靜脈血栓、深部血腫、切口感染等并發(fā)癥，并給予及時(shí)的判斷和處理措施。本組患者無1例發(fā)生并發(fā)癥，均治愈出院。

3.7 Har ris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分 出院前患者Har r is髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分［9］優(yōu)良率為28%，出院后12個(gè)月優(yōu)良率為90%，兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明通過PFNA手術(shù)，是提高末次隨訪患者行走能力的恢復(fù)和Har ris髖關(guān)節(jié)功能的優(yōu)良率的基礎(chǔ)，除此之外，還應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)行肢體功能訓(xùn)練，使其盡快康復(fù)。術(shù)后生命體征穩(wěn)定后，指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢肌肉收縮練習(xí)；術(shù)后第2天進(jìn)行患者關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練；術(shù)后第3天起，鼓勵(lì)患者進(jìn)行無負(fù)重行走；15天后，在輔助器械的協(xié)助下進(jìn)行部分負(fù)重行走,以保證患者不引起疼痛感為宜[10]。

3.8 PFNA手術(shù)注意事項(xiàng) 良好的閉合復(fù)位時(shí)手術(shù)成功的前提條件，盡量保證解剖復(fù)位，避免切開復(fù)位，本組患者均為閉合復(fù)位；手術(shù)過程注意避免擴(kuò)髓過度，以及因主釘插入困難而用力擊入造成骨折；對(duì)于極不穩(wěn)定的骨折，為避免打入螺旋刀片時(shí)引起的股骨頭旋轉(zhuǎn)，可使用瞄準(zhǔn)臂再打入導(dǎo)針；為避免發(fā)生術(shù)后螺旋刀片脫落、脫出等情況，螺旋刀片置入后即可鎖定；為防止增大切除股骨頭的情況發(fā)生，不要控制螺旋刀片劃動(dòng)，因?yàn)槁菪镀幕瑒?dòng)可促進(jìn)骨折愈合；通過在遠(yuǎn)端鎖釘控填入骨蠟的方法，可提高置入鎖釘?shù)臏?zhǔn)確率，減少手術(shù)時(shí)間和輻射劑量；術(shù)前積極對(duì)患者合并癥給予治療，使其身體機(jī)能達(dá)到平穩(wěn)狀態(tài)，以能耐受手術(shù)。

PFNA作為治療ITF的一種髓內(nèi)固定裝置，具有操作簡單、快捷，生物力學(xué)穩(wěn)定性良好，抗旋能力強(qiáng)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低、有利于患者康復(fù)的優(yōu)點(diǎn)。當(dāng)患者出現(xiàn)股骨粗隆骨折后，盡快給予手術(shù)治療［11］同時(shí)，還應(yīng)該認(rèn)真做好積極有效的護(hù)理，避免并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者康復(fù)。

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