乳腺癌改良根治術后皮下積液產生的高危因素及預防措施

郝凱峰

目前在基層醫(yī)院，70%～80%乳腺癌患者依舊采用乳腺癌改良根治術[1]。皮下積液是本手術術后常見的并發(fā)癥，發(fā)生率國外報道在10%～60%之間[2]，目前臨床上尚無確切的防治方法。為此，我科分析近年來行乳腺癌改良根治術患者的臨床資料，整理報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析自2012年7月至2015年11月之間我科行乳腺癌改良根治術395例，均為女性，其中傳統(tǒng)手術組237例，改進手術組158例。傳統(tǒng)手術組患者年齡28～71歲，中位年齡56歲；腋窩淋巴結陽性174例；合并糖尿病41例；體重指數(shù)19～31，中位23；新輔助化療36例。改進手術組患者年齡31～72歲，中位年齡58歲；腋窩淋巴結陽性112例；合并糖尿病28例；體重指數(shù)21～32，中位24；新輔助化療26例。2組在上述一般資料的比較中無差異(P>0.05)，具有可比性。排除標準：術后傷口大量出血者；術后傷口感染者；重要臟器功能不全者。

1.2 方法

1.2.1 手術方案 所有患者均由同一術者完成，按規(guī)范行乳腺癌改良根治術，但2組在對腋窩淋巴管及皮瓣的處理上有所不同。根據(jù)腫瘤在乳腺的位置行橫行或縱行切口，切緣距離腫瘤邊緣≥3 cm；用手術刀或者電刀在皮下真皮層與乳腺淺筋膜之間游離皮瓣，皮瓣下要留有薄層脂肪組織；切除乳腺腺體、胸大肌筋膜直到腋窩。傳統(tǒng)手術組：常規(guī)清掃腋窩Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組淋巴結，切斷并結扎腋血管較大的分支，對腋窩淋巴管不予結扎等處理；胸骨旁及腋窩各放置1根引流管后關閉傷口。改進手術組：腋窩淋巴結清掃時，血管鉗鈍性分離，逐步游離出各組淋巴結對應的淋巴管，對淋巴管采用逐鉗鉗夾后切斷結扎的方法，防止淋巴漏出現(xiàn)，特別是在對外側組、中央組、尖組淋巴結的清掃中；縫合切口前，用7號絲線將皮瓣與胸壁縫合固定，縫合點間距3～4 cm，繞手術創(chuàng)面縫合一周，其中以腋窩及肋骨上方固定為重要；注意2根引流管放置不能過于靠近創(chuàng)面的邊緣，引流管的長度不能過短，保證引流通暢，防治術后出現(xiàn)包裹性積液。2組術畢均用紗布塊覆蓋皮瓣表面后以胸帶或者彈力繃帶加壓包扎。引流管接-80 kPa負壓引流瓶[3]，注意保持引流管通暢。術后引流管24 h引出液體≤20 ml時拔除引流管。拔除引流管后，腋下手術區(qū)域或同時合并胸壁手術區(qū)域皮膚出現(xiàn)局部隆起，觸診有波動感即為有皮下積液。

1.2.2 觀察指標 傳統(tǒng)手術組中，根據(jù)患者年齡、腋窩淋巴結狀態(tài)、是否合并糖尿病、體重指數(shù)、是否術前化療、切口類型、真皮下層組織厚度、是否電刀分離皮瓣、是否彈力繃帶加壓包扎、是否使用生物膠等不同臨床因素進一步分組，統(tǒng)計不同情況下積液發(fā)生率。統(tǒng)計對比傳統(tǒng)手術組與改進手術組患者術后的引流液總量、引流時間、皮下積液發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 2組引流量及積液發(fā)生率的比較

改進手術組的引流量、引流時間、皮下積液發(fā)生率均明顯小于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)(表1)。

2.2 皮下積液高危因素分析

通過對傳統(tǒng)手術組資料分析發(fā)現(xiàn)，皮下積液的發(fā)生與淋巴結是否轉移、體重指數(shù)、是否合并糖尿病有關系，統(tǒng)計學有明顯差異(P<0.05)；與年齡、是否術前化療、切口類型、真皮下層組織厚度、是否電刀分離皮瓣、是否彈力繃帶加壓包扎、是否應用生物膠無明顯關系(P>0.05)(表2)。

表1 2組引流量、引流天數(shù)、積液率的對比

表2 傳統(tǒng)手術下乳腺癌臨床因素與皮下積液發(fā)生的關系(例，%)

2.3 2組中具有高危因素患者術后積液發(fā)生率的比較

改進手術組中具有高危因素的患者的積液發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)手術組(P<0.01)(表3)。

