新時(shí)期公立醫(yī)院改革發(fā)展問題的研究

趙維力

摘 要：公立醫(yī)院改革是我國醫(yī)療衛(wèi)生改革乃至社會經(jīng)濟(jì)改革的重要內(nèi)容，對于提高人民生活水平，保障國民身心健康具有十分重要的現(xiàn)實(shí)意義。新時(shí)期我國社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展面臨新的形勢，做好公立醫(yī)院改革是突破社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展瓶頸和改革醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的基本路徑。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院；改革發(fā)展；醫(yī)療衛(wèi)生

十九大報(bào)告中提出：“我國社會主要矛盾已經(jīng)轉(zhuǎn)化為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾?！边@一重要論斷對于公立醫(yī)院發(fā)展樹立了新的風(fēng)向標(biāo)，公立醫(yī)院作為保障國民身心健康的主要力量，要立足于增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員積極參與改革的內(nèi)生動力，改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)療服務(wù)水平，為人民美好生活愿望的實(shí)現(xiàn)鋪平道路。

1 當(dāng)前公立醫(yī)院改革發(fā)展中存在的主要問題

（一）運(yùn)行體制僵化

體制機(jī)制問題主要表現(xiàn)：一是財(cái)政差額撥款嚴(yán)重不足，倒逼“非營利性”公立醫(yī)院追求利益最大化。二是大量同質(zhì)化公立醫(yī)院的存在，既浪費(fèi)了資源，又造成政府管理效率低。三是公立醫(yī)院壟斷性地位，造成自身服務(wù)意識不高，阻礙了醫(yī)療水平的整體提高。我國雖然有政策支持民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展，但頂層設(shè)計(jì)定位不準(zhǔn)確，民營醫(yī)院質(zhì)量和競爭力方面沒有優(yōu)勢，與公立醫(yī)院難以形成良性競爭態(tài)勢。四是政府監(jiān)管不到位。藥品耗材招標(biāo)采購平臺利益鏈條、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保部門存在的灰色收入地帶、醫(yī)商勾結(jié)和“套取醫(yī)保經(jīng)費(fèi)”等非法利益輸送行為，錯綜復(fù)雜，防不勝防，監(jiān)管部門疲于奔命也不能解決根本問題，給公立醫(yī)院的健康發(fā)展和價(jià)值的有效發(fā)揮產(chǎn)生了來自內(nèi)部的極大阻礙。

（二）管理模式混亂

當(dāng)前公立醫(yī)院改革發(fā)展中存在著管辦分開模式不統(tǒng)一的現(xiàn)象，醫(yī)院管理體制改革試點(diǎn)的形式不一致，評價(jià)也不盡相同。一是緊密型和松散型醫(yī)院集團(tuán)并存，五花八門的醫(yī)聯(lián)體組合，代行經(jīng)營管理職能的同時(shí)部分還具有監(jiān)管職能。二是政府管理層面，既有依附于衛(wèi)生計(jì)生委的醫(yī)管局，也有與衛(wèi)生計(jì)生委平行的醫(yī)管局或者醫(yī)管中心，還有在衛(wèi)生計(jì)生委內(nèi)部設(shè)立的醫(yī)管處，不同管理部門之間職責(zé)不清、地位不明，易造成混亂，產(chǎn)生矛盾。三是醫(yī)療改革過程中，外行管理內(nèi)行問題突出。 四是一些公立醫(yī)院因國家政策支撐在本地區(qū)處于絕對壟斷優(yōu)勢地位，其醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德水平偏低，服務(wù)意識不足，老百姓不甚滿意。