表3 2組中具有高危因素患者術后積液率的對比/%

3 討論

乳腺癌改良根治術后，皮瓣與胸壁之間未完全愈合，留有腔隙并積蓄液體稱為術后皮下積液，其發(fā)生率較高，雖然無嚴重的后果，但積液長久存在，會增加患者的痛苦，影響術后進一步治療。對于積液產生的原因及高危因素，Watt-Boolsen[4]和Tadych等[5]通過分析積液中的成分后認為術后早期引流液體主要因為創(chuàng)面的炎性滲出，而術后后期(1周后)主要為淋巴液滲漏所致；Zielinski[6]和王明元等[7]指出以下臨床原因可能為術后皮下積液的高危因素：年齡、腋窩淋巴結狀態(tài)、是否合并糖尿病、體重指數(shù)、是否術前化療、切口類型、真皮下層組織厚度、是否電刀分離、是否彈力繃帶加壓包扎、是否使用生物膠等。結合以上研究，分析我們的資料如下。

在對傳統(tǒng)手術組的研究分析中發(fā)現(xiàn)，臨床因素中只有術前腋窩淋巴結陽性、體重指數(shù)≥25、合并糖尿病為術后皮下積液的高危因素。腋窩淋巴結陽性患者對比腋窩淋巴結陰性患者，皮下積液率分別為48.85%與22.22%,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，與Stancxyk等[8]研究一致，支持淋巴漏在皮下積液中的作用。體重指數(shù)≥25的患者相較體重指數(shù)<25的患者，皮下積液率分別為53.85%與35.85%，差異明顯(P<0.01)，與楊裕志等[9]的研究一致，考慮肥胖患者的創(chuàng)面更大，滲出及脂肪液化的可能增加。在鄭威[10]、邊彩萍等[11]的研究中認為合并糖尿病的患者，因為血液循環(huán)不良、血管功能差、皮瓣與胸壁之間愈合緩慢等因素，相對于無糖尿病的患者積液率更高；我們的資料中患者是否合并糖尿病的皮下積液率分別為56.10%與38.78%，差異明顯(P<0.01)，與上述研究一致。后兩種因素更加支持創(chuàng)面滲出在積液形成中的作用。而術后積液的發(fā)生率與年齡、是否術前化療、切口類型、真皮下層組織厚度、是否應用電刀分離、是否彈力繃帶加壓包扎、是否使用生物膠等臨床因素無明顯相關性(P>0.05)，與李孟天等[12-16]的研究不一致，而且與其報道的積液率(20%左右)相差較大，可能與手術技術不同有關。但根據(jù)我們的數(shù)據(jù)，提示我們在手術時，只要規(guī)范、熟練的操作，無需為了防治皮下發(fā)生積液而過度關注上述問題：如摒棄電刀的使用而增加出血的風險；皮瓣分離過薄而增加皮瓣壞死的風險；術后在常規(guī)加壓包扎的基礎上進一步彈力繃帶加壓包扎，導致患者呼吸困難，增加患者痛苦等。

在鄭向欣等[17-19]的研究中指出封閉皮瓣與胸壁之間的死腔，防止皮瓣移動，加快皮瓣與胸壁的粘連，減少創(chuàng)面滲出，可以減少積液；同時在田權威[20]、王茂盛[21]等的研究中，發(fā)現(xiàn)清掃腋窩淋巴結同時結扎對應的淋巴管，防止淋巴漏，能使積液率進一步降低到2%。據(jù)此，同時根據(jù)以上皮下積液形成原因及高危因素分析，我們將2種方法同時應用于術中。在2組對比研究中，亦發(fā)現(xiàn)改進手術組較傳統(tǒng)手術組明顯降低了積液風險，分別為8.86%和41.77%，差異顯著(P<0.01)，證實了上述方法在防止皮下積液中的確切效果。同時亦證實淋巴管漏和術后皮瓣移動造成的創(chuàng)面滲出增多在皮下積液形成中的重要作用，并且術中應用生物膠及術后進一步彈力繃帶加壓包扎增加壓力的方法不能有效地預防淋巴漏及皮瓣移動。進一步分析發(fā)現(xiàn)，對于存在高危因素的患者，改進手術組較傳統(tǒng)手術組的皮下積液發(fā)生率亦明顯下降：腋窩淋巴結陽性者分別為8.03%和48.85%；BMI≥25者分別為11.32%和53.85%；合并糖尿病者分別為10.71%和56.10%，差異均明顯(P<0.01)；改進手術方法后，積液率接近于無高危因素的患者，提示在具有高危因素患者中應用上述改進的方法更有意義。

綜上所述，改進手術方法可以大幅度降低術后皮下積液的發(fā)生率，在臨床上具有一定的實用性，對于具有高危因素的患者，效果更為明顯。

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