（三）編制設(shè)計(jì)不合理，醫(yī)務(wù)人員水平和待遇有待提高

目前公立醫(yī)院改革發(fā)展中存在著的一個(gè)重要問題就是編制設(shè)計(jì)不合理和醫(yī)務(wù)人員水平低下。一是相應(yīng)區(qū)域內(nèi)公立醫(yī)院的數(shù)量在許多地區(qū)沒有達(dá)到與相應(yīng)人口數(shù)量相匹配的標(biāo)準(zhǔn)，這給醫(yī)院的服務(wù)職能的發(fā)揮造成了極大限制；二是政府對公立醫(yī)院定編不合理，同一公立醫(yī)院中工作人員分為事業(yè)編制、人事代理、合同制等多種身份，同工不同酬問題突出；三是醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平參差不齊，三級醫(yī)院人才相對充足，二級醫(yī)院人才薄弱，基層醫(yī)院人才匱乏。有的公立醫(yī)院由于當(dāng)?shù)厣鐣?jīng)濟(jì)發(fā)展水平較低，醫(yī)務(wù)人員待遇不高，造成急需人才的醫(yī)院難以吸引高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才，同時(shí)也難以留住現(xiàn)有技術(shù)骨干。四是一些公立醫(yī)院因國家政策支撐在本地區(qū)處于絕對壟斷優(yōu)勢地位，其醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德水平偏低，服務(wù)意識不足，老百姓不甚滿意。

2 新時(shí)期公立醫(yī)院改革發(fā)展的有效途徑

（一）深化體制改革

當(dāng)前公立醫(yī)院改革發(fā)展中，體制機(jī)制僵化制約醫(yī)院發(fā)展，從醫(yī)院改革發(fā)展的長遠(yuǎn)角度和筆者長期在公立醫(yī)院工作觀察視角來看，要對當(dāng)前公立醫(yī)院運(yùn)行體制進(jìn)行改革。一是改變單一的財(cái)政差額撥款模式，確保公立醫(yī)院足夠運(yùn)行經(jīng)費(fèi)。二是政府須加強(qiáng)對公立醫(yī)院的指導(dǎo)和管理，合理規(guī)劃，優(yōu)化組合。探索采取橫向優(yōu)化組合、縱向一體聯(lián)合、公私混合整合等不同的方式，讓公立醫(yī)院通過重新整合煥發(fā)生機(jī)。三是推行公立醫(yī)院和民營醫(yī)院深層次供給側(cè)改革。四是政府須加強(qiáng)對公立醫(yī)院的監(jiān)管。政府主管部門要從公立醫(yī)院改革發(fā)展的長遠(yuǎn)大局出發(fā)，加強(qiáng)對公立醫(yī)院各方面的監(jiān)督管理，為公立醫(yī)院按照公益性方向進(jìn)行改革和發(fā)展提供有力的管理支撐。五是改革公立醫(yī)院薪酬制度。根據(jù)不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)狀況，參照“中等收入國家”醫(yī)務(wù)人員待遇水平，以及我國醫(yī)務(wù)人員所處的知識層面、勞動強(qiáng)度、社會貢獻(xiàn)等因素來評估決定其勞動價(jià)值，制定與之相適應(yīng)的薪酬制度，從而保證正常待遇，杜絕灰色收入；減少“黑心”醫(yī)生，根除逐利行為。解除醫(yī)務(wù)人員后顧之憂，以最大的熱情開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

（二）理順管理模式

我國各地經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展不平衡，對公立醫(yī)院的監(jiān)督管理方面也出現(xiàn)諸多差異。其中一個(gè)重要的問題就是醫(yī)院管辦不分，管理模式混亂。因此，要進(jìn)一步理順管理模式。一是根據(jù)社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r的具體差異，在之前試點(diǎn)的基礎(chǔ)上進(jìn)行總結(jié)分析后，努力探索出一條符合我國國情的公立醫(yī)院管辦分開管理模式。實(shí)行全國一式、或者一省一式的管辦分開管理模式并全面推開。二是組建政府、醫(yī)院方面、以及醫(yī)院職工等參加的醫(yī)院管理委員會、醫(yī)院監(jiān)督委員會、院務(wù)監(jiān)督委員會等，對公立醫(yī)院實(shí)行有效管理。三是改革探索公立醫(yī)院管理手段。真正落實(shí)政府辦醫(yī)院、出經(jīng)費(fèi)、管經(jīng)費(fèi)，防止公立醫(yī)院盲目擴(kuò)大規(guī)模、重復(fù)投資，注重提質(zhì)；實(shí)現(xiàn)由醫(yī)院工作人員管理醫(yī)院、治療病人、減少成本，還公立醫(yī)院“公益”和“非營利”性質(zhì)；致力減輕醫(yī)務(wù)人員負(fù)擔(dān)和壓力，將之從大量與醫(yī)療無關(guān)的事務(wù)中解放出來，提高工作效率，還醫(yī)務(wù)人員“治病救人”、“優(yōu)質(zhì)服務(wù)”的本來面目。四是政府對公立醫(yī)院與非營利性質(zhì)的民營醫(yī)院推行同等政策。鼓勵低端民營醫(yī)院作為“?；踞t(yī)療”的補(bǔ)充，引導(dǎo)中端民營醫(yī)院走特質(zhì)化和特色化發(fā)展道路；支持高端民營醫(yī)院打造“頂級豪華”醫(yī)院，服務(wù)于非醫(yī)保高收入群體健康產(chǎn)業(yè)。逐步化解大型公立醫(yī)院的壟斷地位，改變大型公立醫(yī)院患者人滿為患的現(xiàn)狀，促進(jìn)其醫(yī)務(wù)人員提高職業(yè)道德水平，提高主動服務(wù)意識。

（三）合力規(guī)劃公立醫(yī)院布局，提高醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)

一是合理布局公立醫(yī)院。我國公立醫(yī)院通常根據(jù)不同地區(qū)的人口數(shù)量進(jìn)行布局，由于受不同地區(qū)社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的影響，目前布局不盡合理，一些城市三級醫(yī)院比二級醫(yī)院多，呈倒梯型結(jié)構(gòu)非常不合理。因此，在公立醫(yī)院改革發(fā)展過程中，須有針對性地對公立醫(yī)院的規(guī)劃布局進(jìn)行調(diào)整，合理規(guī)劃設(shè)置相應(yīng)水平和數(shù)量的公立醫(yī)院。二是合理定編崗位。對公立醫(yī)院按實(shí)際需要確定編制，實(shí)行同工同酬。三是留住基層公立醫(yī)院人才。針對基層公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員水平低下、人才不愿意去的問題，首先，在政策上須確保基層醫(yī)務(wù)人員良好的待遇，促使人才合理流動；其次，安排上級醫(yī)院高級技術(shù)職稱人員定期到基層醫(yī)院派駐坐診，實(shí)現(xiàn)資源共享；最后，加強(qiáng)對基層醫(yī)務(wù)人員的在職培訓(xùn)教育，切實(shí)提高公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員水平。

3 結(jié)束語

十九大提出“實(shí)施健康中國戰(zhàn)略”，倡導(dǎo)“健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度；堅(jiān)持中西醫(yī)并重，傳承發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)；支持社會辦醫(yī)，發(fā)展健康產(chǎn)業(yè)?！睘楣⑨t(yī)院改革發(fā)展指明了大方向，公立醫(yī)院的改革終極目標(biāo)在于為廣大國民提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，助推人民美好生活愿望的實(shí)現(xiàn)。因此，針對目前公立醫(yī)院發(fā)展中存在的諸多問題，從醫(yī)院長遠(yuǎn)健康發(fā)展的角度出發(fā)，著眼于提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的目標(biāo)，對醫(yī)院管理體制、國家法律法規(guī)、以及醫(yī)務(wù)人員水平等方面進(jìn)行有意識的改進(jìn)，是做好公立醫(yī)院改革發(fā)展，促進(jìn)其醫(yī)療服務(wù)水平提升的有效途徑。

參考文獻(xiàn)

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